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[中图分类号]R978
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0025-02
进20年来由于化学工业的迅速发展。新药的开发日新月异,新型抗菌药物品种层出不穷,第三、四代头孢菌素,氟喹诺酮类药物和第三代抗真菌药物的问世和临床应用,为临床提供了有力的抗菌感染武器和手段。然而,抗菌
药物不合理使用已成为医院感染管理中的突出问题,因此必须加强抗菌药物合理使用的管理。
1老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1.1老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
1.2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。
2抗菌药物应用不合理的原因
2.1手术前后预防应用时间太长:某些外科医生只知道抗菌药物可以预防感染的发生,而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害,甚至引起医院感染的发生。
2.2每一个应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物:主要原因是治疗病毒性或非感染性疾病和用作退热药。许多门诊和住院病人没有适应症,但应用抗菌药物见不鲜,实际上是应用不合理的首要原因。
2.3治疗疗程太长和频繁换药材:这两种情况实际上仍然是没有正确掌握抗菌药物的适应症。
2.4使用抗菌药物的患者病原菌送检率太低:医院感染病人的细菌培养阳性率低,不仅影响医院感染的诊断,而且影响到抗菌药物的正确选择。
3抗菌药物不合理应用的危害
3.1滥用抗菌药物使细菌耐药性不断增加产品品种:应用抗菌药物可以杀灭或抑制体内敏感致病菌,而有一些不敏感细菌则会大量繁殖,这样耐药性细菌就在体内占优势,其结果不但会使诊断,治疗复杂化,而且治疗危机也会提前到来,在临床上发现的耐药致病菌有:
3.1.1革兰阳性菌:耐万古霉素的肠球菌,耐甲氧西林的葡萄球菌,耐青霉素的肺炎链球菌,耐大环内酯类药物的链球菌。
3.1.2革兰阴性球菌:耐青霉素的脑膜炎球菌,耐喹诺酮类及多重耐药的淋病双球菌。
3.1.3革兰阴性杆菌:产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌多重耐药的志贺菌属和沙门菌属/多重耐药的非发酵杆菌(嗜麦芽窄食单胞菌/铜绿假单胞菌/不动杆菌属/粘质沙雷菌)/多重耐药的结核分枝杆菌/多重耐的鸟型分枝杆菌等。
3.2滥用抗菌药物引起细菌变异彩:有细胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去细胞壁形成L型菌,L型菌对抗菌药物的敏感性\抗原性和致病性都与原来细菌不同,容易被忽视或漏诊。
3.3滥用抗菌药物引起菌群失调或二重感染:医院感染病人联合应用抗菌药物或长期应用广谱抗菌药物,破坏了人体内微生物环境的稳定,使体内菌群发生平衡失调.进步事业20年来二重感染主要是真菌感染和艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。
3.4滥用抗菌药物对病人的危害:滥用抗菌引起的医院感染,延长患者住院时间,提高了病死率,增加了医疗费用的支出。
4抗菌药物引用的管理办法
抗菌药物的应用管理是医院感染管理的主要内容之一,各级卫生行政部门和药事管理部门/各级医院的领导和职能部门以及临床医务人员都应认真做好抗菌药物引用管理工作,合理应用抗菌药物,提高医疗质量。
4.1制定《抗菌药物应用管理规范》每个医院都要制定抗菌药物应用管理规范,其主要内容包括:
4.1.1严格掌握抗菌应用的适应症:对细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都可以选用抗菌药物治疗.对于单纯性病毒感染及发热原因不明除高度怀疑致病微生物引起的感染外)的病人,一般不宜用抗菌药物治疗。尽早采集各种标本,鉴定致病菌和进行药物敏感实验,根据药敏实验结果选择最敏感的药物。
4.1.2抗菌药物联合应用和预防应用:抗菌药物联合应用-药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染或需联合用药的严重感染。联合用药选择有协同或相加作用、组合。抗菌药物预防应用要有明确目的,必须在出发强化感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素及刺伤决定。外科手术和介入性检查治疗不应常规应用抗菌药物预防感染,应根据病人体质、手术大小、时间长短及切口类型等确定是否预防用药。围手术期预防应用抗菌药物有严格指证,一类切口,原则上不给预防用药,对出现感染的可能性大市可以选择用药。
4.1.3抗菌药物给药方案的制定和调整原则:抗菌抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据给类抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑,并根据病人的生理特点、肝肾功能、感染部位等具体情况制定经验性给药方案;有细菌培养和药物敏感试验结果的,则调整个体化给药方案。
