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摘要：目的 ： 探讨经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压症上消化道出血的临床价值。方法 对14例肝硬化门静脉高压症上消化道出血的患者行TIPS术，术前Child-Pugh评分：A级2例，B级9例，C级3例，术后对临床疗效、并发症、肝肾功能、血氨等随访观察3个月。结果 14例手术中13例手术成功并有效止血，门静脉压力明显下降。术后肝功能各项指标有一定程度升高，血氨有所升高，但肝性脑病的发生率为23.1%，术后3个月未发生再出血，1例因肝功能衰竭死亡。结论 TIPS术治疗门静脉高压症上消化道出血，疗效确切，操作性高，是一种安全有效的治疗方法。
关键词：上消化道出血;经颈静脉肝内门体静脉分流术;肝硬化门脉高压症;肝性脑病
上消化道出血是肝硬化门静脉高压患者致死的最主要原因，目前经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）已成为缺乏外科手术指征且内科治疗不能控制的门静脉高压症上消化道出血患者重要、甚至唯一的治疗选择。[1]本研究对14例行TIPS治疗肝硬化上消化道出血患者进行术后随访分析，并探讨其临床价值。
1.材料和方法
1.1临床资料
收集我科自2012年12月至2014年3月收治的肝硬化门静脉高压所致上消化道出血，行TIPS术治疗的患者14例，其中，男10例，女4例，平均年龄为46-72岁，平均54.4岁。术前均通过胃镜检查明确诊断为食管胃底静脉曲张，14例患者均为乙肝后肝硬化，5例呈行脾切除术，3例呈行经皮穿刺门静脉胃冠状静脉栓塞术断流。11例有腹水，4例为轻度，7例为中-重度。术前Child-Pugh评分：A级2例，B级9例，C级3例。所有患者均为经内科常规治疗或内镜治疗出血未得到有效控制者，均采取择期手术，其中6例术中同时行胃冠状静脉栓塞术断流。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
Siemens Angiostar plus DSA机（SIEMENS公司），主要介入器材为COOK RTPS100穿刺套件，Bard Fluneney Plus镍钛合金覆膜支架。患者仰卧于DSA机床上，常规消毒铺巾后，局麻下穿刺右侧颈内静脉，并通过导丝将RTPS100穿刺套件送至肝静脉，结合肝静脉造影图像及术前增强CT情况，选择合适角度、深度及穿刺方向，经肝组织穿刺门静脉（成功13例，其中左支为9例，右支4例），穿刺成功后引入交换导丝并交换5F猪尾巴导管至门静脉主干造影并测定门静脉压力，交换球囊扩张分流道（分流道直径8mm），送入支架释放系统，准确定位后释放支架，支架释放完毕后交换入猪尾巴导管再次造影观察分流道状况并测压，如支架扩张不满意可行后扩，同时根据造影观察胃冠状静脉情况，有6例同时行胃冠状静脉栓塞术断流。术后12小时卧床，监测生命体征，并常规抗凝3天，保肝、制酸，预防肝性脑病治疗。
1.2.2 观察指标
术前常规行肝、肾功能检查，术后3d、1周、1月、3月复查肝肾功能，包括血氨情况;术后1周、1月、3月行彩超检查，观察支架通畅情况，采用复诊方式进行随访。
1.3 统计学分析
实验数据均采用均数±标准差（
±S）表示，采用SPSS 15.0统计软件对收集各数据进行统计学分析，统计方法采用配对设计t检验，检验水平为α=0.05。
2.结果
2.1 临床疗效：14例患者行TIPS术有13例成功，手术成功率92.9%，失败1例系肝癌术后患者，左肝切除后，肝脏形态变异导致肝脏发生扭转导致手术失败。13例成功病例分流道建立后造影证实分流道通畅，术前平均门静脉压力为39.4±4.2cm H2O，术后平均门静脉压力23.6±4.2cm H2O，分流道建立前后门静脉压力相比存在显著性差异（t=20.247，P<0.01）。术后患者临床症状、体征均有明显改善，出血得到有效控制，13例患者术后均得到成功止血。术后1个月内未出现腹腔积血、心脏填塞、胆汁瘘等并发症，术后1周，患者腹水有所消退，患者腹胀症状减轻，食欲好转。
2.2 手术前后肝、肾功能及血氨的变化：TIPS术后由于肝脏血流灌注的减少，可加重肝功能损伤，术后3d、1周患者肝功能各项指标（T-BIL、ALT、AST）均有不同程度升高，血氨也有不同程度升高，其中以术前Child-Pugh评分C级患者升高明显。至1月后开始出现下降趋势，至3个月接近术前水平。
