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【摘 要】目的：比较不同无菌纱布敷盖法在血液透析患者颈内静脉置管穿刺口局部换药的效果。方法：将226例颈内静脉置管的血液透析患者随机分为传统敷盖法组和改良敷盖法组，每组各113例，两组分别采用不同的敷盖法换药，比较两组颈内静脉导管留置时间、导管相关感染、导管脱出等情况。结果：改良敷盖法组颈内静脉留置时间明显高于传统敷盖法组，改良敷盖法组的导管相关感染情况、导管脱出情况均明显低于传统敷盖法组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：无菌纱布改良敷盖法降低了血液透析患者颈内静脉置管导管相关感染的机会，减少了导管脱出，延长了导管的使用寿命，降低了医药费用，减轻了置管期间护理工作量，提高了患者的生活质量。
【关键词】颈内静脉置管；换药；敷盖法
【中图分类号】R473 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0510-02
血管通路是进行血液透析的必要条件，对于动静脉内瘘尚未成熟，无法使用或血管条件困难无法建立动静脉内瘘的尿毒症患者及急性肾功能衰竭患者，多使用中心静脉置管建立血管通路，因颈内静脉置管操作简单，成功率高，并发症及危险程度小，为我科常用。但颈内静脉留置导管因其长期暴露于空气中、患者颈部活动量大，以及容易出汗或水浸湿敷料等因素，使颈内静脉留置导管相关感染率一直较高，感染率高低与护理质量密切相关，规范化操作和良好的护理是降低感染率，延长导管寿命的前提。导管相关感染包括穿刺口感染、皮下隧道感染和导管内感染，是影响血管通路的严重并发症，发生率为中心静脉导管的5%-10%[1]。自2009年1月我科采用了无菌纱布改良敷盖法后，不但使颈内静脉留置导管相关感染率明显下降，而且延长了导管使用寿命，也使导管脱出情况明显减少。现报告如下：
1 资料与方法：
1.1 临床资料：
选择2009年1月—2011年1月在我科行血液透析并行颈内静脉置管的患者共226例，其中男128例，女98例，年龄17岁—86岁；病种：其中糖尿病肾病10例，慢性肾炎25例，急性肾炎80例，高血压肾病91例，梗阻性肾病15 例，狼疮肾5例。随机分为传统敷盖法组113例，改良敷盖法两组113例，两组患者性别、年龄、病种、置管方法等差异无统计学意义（p<0.05），具有可比性。
1.2 方法：
改良敷盖法组和传统敷盖法组的穿刺口换药均采用河南飘安集团有限公司生产的脱脂纱布块，规格6cm×8cm，每次换药均用两块纱布，两组病人均采用广州艾贝尔双腔静脉导管，置管手术由专职医生操作，置管操作在无菌下进行。颈内静脉置管穿刺成功后，缝合皮肤，固定导管后行血液透析。因碘伏能持续灭菌，能防止细菌经皮下隧道入血，故穿刺成功后用碘伏消毒穿刺口，然后用无菌透气性好的敷料或纱布敷盖加压包扎[2]。传统敷盖法组：将两块纱布块完全重叠在一起敷盖于已经消毒好的穿刺口上。改良敷盖法组：将两块纱布块在横宽边错开（1.0±0.5）cm，两块纱布块覆盖面增加（1.0±0.5）cm，而穿刺口中心区域纱布保证重叠。两组换药方法相同：换药1次/2d，换药时先用碘伏皮肤消毒液以穿刺口为中心从内到外环形消毒1次，以穿刺口中心半径>6cm，再用碘伏皮肤消毒液以同样的方法消毒1次，待干后无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。嘱患者及家属避免水直接淋湿纱布，如纱布被汗湿，水渗湿则随时换药。
1.3 观察指标：
1.3.1 观察两组导管有无相关感染：导管感染诊断标准[3]：（1）导管出口处感染：局部红肿、僵硬，渗出，多无全身症状；（2）隧道感染：皮下导管径路皮肤红肿疼痛甚至破溃，可有或无全身症状；（3）导管内感染：主要表现为菌血症或败血症，需行导管内血培养或导管尖端培养。以上标准中具备一点即可诊断。
1.3.2 观察颈内静脉导管留置时间和导管脱出情况。
1.4 统计学分析：
使用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料应用校正的X2检验，计量资料应用两样本近似t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果：
颈内静脉导管留置时间：改良敷盖法组为308.0±32.3h，传统敷盖法组为301.1±35.5h；导管相关感染例数：改良敷盖法组感染3例，均为导管出口处感染，无导管隧道感染及导管内感染，传统敷盖法组感染12例，均为导管出口处感染，无导管隧道感染及导管内感染；导管脱出率：改良敷盖法组脱出率明显低于传统敷盖法组。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论：