4.1.4抗菌药物实验室监测:对于严重、特殊的感染病人,必须及时送标本作細菌培养和药物敏感试验,还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测,定期向全院公布致病菌培养和药敏试验监测结果。
4.1.5抗菌药物应用的宏观调整和管理办法:院药事委员会定期讨论本院抗菌药物应用品种,选择疗效可靠,不良反应小、相对廉价的药物作为常规用药。对全院各级人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训,定期举办抗感染药物研讨会,普及合理应用抗菌药物知识,不断提高全院抗菌药物治疗水平。
4.2对各级医务人员的合理应用抗菌药物管理的具体要求
4.2.1各级医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识,根据药代动理学、药效学和药物经济学,以及细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应症,合理选用药物。
4.2.2护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性,以及配制要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反应,积极主动配合医师作好各种细菌培养标本的留取和送检工作。
4.2.3药房应定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的
信息。
4.2.4感染管理科和细菌室要定期公布临床感染的主要致病及其药敏实验结果,以供临床选药参考。
4.3抗菌药物合理应用的原则
4.3.1严格掌握抗菌药物应用的适应症侯抗菌药物一定药用在治疗和控制细菌感染上。病毒感染一般不使用抗菌药物。
4.3.2对发热原因待查,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗菌药物。对病情严重或细菌感染不能排除者,可针对性地选用抗菌药物。
4.3.3正确把握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。
4.3.4提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率。力争在应用抗菌药物前留取临床标本。
4.3.5联合应用抗菌药物,应严格掌握临床指征。
4.3.6严格掌握抗菌药物的局部用药。
4.3.7强调综合治疗,提高机体免疫力。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0025-02
进20年来由于化学工业的迅速发展。新药的开发日新月异,新型抗菌药物品种层出不穷,第三、四代头孢菌素,氟喹诺酮类药物和第三代抗真菌药物的问世和临床应用,为临床提供了有力的抗菌感染武器和手段。然而,抗菌
药物不合理使用已成为医院感染管理中的突出问题,因此必须加强抗菌药物合理使用的管理。
1老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1.1老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
1.2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。
2抗菌药物应用不合理的原因
2.1手术前后预防应用时间太长:某些外科医生只知道抗菌药物可以预防感染的发生,而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害,甚至引起医院感染的发生。
2.2每一个应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物:主要原因是治疗病毒性或非感染性疾病和用作退热药。许多门诊和住院病人没有适应症,但应用抗菌药物见不鲜,实际上是应用不合理的首要原因。
2.3治疗疗程太长和频繁换药材:这两种情况实际上仍然是没有正确掌握抗菌药物的适应症。
2.4使用抗菌药物的患者病原菌送检率太低:医院感染病人的细菌培养阳性率低,不仅影响医院感染的诊断,而且影响到抗菌药物的正确选择。
3抗菌药物不合理应用的危害
3.1滥用抗菌药物使细菌耐药性不断增加产品品种:应用抗菌药物可以杀灭或抑制体内敏感致病菌,而有一些不敏感细菌则会大量繁殖,这样耐药性细菌就在体内占优势,其结果不但会使诊断,治疗复杂化,而且治疗危机也会提前到来,在临床上发现的耐药致病菌有:
3.1.1革兰阳性菌:耐万古霉素的肠球菌,耐甲氧西林的葡萄球菌,耐青霉素的肺炎链球菌,耐大环内酯类药物的链球菌。
3.1.2革兰阴性球菌:耐青霉素的脑膜炎球菌,耐喹诺酮类及多重耐药的淋病双球菌。
3.1.3革兰阴性杆菌:产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌多重耐药的志贺菌属和沙门菌属/多重耐药的非发酵杆菌(嗜麦芽窄食单胞菌/铜绿假单胞菌/不动杆菌属/粘质沙雷菌)/多重耐药的结核分枝杆菌/多重耐的鸟型分枝杆菌等。
