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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0343-01
随着骨科内固定手术的开展，其内固定物断裂移位外露事件也日益增多，常成为医疗纠纷的激发点，因而在术前术中如何选择术式及材料，如何把握是术者认真思考之必备.我科从1998年4月至2009年4月共遇内固定物断裂移位外露15例予相应部分处理，报告如下：
1 临床资料
15例中男13例女2例；年龄12～56岁，平均42岁；部位上：尺桡钢板断裂2例，单纯尺骨钢板断裂2例，锁骨钢板断裂2例，股骨钢板断裂4例，松动拔出1例；脊柱胸8.9段和腰2.3段结核单棒内固定植異体骨半年后松动移位各1例；下肢骨折胫骨平台内侧钢板骨外露和胫腓下端钢板骨外露各1例。内固定材料上：尺.桡骨为过去不锈钢中和葫芦板，单纯尺.桡.锁骨为半管状钛合金板；股骨为用十字孔钛合金下肢板；脊柱前路为钛棒。手术实施医院：首次内固定手术除锁骨.尺桡骨.股骨在本院实施外，其余均为外院实施。钢板断裂外露时间：术后3周至5个月，患者均否认外伤史。
2 处理方法对尺桡骨.锁骨.单纯尺骨均更换匹配塑型后重建钢板并加大长度，同时折端创新植入自体髂骨；股骨处更换为静力交锁钉并植骨，其中1例12岁小孩钢板断裂骨折处已部分生长予以管型石膏固定，1例股骨偏于下端钢板断裂者换用长髁钢板及植骨；术后除锁骨者用上肢托带保护，其余上下肢者外被石膏托保护至骨生长；两例脊柱前路单棒移位者均拒绝手术更换，予以支具保护姑息；钢板外露1例采用交腿皮瓣转移覆盖，1例换药2月骨生长后取出而愈。
3 结果：尺桡骨.尺骨.锁骨.股骨均在半年后包裹骨痂形成，股骨下端者1例患有关节僵硬屈伸活动仅15°。脊柱2例失去随访，钢板外露1例皮瓣覆盖一年后骨愈合。另例换药骨生长取板后皮肤愈合。
4 讨论：1.内固定物上的应力集中是导致其断裂主因。由尺桡骨锁骨和股骨上取出断裂钢板茬口发现多为螺钉孔处，而且与折线相对应；钢板贴伏骨的对侧骨未生长，当时未植骨；股骨折处虽为横断，但其10孔钢板固定后其对侧折缝不实且有隙；上述诸因均致钢板对侧骨不连，失去骨生物板效应，使应力集中于钢板孔受力薄弱处而断裂。2.内固定物与骨匹配不好应力分散不够。此断裂的尺桡骨接骨板采用为过去的窄葫芦形六孔钢板，且分别固定在尺桡骨背侧，抗扭转力和分散应力均小，锁骨和单纯尺骨骨折处采用4孔半管状钢板，均板短钉少匹配不好；股骨中段骨折用直钢板放置前方不顺应弧度。2例脊柱结核内固定胸腰段均为单棒钉结构，伏贴匹配较差无抗扭转作用，未达骨板钉一体化。3.未有效骨植入。上述病例除脊柱2例使用异体骨外均未植骨，众知植骨效应当取自体髂骨最大，内固定中若钢板对侧未有效紧密均应植骨嵌实，骨折和内固定复位操作总会折端血供减少，自体髂骨植入可促骨生成达生物骨板效应保护内固定物；脊柱结核病灶清除术后更应植入自体骨以早日成骨达有效稳定。4. 钢板外露原因。本组病例均为皮包骨部位，软组织覆盖不够，皮肤血运受限氧张力低下，术者采用直接切口未用旋转筋膜皮瓣技术；术中切开中均采用电切.电凝.未用精细镊子点状电凝手术技巧；内固定钢板厚实.切迹较大.使皮缘刺激产生滑液致张力增大呈哆开感染；诸均致筋膜皮肤血运受损，氧张力低下皮肤坏死钢板外露。5.内固定材质相关性。文献○1称内固定物对骨结构的金属磨蚀性，不同材质搭配时的电解腐蚀，钻头转孔，螺钉拧入时对钢板.交锁钉表面钝化膜损伤性腐蚀，金属材质的生物相容性及应力遮挡作用均有一定影响.本组病例骨不连钢板断裂移位未见锈蚀滑液，均为纤维瘢痕，增生软骨痂，钢板断口处外膜无剥脱，可能为病例少时间短缘故。6.防治方法。使用骨科内固定物要合乎生物力学.匹配.稳定三原则，按Wollf定律指导植骨部位。