深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理和正确的无菌操作【4】，医务人员正确使用帽子、口罩、隔离衣无菌手套等可降低导管相关性感染的发生率【5]。我科接受颈内静脉置管术的患者均为准备血液透析的患者。为了预防感染，穿刺环境很重要，应尽量避免在病房操作，应选择在有紫外线消毒条件的专门治疗间进行操作。治疗间每天紫外线消毒1h，必要时穿刺置管前再次消毒1h，置管过程及日常护理操作过程均应注意无菌原则。留置导管穿刺口及周边半径1cm以上者，容易感染，两组导管感染情况均为导管出口处感染，表现为穿刺部位红肿、脓性分泌物病例，但导管尖端细菌学培养及留取血培养病例的结果均为阴性，说明两组病人在颈内静脉置管期间，护士操作规范。传统敷盖换药法，常因患者活动而使纱布边缘向外翻卷，导致本来有限的覆盖面积变得更小，从而使穿刺口局部外露发生率增高，感染机会增加；改良无菌纱布覆盖方法，使覆盖面增加（1.0±0.5）cm，而穿刺口中心区域纱布保证重叠，而使纱布边缘不容易外翻，避免了因导管外露引起局部感染从而导致全身血液感染[6]。颈内静脉导管因颈部活动度大，导管重力的关系和外力牵拉，极易导致导管引出处固定的纱布和胶布松脱，使导管移位脱出，改良无菌纱布覆盖方法加大了导管的固定面积，增加了导管的固定性，减少了导管脱出机会，同时也延长了导管的使用寿命，弥补了传统覆盖法的不足。研究表明，颈内静脉留置导管用无菌纱布改良敷盖法可减少导管相关感染并发症，减少导管脱出机会，延长了导管使用寿命，降低了医疗费用，减少了患者负担，减轻了护士工作量，提高了患者生活质量，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] Sasvary F，Somlo P，Nwanosike N.Complications of central venous catheterization in hemodialysis patients[J].Bratisl Lek Listy，2005，106（1）：26-29.
[2] 黄新武. 深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J]中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75.
[3] Band J.Diagnosis and management of central venous catheterrelated related infection[M] Up To Date.com，2008：256.
[4] 佘红梅，李小华，李小玉，等.中心静脉导管感染原因分析与对策[J].实用护理杂志，2003，19（9）：16-17.
[5] 戴建华，叶文琴，袁彬娥.中心静脉置管护理进展[J]中华护理杂志，2001，36（5）：377-379.
[6] 高燕红.血透受者锁骨下双导管置管术后感染的预防及护理[J].实用护理杂志，2001，17（1）：12-13.
【关键词】颈内静脉置管；换药；敷盖法
【中图分类号】R473 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0510-02
血管通路是进行血液透析的必要条件，对于动静脉内瘘尚未成熟，无法使用或血管条件困难无法建立动静脉内瘘的尿毒症患者及急性肾功能衰竭患者，多使用中心静脉置管建立血管通路，因颈内静脉置管操作简单，成功率高，并发症及危险程度小，为我科常用。但颈内静脉留置导管因其长期暴露于空气中、患者颈部活动量大，以及容易出汗或水浸湿敷料等因素，使颈内静脉留置导管相关感染率一直较高，感染率高低与护理质量密切相关，规范化操作和良好的护理是降低感染率，延长导管寿命的前提。导管相关感染包括穿刺口感染、皮下隧道感染和导管内感染，是影响血管通路的严重并发症，发生率为中心静脉导管的5%-10%[1]。自2009年1月我科采用了无菌纱布改良敷盖法后，不但使颈内静脉留置导管相关感染率明显下降，而且延长了导管使用寿命，也使导管脱出情况明显减少。现报告如下：
1 资料与方法：
1.1 临床资料：
选择2009年1月—2011年1月在我科行血液透析并行颈内静脉置管的患者共226例，其中男128例，女98例，年龄17岁—86岁；病种：其中糖尿病肾病10例，慢性肾炎25例，急性肾炎80例，高血压肾病91例，梗阻性肾病15 例，狼疮肾5例。随机分为传统敷盖法组113例，改良敷盖法两组113例，两组患者性别、年龄、病种、置管方法等差异无统计学意义（p<0.05），具有可比性。
1.2 方法：