2.3 并发症及转归
术后再出血：术后随访3个月，13例手术成功患者均未发生再出血，术后再出血率0%;术后分流道狭窄：至3个月随访，3例患者出现轻度狭窄，因狭窄程度较轻未予处理，狭窄发生率为 23.1%;肝性脑病：13例患者出现肝性脑病患者3例，發生时间为术后1周-1个月，肝性脑病发生率为23.1%，其中恶性肝性脑病患者1例，肝性脑病发生者与术前Child-Pugh评分相关，A级：0%（0/2例），B级：11.1%（1/9例），C级：66.7%（2/3例），术后一月1例术前Child-Pugh评分C级患者因并发肝功能衰竭死亡。
3.讨论
对于反复急性消化道出血的患者而言，保守治疗常面临着两难境地：当出血控制后，为纠正贫血和低血压而进行输血或升压治疗随时可能导致患者再次出血;但如果贫血、低血压状态不改善，患者一般状况将持续恶化，本以脆弱的肝功能将雪上加霜，生存质量无法保证。因此，TIPS术对于此类患者能显著改善预后，提高生活质量。TIPS术通过在肝实质内建立门静脉与肝静脉间的分流通道，能显著降低门静脉压力，从而有效控制门静脉高压症上消化道出血。近年来多项多中心临床研究表明，即使在存在肝静脉栓塞、肝恶性肿瘤等手术相对禁忌症的情况下，发生致命性上消化道出血时，TIPS术仍优于外科手术，目前已成为门静脉高压症上消化道出血的二级预防和难治性腹水治疗的推荐措施[2]。有学者提出讲TIPS作为治疗门静脉高压症上消化道出血的一线治疗措施[3]。 肝内门静脉穿刺是TIPS术能否成功的关键步骤，亦是会否发生如心脏填塞、腹腔内出血、胆囊胆管损伤等TIPS术严重并发症的关键环节。术者需有丰富的穿刺治疗经验，同时需术前详细分析增强CT，观察肝静脉与门静脉的相对位置及血流状况。本组14例患者均于术前行增强CT扫描，并通过PACS系统的重建模式分析肝静脉与门静脉的相对位置关系及血流状况，为制定手术方案提供重要参考依据。但穿刺过程中仍遇到如肝静脉开口狭窄、迂曲，肝硬化严重导致肝脏形态变异导致肝脏发生扭转，影响穿刺的情况，有时需使穿刺套件成型，即使如此，仍有一例患者手术失败。
肝脏门静脉右支分流为TIPS术经典的穿刺路径，穿刺难度亦相对较低，但门脉右支承担肝脏75%-80%的血流供应，分流后一方面因肝脏营养供应减少导致肝功能的损伤，另一方面大量未经肝脏解毒的血液直接回流入体循环，导致肝性脑病的发病率升高，严重影响远期疗效。近年来大量动物实验表明，门静脉左支分流对肝脏的损害较小，分流道狭窄和肝性脑病的发生率也明显下降[4]。本组资料中可以观察到左支分流患者术后肝功能恢复较快。
肝性脑病的发生机制，一般认为是TIPS分流后来源于肠道的毒性代谢产物未经肝脏解毒和清除，直接进入体循环所致。文献报道其发生率为16%-55%。分流途径、分流道大小及术前Child-Pugh分级与术后肝性脑病的发生密切相关。近年来学者通过实验和临床研究提倡使用8mm支架以避免分流道过大，随访止血率、分流道再狭窄率与10mm支架相当而肝性脑病、肝功能损伤的发生率明显下降[5]。本组病例采用8mm支架，随访肝性脑病发生率23.1%，Child-Pugh分级评分较高者发生率明显升高。
关于TIPS的分流道再狭窄问题，是TIPS术开展以来始终困扰的问题，影响其中远期疗效。分流道狭窄的原因比较复杂，文献报道术后半年-1年狭窄率可达20%-70%[6]。目前认为损伤后修复、支架生物相容性、分流道血流效应和胆汁外漏诱发内膜增生等多种因素共同作用的结果。Viatorr和Fluency等设计的新型覆膜支架可使分流道血流与肝组织隔离，阻止胆汁向分流道漏出或肝组织分流道内过度生长，其1年初次通畅率可达80%-100%[7]。本研究采用Fluency覆膜支架，术后近期随访无严重狭窄者，目前缺乏远期随访资料。
4.结论
TIPS术治疗门静脉高压症上消化道出血，疗效确切，操作性高，是一种安全有效的治疗方法。但本研究主要针对门脉高压上消化道出血的患者，对于顽固性腹水、肝肾综合征等适应证的扩展仍有一定空间，同时针对不同肝功能状况患者，适当缩小分流道直径是否有利于患者远期生活质量的提高值得进一步探讨。
参考文献：
[1]徐克，滕皋軍. Alrams介入放射学[M].北京，人民卫生出版社;2010：512-523.