内固定物要顺力线并能抗扭转，上肢除重力外扭转力更重要；人有生理性屈曲内收i，上肢旋前力大于旋后，上肢板要有一定宽度，桡骨板尽量放在掌侧才有抗扭转作用；尽量采用长板，折线与钉孔错开，骨折两端多钉固定可分散应力减少集中于钢板局部一点；下肢为承重骨尽量采用交锁钉轴心位固定，防偏心位使应力集中于内固定物上，钉同板一样尽量长才合乎最大长度原理达折端应力分散而稳定，此与脊柱钉棒结构固定类同，钉多可分散应力不易拔出棒亦牢固。胸腰段和腰椎前路中尽量采用钉-板结构或双棒结构，可抗扭转剪力达有效稳定。使用钢板时一定先把折端复位后使钢板塑形或用解剖板使之匹配达骨-板一体化呈初始稳定；内固定物置放位置要综合生物力学，骨板匹配，软组织覆盖考虑，内固定物尽可能深置，软组织覆盖要足够，至少不可损伤深筋膜血供，皮肤网状戳孔减压亦是以筋膜血供为基础的；切口采用弧形皮肤筋膜瓣尽可能保有血管蒂，最大程度上保护动静脉血管，忌用电切，内固定物表面忌用直切口，应取侧方掀开式，长度要足够才可减张力，内固定板切迹要低；小腿后方要保护好腓肠神经.小隐静脉.可由此为蒂作皮瓣处理板外露免受交腿皮瓣之虞。记住植骨不为过原则，无论骨折如何，内固定后在力线处植自体髂骨可使骨改建按Wollf定律早日成骨。动力髋、髁内固定后一定要在骨折的内后侧植骨，可尽早产生力线支持防髋内翻；肱骨力线在内侧在前侧，从而外科颈和中上段骨折均要在内侧植骨才保骨生长及颈干角，肱骨可取嵌入周边法或髓内法植骨，尺桡骨不放骨间防交叉连接，植骨后促其早日成骨达保护内固定；术后要有减少骨折端剪力的措施，像锁骨骨折术后需上肢悬吊防折端下垂剪力，前臂骨折术后要旋后位石膏托保护下渐进性屈伸，骨连接后才可渐旋转活动；内固定术首要是切口安全愈合，其次才是功能锻炼，此关系要明确。最后在选材方面要注意生物相容性，记住内固定物只是维持位置承重乃须骨结构原理，尽量采用同一厂家低切迹解剖匹配原则，钻眼。拧钉操作时防伤金属钝化膜；牢记医生义务。术前术后均用书面形式告知患者内固定保护注意事项，达到心理承受，有效减少医疗纠纷。
参考文献：
胥少汀 葛宝丰 徐印坎主编实用骨科2005年3月第三版 北京人民军医出版社354-357。
随着骨科内固定手术的开展，其内固定物断裂移位外露事件也日益增多，常成为医疗纠纷的激发点，因而在术前术中如何选择术式及材料，如何把握是术者认真思考之必备.我科从1998年4月至2009年4月共遇内固定物断裂移位外露15例予相应部分处理，报告如下：
1 临床资料
15例中男13例女2例；年龄12～56岁，平均42岁；部位上：尺桡钢板断裂2例，单纯尺骨钢板断裂2例，锁骨钢板断裂2例，股骨钢板断裂4例，松动拔出1例；脊柱胸8.9段和腰2.3段结核单棒内固定植異体骨半年后松动移位各1例；下肢骨折胫骨平台内侧钢板骨外露和胫腓下端钢板骨外露各1例。内固定材料上：尺.桡骨为过去不锈钢中和葫芦板，单纯尺.桡.锁骨为半管状钛合金板；股骨为用十字孔钛合金下肢板；脊柱前路为钛棒。手术实施医院：首次内固定手术除锁骨.尺桡骨.股骨在本院实施外，其余均为外院实施。钢板断裂外露时间：术后3周至5个月，患者均否认外伤史。
2 处理方法对尺桡骨.锁骨.单纯尺骨均更换匹配塑型后重建钢板并加大长度，同时折端创新植入自体髂骨；股骨处更换为静力交锁钉并植骨，其中1例12岁小孩钢板断裂骨折处已部分生长予以管型石膏固定，1例股骨偏于下端钢板断裂者换用长髁钢板及植骨；术后除锁骨者用上肢托带保护，其余上下肢者外被石膏托保护至骨生长；两例脊柱前路单棒移位者均拒绝手术更换，予以支具保护姑息；钢板外露1例采用交腿皮瓣转移覆盖，1例换药2月骨生长后取出而愈。
3 结果：尺桡骨.尺骨.锁骨.股骨均在半年后包裹骨痂形成，股骨下端者1例患有关节僵硬屈伸活动仅15°。脊柱2例失去随访，钢板外露1例皮瓣覆盖一年后骨愈合。另例换药骨生长取板后皮肤愈合。
