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【摘要】肾移植术后并发的重症肺部感染，发病急，病情发展快，早期即可出现低氧血症并诱发排斥反应（肾衰），甚至可死亡，成为肾移植术后近期带肾死亡的主要原因。我院自2007年9月行5例肾移植术，2例发生重症肺部感染伴排斥反应，经积极治疗和护理，治愈1例，死亡1例。现将护理体会总结如下。
【关键词】肾移植；肺部感染；重症；肾衰；护理
【中图分类号】R426【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0121-01
1 病例报告
例1．男，47岁。肾移植术后常规抗排斥治疗，术后第8天突然出现发热，体温高达38.8℃，伴呼吸困难，双肺听诊可闻及干啰音。胸片示双肺片状密度增高阴影。血气分析示PaO2：58.9mmHg,PaCO2:20.2 mmHg,Ph:7.42,血肌酐223.5umol/L，尽量减少。常规给予吸氧、消炎等对症治疗，病情无好转，出现呼吸窘迫，四肢浮肿明显，即给予呼吸机辅助呼吸及床旁间断血液透析，加强抗感染抗排斥等对症治疗和精心护理。感染得到控制，移植肾功能正常，治愈出院。
例2． 女，56岁。肾移植术后第3天出现精神症状，此后出现高热，体温最高达39℃，伴呼吸困难，又肺听诊呼吸音粗。双肺CT可见片状密度增高阴影，血气分析示PaO2：48.4mmHg,PaCO2:41.3 mmHg,Ph:7.414,血肌酐227.3umol/L,尿少。常规给予治疗，并给予呼吸机辅助呼吸及床旁间断血液透析，加强抗感染，抗排斥，祛痰等对症治疗，但效果不明显，肺部感染逐渐加重，全身症状恶化，同时出现移植肾功能衰竭，于肾移植术后40天死亡。
2 护理
2.1 密切观察病情变化严密观察呼吸的频率、节律、深浅度的变化。定期行动脉血气分析，根据PaO2及SaO2的变化，及时调节氧流量。因病情危重，患者大都有高血压，易导致脑血管意外的发生，因此应密切监测血压变化。肾移植术后由于免疫排斥、抗排斥药毒性、高血压、高热等影响，可发生移植肾功能衰竭。因此护理上密切观察移植肾功能及尿量的变化，观察移植肾区有无叩痛、压痛、肿胀等不适。及早发现排斥的征兆，迟早给予甲泼尼龙冲击治疗，准确记录24h液体出入量。
2.2 预防感染患者住单人隔离病房，做好病房消毒隔离。每日对病房紫外线消毒，通风换气2次，通风时给患者盖好被子，以免着凉。定期做空气培養，保持室内温度22℃~24℃，湿度60%左右，减少人员出入，限制探视。加强基础护理，每日用口洁液口腔护理4次，观察口腔粘膜变化，防治口腔炎症发生。口唇干裂，涂液关石蜡保护。注意留置尿管的护理，应保持留置尿管通畅，防止扭曲受压及脱落。每日更换尿袋并用1：10碘伏棉球擦洗尿道外口2次。定期对痰及尿液做细菌及真菌培养。重视皮肤护理，预防压疮。早期让患者睡气垫床，经常按摩受压部位，保持皮肤干燥、舒适，保持床单平整、干燥，无碎屑。
2.3 应用呼吸机辅助呼吸及床旁血液透析的护理：保持呼吸道通畅，早期提供呼吸支持。本组2例均采用气管插管呼吸机辅助呼吸，后改为无创辅助呼吸。使用呼吸机后患者会产生悲观情绪，此时应加强与患者的沟通，鼓励患者积极配合治疗，进一步坚定患者应用呼吸机治疗的信心。严密观察生命体征的变化及缺氧症状有无改善，指导患者正确配合使用呼吸机，及时协助医生调整呼吸参数，定时在湿化瓶内加蒸馏水，持续监测SpO2。无创辅助呼吸时应根据患者脸型选择合适的鼻面罩，并用多头带固定后连接呼吸机，固定面罩时松紧要适宜，防止太松致漏气或太紧而致面部压伤。熟练掌握吸痰技巧，动作轻柔并及时有效进行吸痰，严格无菌操作，避免鼻腔及气道损伤，以防呼吸道感染加重。痰液粘稠不易吸出，可向气管内滴入生理盐水3~5ml湿化气道，或给予超声雾化吸入（沐舒坦4ml，2/d），鼓励患者咳嗽。及时给予叩背、协助排痰，同时加强口腔护理。肾移植术后严密观察移植肾功能，准确记录24h出入量，对出现少尿或无尿、肌酐升高及时给予对症处理，必要时行床旁血液透析。透析过程中监测血压变化，如患者血液动力学不稳定，出现低血压应停止透析。
2.4 用药护理重症肺部感染伴肾衰患者用药种类繁多，护士应熟悉每种药物的给药途径、时间、剂量、作用及药物拮抗协同作用，遵医嘱及时、准确、按量用药，合理安排用药顺序，严格排斥反应药物使用，定期检查免疫抑制药血药浓度。
2.5 营养支持与饮食护理本组2例均留置胃管，鼻饲时间药及肠内营养液。应对患者耐心细致地讲解留置胃管的作用，以取得配合。置管后应密切观察，妥善固定，防止脱出。随时查看胃管置入深度，体位改变时应放松胃管的外留端，并加强看护，发现问题及时处理。每次鼻饲前检查胃管是否通畅，确在胃内后给予鼻饲。恢复期患者鼓励进食高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素、易消化食物，以增强机体抵抗力。注意饮食卫生，防止腹泻。