改良敷盖法组和传统敷盖法组的穿刺口换药均采用河南飘安集团有限公司生产的脱脂纱布块，规格6cm×8cm，每次换药均用两块纱布，两组病人均采用广州艾贝尔双腔静脉导管，置管手术由专职医生操作，置管操作在无菌下进行。颈内静脉置管穿刺成功后，缝合皮肤，固定导管后行血液透析。因碘伏能持续灭菌，能防止细菌经皮下隧道入血，故穿刺成功后用碘伏消毒穿刺口，然后用无菌透气性好的敷料或纱布敷盖加压包扎[2]。传统敷盖法组：将两块纱布块完全重叠在一起敷盖于已经消毒好的穿刺口上。改良敷盖法组：将两块纱布块在横宽边错开（1.0±0.5）cm，两块纱布块覆盖面增加（1.0±0.5）cm，而穿刺口中心区域纱布保证重叠。两组换药方法相同：换药1次/2d，换药时先用碘伏皮肤消毒液以穿刺口为中心从内到外环形消毒1次，以穿刺口中心半径>6cm，再用碘伏皮肤消毒液以同样的方法消毒1次，待干后无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。嘱患者及家属避免水直接淋湿纱布，如纱布被汗湿，水渗湿则随时换药。
1.3 观察指标：
1.3.1 观察两组导管有无相关感染：导管感染诊断标准[3]：（1）导管出口处感染：局部红肿、僵硬，渗出，多无全身症状；（2）隧道感染：皮下导管径路皮肤红肿疼痛甚至破溃，可有或无全身症状；（3）导管内感染：主要表现为菌血症或败血症，需行导管内血培养或导管尖端培养。以上标准中具备一点即可诊断。
1.3.2 观察颈内静脉导管留置时间和导管脱出情况。
1.4 统计学分析：
使用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料应用校正的X2检验，计量资料应用两样本近似t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果：
颈内静脉导管留置时间：改良敷盖法组为308.0±32.3h，传统敷盖法组为301.1±35.5h；导管相关感染例数：改良敷盖法组感染3例，均为导管出口处感染，无导管隧道感染及导管内感染，传统敷盖法组感染12例，均为导管出口处感染，无导管隧道感染及导管内感染；导管脱出率：改良敷盖法组脱出率明显低于传统敷盖法组。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论：
深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理和正确的无菌操作【4】，医务人员正确使用帽子、口罩、隔离衣无菌手套等可降低导管相关性感染的发生率【5]。我科接受颈内静脉置管术的患者均为准备血液透析的患者。为了预防感染，穿刺环境很重要，应尽量避免在病房操作，应选择在有紫外线消毒条件的专门治疗间进行操作。治疗间每天紫外线消毒1h，必要时穿刺置管前再次消毒1h，置管过程及日常护理操作过程均应注意无菌原则。留置导管穿刺口及周边半径1cm以上者，容易感染，两组导管感染情况均为导管出口处感染，表现为穿刺部位红肿、脓性分泌物病例，但导管尖端细菌学培养及留取血培养病例的结果均为阴性，说明两组病人在颈内静脉置管期间，护士操作规范。传统敷盖换药法，常因患者活动而使纱布边缘向外翻卷，导致本来有限的覆盖面积变得更小，从而使穿刺口局部外露发生率增高，感染机会增加；改良无菌纱布覆盖方法，使覆盖面增加（1.0±0.5）cm，而穿刺口中心区域纱布保证重叠，而使纱布边缘不容易外翻，避免了因导管外露引起局部感染从而导致全身血液感染[6]。颈内静脉导管因颈部活动度大，导管重力的关系和外力牵拉，极易导致导管引出处固定的纱布和胶布松脱，使导管移位脱出，改良无菌纱布覆盖方法加大了导管的固定面积，增加了导管的固定性，减少了导管脱出机会，同时也延长了导管的使用寿命，弥补了传统覆盖法的不足。研究表明，颈内静脉留置导管用无菌纱布改良敷盖法可减少导管相关感染并发症，减少导管脱出机会，延长了导管使用寿命，降低了医疗费用，减少了患者负担，减轻了护士工作量，提高了患者生活质量，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] Sasvary F，Somlo P，Nwanosike N.Complications of central venous catheterization in hemodialysis patients[J].Bratisl Lek Listy，2005，106（1）：26-29.
[2] 黄新武. 深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J]中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75.
[3] Band J.Diagnosis and management of central venous catheterrelated related infection[M] Up To Date.com，2008：256.
[4] 佘红梅，李小华，李小玉，等.中心静脉导管感染原因分析与对策[J].实用护理杂志，2003，19（9）：16-17.
[5] 戴建华，叶文琴，袁彬娥.中心静脉置管护理进展[J]中华护理杂志，2001，36（5）：377-379.
[6] 高燕红.血透受者锁骨下双导管置管术后感染的预防及护理[J].实用护理杂志，2001，17（1）：12-13.