4 讨论：1.内固定物上的应力集中是导致其断裂主因。由尺桡骨锁骨和股骨上取出断裂钢板茬口发现多为螺钉孔处，而且与折线相对应；钢板贴伏骨的对侧骨未生长，当时未植骨；股骨折处虽为横断，但其10孔钢板固定后其对侧折缝不实且有隙；上述诸因均致钢板对侧骨不连，失去骨生物板效应，使应力集中于钢板孔受力薄弱处而断裂。2.内固定物与骨匹配不好应力分散不够。此断裂的尺桡骨接骨板采用为过去的窄葫芦形六孔钢板，且分别固定在尺桡骨背侧，抗扭转力和分散应力均小，锁骨和单纯尺骨骨折处采用4孔半管状钢板，均板短钉少匹配不好；股骨中段骨折用直钢板放置前方不顺应弧度。2例脊柱结核内固定胸腰段均为单棒钉结构，伏贴匹配较差无抗扭转作用，未达骨板钉一体化。3.未有效骨植入。上述病例除脊柱2例使用异体骨外均未植骨，众知植骨效应当取自体髂骨最大，内固定中若钢板对侧未有效紧密均应植骨嵌实，骨折和内固定复位操作总会折端血供减少，自体髂骨植入可促骨生成达生物骨板效应保护内固定物；脊柱结核病灶清除术后更应植入自体骨以早日成骨达有效稳定。4. 钢板外露原因。本组病例均为皮包骨部位，软组织覆盖不够，皮肤血运受限氧张力低下，术者采用直接切口未用旋转筋膜皮瓣技术；术中切开中均采用电切.电凝.未用精细镊子点状电凝手术技巧；内固定钢板厚实.切迹较大.使皮缘刺激产生滑液致张力增大呈哆开感染；诸均致筋膜皮肤血运受损，氧张力低下皮肤坏死钢板外露。5.内固定材质相关性。文献○1称内固定物对骨结构的金属磨蚀性，不同材质搭配时的电解腐蚀，钻头转孔，螺钉拧入时对钢板.交锁钉表面钝化膜损伤性腐蚀，金属材质的生物相容性及应力遮挡作用均有一定影响.本组病例骨不连钢板断裂移位未见锈蚀滑液，均为纤维瘢痕，增生软骨痂，钢板断口处外膜无剥脱，可能为病例少时间短缘故。6.防治方法。使用骨科内固定物要合乎生物力学.匹配.稳定三原则，按Wollf定律指导植骨部位。内固定物要顺力线并能抗扭转，上肢除重力外扭转力更重要；人有生理性屈曲内收i，上肢旋前力大于旋后，上肢板要有一定宽度，桡骨板尽量放在掌侧才有抗扭转作用；尽量采用长板，折线与钉孔错开，骨折两端多钉固定可分散应力减少集中于钢板局部一点；下肢为承重骨尽量采用交锁钉轴心位固定，防偏心位使应力集中于内固定物上，钉同板一样尽量长才合乎最大长度原理达折端应力分散而稳定，此与脊柱钉棒结构固定类同，钉多可分散应力不易拔出棒亦牢固。胸腰段和腰椎前路中尽量采用钉-板结构或双棒结构，可抗扭转剪力达有效稳定。使用钢板时一定先把折端复位后使钢板塑形或用解剖板使之匹配达骨-板一体化呈初始稳定；内固定物置放位置要综合生物力学，骨板匹配，软组织覆盖考虑，内固定物尽可能深置，软组织覆盖要足够，至少不可损伤深筋膜血供，皮肤网状戳孔减压亦是以筋膜血供为基础的；切口采用弧形皮肤筋膜瓣尽可能保有血管蒂，最大程度上保护动静脉血管，忌用电切，内固定物表面忌用直切口，应取侧方掀开式，长度要足够才可减张力，内固定板切迹要低；小腿后方要保护好腓肠神经.小隐静脉.可由此为蒂作皮瓣处理板外露免受交腿皮瓣之虞。记住植骨不为过原则，无论骨折如何，内固定后在力线处植自体髂骨可使骨改建按Wollf定律早日成骨。动力髋、髁内固定后一定要在骨折的内后侧植骨，可尽早产生力线支持防髋内翻；肱骨力线在内侧在前侧，从而外科颈和中上段骨折均要在内侧植骨才保骨生长及颈干角，肱骨可取嵌入周边法或髓内法植骨，尺桡骨不放骨间防交叉连接，植骨后促其早日成骨达保护内固定；术后要有减少骨折端剪力的措施，像锁骨骨折术后需上肢悬吊防折端下垂剪力，前臂骨折术后要旋后位石膏托保护下渐进性屈伸，骨连接后才可渐旋转活动；内固定术首要是切口安全愈合，其次才是功能锻炼，此关系要明确。最后在选材方面要注意生物相容性，记住内固定物只是维持位置承重乃须骨结构原理，尽量采用同一厂家低切迹解剖匹配原则，钻眼。拧钉操作时防伤金属钝化膜；牢记医生义务。术前术后均用书面形式告知患者内固定保护注意事项，达到心理承受，有效减少医疗纠纷。
参考文献：
胥少汀 葛宝丰 徐印坎主编实用骨科2005年3月第三版 北京人民军医出版社354-357。