作者单位：110016 沈阳军区总医院
【关键词】肾移植；肺部感染；重症；肾衰；护理
【中图分类号】R426【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0121-01
1 病例报告
例1．男，47岁。肾移植术后常规抗排斥治疗，术后第8天突然出现发热，体温高达38.8℃，伴呼吸困难，双肺听诊可闻及干啰音。胸片示双肺片状密度增高阴影。血气分析示PaO2：58.9mmHg,PaCO2:20.2 mmHg,Ph:7.42,血肌酐223.5umol/L，尽量减少。常规给予吸氧、消炎等对症治疗，病情无好转，出现呼吸窘迫，四肢浮肿明显，即给予呼吸机辅助呼吸及床旁间断血液透析，加强抗感染抗排斥等对症治疗和精心护理。感染得到控制，移植肾功能正常，治愈出院。
例2． 女，56岁。肾移植术后第3天出现精神症状，此后出现高热，体温最高达39℃，伴呼吸困难，又肺听诊呼吸音粗。双肺CT可见片状密度增高阴影，血气分析示PaO2：48.4mmHg,PaCO2:41.3 mmHg,Ph:7.414,血肌酐227.3umol/L,尿少。常规给予治疗，并给予呼吸机辅助呼吸及床旁间断血液透析，加强抗感染，抗排斥，祛痰等对症治疗，但效果不明显，肺部感染逐渐加重，全身症状恶化，同时出现移植肾功能衰竭，于肾移植术后40天死亡。
2 护理
2.1 密切观察病情变化严密观察呼吸的频率、节律、深浅度的变化。定期行动脉血气分析，根据PaO2及SaO2的变化，及时调节氧流量。因病情危重，患者大都有高血压，易导致脑血管意外的发生，因此应密切监测血压变化。肾移植术后由于免疫排斥、抗排斥药毒性、高血压、高热等影响，可发生移植肾功能衰竭。因此护理上密切观察移植肾功能及尿量的变化，观察移植肾区有无叩痛、压痛、肿胀等不适。及早发现排斥的征兆，迟早给予甲泼尼龙冲击治疗，准确记录24h液体出入量。
2.2 预防感染患者住单人隔离病房，做好病房消毒隔离。每日对病房紫外线消毒，通风换气2次，通风时给患者盖好被子，以免着凉。定期做空气培養，保持室内温度22℃~24℃，湿度60%左右，减少人员出入，限制探视。加强基础护理，每日用口洁液口腔护理4次，观察口腔粘膜变化，防治口腔炎症发生。口唇干裂，涂液关石蜡保护。注意留置尿管的护理，应保持留置尿管通畅，防止扭曲受压及脱落。每日更换尿袋并用1：10碘伏棉球擦洗尿道外口2次。定期对痰及尿液做细菌及真菌培养。重视皮肤护理，预防压疮。早期让患者睡气垫床，经常按摩受压部位，保持皮肤干燥、舒适，保持床单平整、干燥，无碎屑。
2.3 应用呼吸机辅助呼吸及床旁血液透析的护理：保持呼吸道通畅，早期提供呼吸支持。本组2例均采用气管插管呼吸机辅助呼吸，后改为无创辅助呼吸。使用呼吸机后患者会产生悲观情绪，此时应加强与患者的沟通，鼓励患者积极配合治疗，进一步坚定患者应用呼吸机治疗的信心。严密观察生命体征的变化及缺氧症状有无改善，指导患者正确配合使用呼吸机，及时协助医生调整呼吸参数，定时在湿化瓶内加蒸馏水，持续监测SpO2。无创辅助呼吸时应根据患者脸型选择合适的鼻面罩，并用多头带固定后连接呼吸机，固定面罩时松紧要适宜，防止太松致漏气或太紧而致面部压伤。熟练掌握吸痰技巧，动作轻柔并及时有效进行吸痰，严格无菌操作，避免鼻腔及气道损伤，以防呼吸道感染加重。痰液粘稠不易吸出，可向气管内滴入生理盐水3~5ml湿化气道，或给予超声雾化吸入（沐舒坦4ml，2/d），鼓励患者咳嗽。及时给予叩背、协助排痰，同时加强口腔护理。肾移植术后严密观察移植肾功能，准确记录24h出入量，对出现少尿或无尿、肌酐升高及时给予对症处理，必要时行床旁血液透析。透析过程中监测血压变化，如患者血液动力学不稳定，出现低血压应停止透析。
2.4 用药护理重症肺部感染伴肾衰患者用药种类繁多，护士应熟悉每种药物的给药途径、时间、剂量、作用及药物拮抗协同作用，遵医嘱及时、准确、按量用药，合理安排用药顺序，严格排斥反应药物使用，定期检查免疫抑制药血药浓度。
2.5 营养支持与饮食护理本组2例均留置胃管，鼻饲时间药及肠内营养液。应对患者耐心细致地讲解留置胃管的作用，以取得配合。置管后应密切观察，妥善固定，防止脱出。随时查看胃管置入深度，体位改变时应放松胃管的外留端，并加强看护，发现问题及时处理。每次鼻饲前检查胃管是否通畅，确在胃内后给予鼻饲。恢复期患者鼓励进食高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素、易消化食物，以增强机体抵抗力。注意饮食卫生，防止腹泻。
作者单位：110016 沈阳军区总医院