[2]原姗姗，韩国宏，樊代明.TIPS治疗门静脉高压并发症预后评价的现状.[J].介入放射学杂志，2011;（20）：245-248.
[3]Rossle M，Grandt D：Early transjugular portosytemic shunt in patient with cirrhosis and variceal bleeding.[J].Hepatology，2010;（52）：1847-1849.
[4]毕光荣，张勇，陈旭昇. 经颈静脉肝内门体分流术结合胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压上消化道出血的临床疗效.[J].介入放射学杂志，2013;22（3）：239-243.
[5]Gaba RC，Khiatani VL，Knuttinen MG，et al：Comprehensive review of TIPS technical complication and how to avoid them.[J].Am J Roentgenol，2011;196：675-685.
[6]胥莹，李迎春，郭涛等。肝硬化TIPS患者术后再出血分析.[J].胃肠病学杂志，2011，16：551-553.
[7]唐承薇，李肖。肝硬化门静脉高压治疗策略.[J].中国实用内科杂志，2011;31：79-80.
作者简介：郑磊（1978-），男，江苏省泰兴市人，硕士，主治医师，主要从事介入治疗。单位：江苏省泰兴市人民医院介入科，225400
关键词：上消化道出血;经颈静脉肝内门体静脉分流术;肝硬化门脉高压症;肝性脑病
上消化道出血是肝硬化门静脉高压患者致死的最主要原因，目前经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）已成为缺乏外科手术指征且内科治疗不能控制的门静脉高压症上消化道出血患者重要、甚至唯一的治疗选择。[1]本研究对14例行TIPS治疗肝硬化上消化道出血患者进行术后随访分析，并探讨其临床价值。
1.材料和方法
1.1临床资料
收集我科自2012年12月至2014年3月收治的肝硬化门静脉高压所致上消化道出血，行TIPS术治疗的患者14例，其中，男10例，女4例，平均年龄为46-72岁，平均54.4岁。术前均通过胃镜检查明确诊断为食管胃底静脉曲张，14例患者均为乙肝后肝硬化，5例呈行脾切除术，3例呈行经皮穿刺门静脉胃冠状静脉栓塞术断流。11例有腹水，4例为轻度，7例为中-重度。术前Child-Pugh评分：A级2例，B级9例，C级3例。所有患者均为经内科常规治疗或内镜治疗出血未得到有效控制者，均采取择期手术，其中6例术中同时行胃冠状静脉栓塞术断流。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
Siemens Angiostar plus DSA机（SIEMENS公司），主要介入器材为COOK RTPS100穿刺套件，Bard Fluneney Plus镍钛合金覆膜支架。患者仰卧于DSA机床上，常规消毒铺巾后，局麻下穿刺右侧颈内静脉，并通过导丝将RTPS100穿刺套件送至肝静脉，结合肝静脉造影图像及术前增强CT情况，选择合适角度、深度及穿刺方向，经肝组织穿刺门静脉（成功13例，其中左支为9例，右支4例），穿刺成功后引入交换导丝并交换5F猪尾巴导管至门静脉主干造影并测定门静脉压力，交换球囊扩张分流道（分流道直径8mm），送入支架释放系统，准确定位后释放支架，支架释放完毕后交换入猪尾巴导管再次造影观察分流道状况并测压，如支架扩张不满意可行后扩，同时根据造影观察胃冠状静脉情况，有6例同时行胃冠状静脉栓塞术断流。术后12小时卧床，监测生命体征，并常规抗凝3天，保肝、制酸，预防肝性脑病治疗。
