【摘 要】
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目的：针对胃肠减压管的非计划拔管进行根本原因分析，以找出发生拔管的根本原因。采取相应的措施，降低或杜绝非计划拔管率。方法从“人”、“机”、“物”、“环”、“法”方面进
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目的：针对胃肠减压管的非计划拔管进行根本原因分析，以找出发生拔管的根本原因。采取相应的措施，降低或杜绝非计划拔管率。方法从“人”、“机”、“物”、“环”、“法”方面进行分析，找出近端原因，并运用“原因树”、“推移图”等方法确定根本原因。方法通过对2012年7月至2013年2月普外科病区276例留置胃肠减压管的患者发生非计划拔管8例进行根本原因分析。结果护士缺乏培训、与患者沟通不足、留置胃肠减压的固定方法不佳是根本原因，通过进行持续改进，非计划拔管率明显下降。结论加强培训和沟通，加强易拔管道、重点患者和重要
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