3.2滥用抗菌药物引起细菌变异彩:有细胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去细胞壁形成L型菌,L型菌对抗菌药物的敏感性\抗原性和致病性都与原来细菌不同,容易被忽视或漏诊。
3.3滥用抗菌药物引起菌群失调或二重感染:医院感染病人联合应用抗菌药物或长期应用广谱抗菌药物,破坏了人体内微生物环境的稳定,使体内菌群发生平衡失调.进步事业20年来二重感染主要是真菌感染和艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。
3.4滥用抗菌药物对病人的危害:滥用抗菌引起的医院感染,延长患者住院时间,提高了病死率,增加了医疗费用的支出。
4抗菌药物引用的管理办法
抗菌药物的应用管理是医院感染管理的主要内容之一,各级卫生行政部门和药事管理部门/各级医院的领导和职能部门以及临床医务人员都应认真做好抗菌药物引用管理工作,合理应用抗菌药物,提高医疗质量。
4.1制定《抗菌药物应用管理规范》每个医院都要制定抗菌药物应用管理规范,其主要内容包括:
4.1.1严格掌握抗菌应用的适应症:对细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都可以选用抗菌药物治疗.对于单纯性病毒感染及发热原因不明除高度怀疑致病微生物引起的感染外)的病人,一般不宜用抗菌药物治疗。尽早采集各种标本,鉴定致病菌和进行药物敏感实验,根据药敏实验结果选择最敏感的药物。
4.1.2抗菌药物联合应用和预防应用:抗菌药物联合应用-药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染或需联合用药的严重感染。联合用药选择有协同或相加作用、组合。抗菌药物预防应用要有明确目的,必须在出发强化感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素及刺伤决定。外科手术和介入性检查治疗不应常规应用抗菌药物预防感染,应根据病人体质、手术大小、时间长短及切口类型等确定是否预防用药。围手术期预防应用抗菌药物有严格指证,一类切口,原则上不给预防用药,对出现感染的可能性大市可以选择用药。
4.1.3抗菌药物给药方案的制定和调整原则:抗菌抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据给类抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑,并根据病人的生理特点、肝肾功能、感染部位等具体情况制定经验性给药方案;有细菌培养和药物敏感试验结果的,则调整个体化给药方案。
4.1.4抗菌药物实验室监测:对于严重、特殊的感染病人,必须及时送标本作細菌培养和药物敏感试验,还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测,定期向全院公布致病菌培养和药敏试验监测结果。
4.1.5抗菌药物应用的宏观调整和管理办法:院药事委员会定期讨论本院抗菌药物应用品种,选择疗效可靠,不良反应小、相对廉价的药物作为常规用药。对全院各级人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训,定期举办抗感染药物研讨会,普及合理应用抗菌药物知识,不断提高全院抗菌药物治疗水平。
4.2对各级医务人员的合理应用抗菌药物管理的具体要求
4.2.1各级医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识,根据药代动理学、药效学和药物经济学,以及细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应症,合理选用药物。
4.2.2护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性,以及配制要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反应,积极主动配合医师作好各种细菌培养标本的留取和送检工作。
4.2.3药房应定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的
信息。
4.2.4感染管理科和细菌室要定期公布临床感染的主要致病及其药敏实验结果,以供临床选药参考。
4.3抗菌药物合理应用的原则
4.3.1严格掌握抗菌药物应用的适应症侯抗菌药物一定药用在治疗和控制细菌感染上。病毒感染一般不使用抗菌药物。
4.3.2对发热原因待查,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗菌药物。对病情严重或细菌感染不能排除者,可针对性地选用抗菌药物。
4.3.3正确把握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。
4.3.4提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率。力争在应用抗菌药物前留取临床标本。
4.3.5联合应用抗菌药物,应严格掌握临床指征。
4.3.6严格掌握抗菌药物的局部用药。
4.3.7强调综合治疗,提高机体免疫力。