1.2.2 观察指标
术前常规行肝、肾功能检查，术后3d、1周、1月、3月复查肝肾功能，包括血氨情况;术后1周、1月、3月行彩超检查，观察支架通畅情况，采用复诊方式进行随访。
1.3 统计学分析
实验数据均采用均数±标准差（
±S）表示，采用SPSS 15.0统计软件对收集各数据进行统计学分析，统计方法采用配对设计t检验，检验水平为α=0.05。
2.结果
2.1 临床疗效：14例患者行TIPS术有13例成功，手术成功率92.9%，失败1例系肝癌术后患者，左肝切除后，肝脏形态变异导致肝脏发生扭转导致手术失败。13例成功病例分流道建立后造影证实分流道通畅，术前平均门静脉压力为39.4±4.2cm H2O，术后平均门静脉压力23.6±4.2cm H2O，分流道建立前后门静脉压力相比存在显著性差异（t=20.247，P<0.01）。术后患者临床症状、体征均有明显改善，出血得到有效控制，13例患者术后均得到成功止血。术后1个月内未出现腹腔积血、心脏填塞、胆汁瘘等并发症，术后1周，患者腹水有所消退，患者腹胀症状减轻，食欲好转。
2.2 手术前后肝、肾功能及血氨的变化：TIPS术后由于肝脏血流灌注的减少，可加重肝功能损伤，术后3d、1周患者肝功能各项指标（T-BIL、ALT、AST）均有不同程度升高，血氨也有不同程度升高，其中以术前Child-Pugh评分C级患者升高明显。至1月后开始出现下降趋势，至3个月接近术前水平。
2.3 并发症及转归
术后再出血：术后随访3个月，13例手术成功患者均未发生再出血，术后再出血率0%;术后分流道狭窄：至3个月随访，3例患者出现轻度狭窄，因狭窄程度较轻未予处理，狭窄发生率为 23.1%;肝性脑病：13例患者出现肝性脑病患者3例，發生时间为术后1周-1个月，肝性脑病发生率为23.1%，其中恶性肝性脑病患者1例，肝性脑病发生者与术前Child-Pugh评分相关，A级：0%（0/2例），B级：11.1%（1/9例），C级：66.7%（2/3例），术后一月1例术前Child-Pugh评分C级患者因并发肝功能衰竭死亡。
3.讨论
对于反复急性消化道出血的患者而言，保守治疗常面临着两难境地：当出血控制后，为纠正贫血和低血压而进行输血或升压治疗随时可能导致患者再次出血;但如果贫血、低血压状态不改善，患者一般状况将持续恶化，本以脆弱的肝功能将雪上加霜，生存质量无法保证。因此，TIPS术对于此类患者能显著改善预后，提高生活质量。TIPS术通过在肝实质内建立门静脉与肝静脉间的分流通道，能显著降低门静脉压力，从而有效控制门静脉高压症上消化道出血。近年来多项多中心临床研究表明，即使在存在肝静脉栓塞、肝恶性肿瘤等手术相对禁忌症的情况下，发生致命性上消化道出血时，TIPS术仍优于外科手术，目前已成为门静脉高压症上消化道出血的二级预防和难治性腹水治疗的推荐措施[2]。有学者提出讲TIPS作为治疗门静脉高压症上消化道出血的一线治疗措施[3]。 肝内门静脉穿刺是TIPS术能否成功的关键步骤，亦是会否发生如心脏填塞、腹腔内出血、胆囊胆管损伤等TIPS术严重并发症的关键环节。术者需有丰富的穿刺治疗经验，同时需术前详细分析增强CT，观察肝静脉与门静脉的相对位置及血流状况。本组14例患者均于术前行增强CT扫描，并通过PACS系统的重建模式分析肝静脉与门静脉的相对位置关系及血流状况，为制定手术方案提供重要参考依据。但穿刺过程中仍遇到如肝静脉开口狭窄、迂曲，肝硬化严重导致肝脏形态变异导致肝脏发生扭转，影响穿刺的情况，有时需使穿刺套件成型，即使如此，仍有一例患者手术失败。
肝脏门静脉右支分流为TIPS术经典的穿刺路径，穿刺难度亦相对较低，但门脉右支承担肝脏75%-80%的血流供应，分流后一方面因肝脏营养供应减少导致肝功能的损伤，另一方面大量未经肝脏解毒的血液直接回流入体循环，导致肝性脑病的发病率升高，严重影响远期疗效。近年来大量动物实验表明，门静脉左支分流对肝脏的损害较小，分流道狭窄和肝性脑病的发生率也明显下降[4]。本组资料中可以观察到左支分流患者术后肝功能恢复较快。
肝性脑病的发生机制，一般认为是TIPS分流后来源于肠道的毒性代谢产物未经肝脏解毒和清除，直接进入体循环所致。文献报道其发生率为16%-55%。分流途径、分流道大小及术前Child-Pugh分级与术后肝性脑病的发生密切相关。近年来学者通过实验和临床研究提倡使用8mm支架以避免分流道过大，随访止血率、分流道再狭窄率与10mm支架相当而肝性脑病、肝功能损伤的发生率明显下降[5]。本组病例采用8mm支架，随访肝性脑病发生率23.1%，Child-Pugh分级评分较高者发生率明显升高。
关于TIPS的分流道再狭窄问题，是TIPS术开展以来始终困扰的问题，影响其中远期疗效。分流道狭窄的原因比较复杂，文献报道术后半年-1年狭窄率可达20%-70%[6]。目前认为损伤后修复、支架生物相容性、分流道血流效应和胆汁外漏诱发内膜增生等多种因素共同作用的结果。Viatorr和Fluency等设计的新型覆膜支架可使分流道血流与肝组织隔离，阻止胆汁向分流道漏出或肝组织分流道内过度生长，其1年初次通畅率可达80%-100%[7]。本研究采用Fluency覆膜支架，术后近期随访无严重狭窄者，目前缺乏远期随访资料。
4.结论
TIPS术治疗门静脉高压症上消化道出血，疗效确切，操作性高，是一种安全有效的治疗方法。但本研究主要针对门脉高压上消化道出血的患者，对于顽固性腹水、肝肾综合征等适应证的扩展仍有一定空间，同时针对不同肝功能状况患者，适当缩小分流道直径是否有利于患者远期生活质量的提高值得进一步探讨。
参考文献：
[1]徐克，滕皋軍. Alrams介入放射学[M].北京，人民卫生出版社;2010：512-523.
[2]原姗姗，韩国宏，樊代明.TIPS治疗门静脉高压并发症预后评价的现状.[J].介入放射学杂志，2011;（20）：245-248.
[3]Rossle M，Grandt D：Early transjugular portosytemic shunt in patient with cirrhosis and variceal bleeding.[J].Hepatology，2010;（52）：1847-1849.
[4]毕光荣，张勇，陈旭昇. 经颈静脉肝内门体分流术结合胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压上消化道出血的临床疗效.[J].介入放射学杂志，2013;22（3）：239-243.
[5]Gaba RC，Khiatani VL，Knuttinen MG，et al：Comprehensive review of TIPS technical complication and how to avoid them.[J].Am J Roentgenol，2011;196：675-685.
[6]胥莹，李迎春，郭涛等。肝硬化TIPS患者术后再出血分析.[J].胃肠病学杂志，2011，16：551-553.
[7]唐承薇，李肖。肝硬化门静脉高压治疗策略.[J].中国实用内科杂志，2011;31：79-80.
作者简介：郑磊（1978-），男，江苏省泰兴市人，硕士，主治医师，主要从事介入治疗。单位：江苏省泰兴市人民医院介入科，225400