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【中图分类号】R101.2 【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】闭角型青光眼合并白内障的病人在老年人中比较多见。近年来随着临床研究的不断进步，逐渐认识到白内障超声乳化联合人工晶体植入术是治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的有效方法之一，因此对闭角型青光眼的发病机制、超声乳化治疗闭角型青光眼的疗效、机理适应症予以综述，以促进青光眼合并白内障的临床治疗研究。
【关键词】 闭角型青光眼 白内障 手术治疗
一.PACG发病机制及晶体因素在发病机制的影响
PACG是我国青光眼的主要类型，该类患者具有浅前房、厚晶体、短眼轴及晶状体位置相对偏前等特征，晶状体比同龄正常眼厚度增加并且位置前移[1]。Ritch研究指出[2]，随着年龄增加，晶体厚度不断增加约0.75-1.1mm，晶体位置不断前移约0.4-0.6mm，瞳孔阻滞力增加，当瞳孔阻滞力增加到大于后房房水压力时，将阻止房水由后房进入前房，使膨隆的虹膜更加膨隆，房角更窄甚至关闭。此外，Tiedeman等[3]在对虹膜形态的研究中指出，晶体相对于虹膜根部越靠前，虹膜膨隆越明显，房角越窄，甚至越容易关闭。并且晶状体在眼前段空间轴向的增长是双向的：既向前房生长，也向玻璃体腔方向生长[4]。丁琼[5]等用A超测量眼前段结构发现，PACG患眼玻璃体腔长度较短，急性比慢性者更短。王红星等[6]用A超测量得出数据，发现PACG眼的晶体相对位置较正常眼前移，晶体厚度/眼轴长度系数亦比正常眼大，APACG及CPACG患者双眼晶状体厚度较正常眼明显增加，APACG发作眼的晶状体厚度最大，前房最浅，由此提示在APACG发作时刻晶体因素起着主要作用。王宁利等通过UBM研究发现[7] PACG患者的房角关闭机制， 将其分为 3型： 瞳孔阻滞型、 非瞳孔阻滞型、 多种机制共存型，其中90%患者的眼前段存在瞳孔阻滞。因此，晶状体在PACG的产生过程中发挥重要作用。从而从理论上可以得出：解除晶体因素的影响，可能可以治疗PACG。
二.白内障超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障疗效
目前超乳治疗闭角型青光眼的手术方式分为两类：（1）超声乳化白内障吸除+IOL植入术；（2）超声乳化白内障吸除+IOL植入+房角分离术。随着白内障超声乳化的普及，越来越多的学者将超乳技术应用于PACG的治疗。Frederio等[8]采用UBM观察施行超声乳化联合人工晶体植入术前、后PACG眼前段组织结构的变化，测量术后前房深度（ ACD）、巩膜突 250um前处房角开放距离（AOD 250）、巩膜突前 500um 处房角开放距离（AOD 500）和小梁虹膜夹角（TIA）。结果发现：术后前房深度（ ACD）增加了30%，平均增加了850um，AOD250平均增加100um，AOD500平均增加150um，TIA增加10°。这说明了PACG术后房角宽度（ACAW）增加，原因可能是由于术前虹膜靠在晶状体上，被晶状体推挤向前，而在Phaco+IOL植入术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，虹膜后退且游离于人工晶状体前，虹膜晶状体接触距离为零。近来国内及国外均有文献报道[13-14]，超声乳化白内障摘除联合内窥镜指导进行的房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障，发现内窥镜下术者更安全、方便观察房角结构，内窥镜指导下的房角分离术可明显提高房角分离术的成功率，有明确的临床应用价值。乔利亚[9]等针对超声乳化治疗闭角型青光眼的手术效果进行了循证评价。他们收集符合条件的相关文献24篇，针对该手术方式的降眼压效果进行统计发现：报道急性闭角型青光眼文献3篇，共计74只眼，术后眼压下降全部大于10mmHg， 其中56只眼大于20mmHg。报道慢性闭角型青光眼眼压的文献3篇， 共70只眼， 其中 2 篇58只眼， 术后眼压下降 3.1～ 14.6mmHg，术前术后眼压差异有统计学意义。另一篇12只眼术前平均眼压（18.4 ±3.6） mmHg， 术后平均眼压 （18.4 ±3.6）mmHg， 术前术后眼压差异无统计学意义。结果显示APACG术后眼压下降大于CPACG。而针对房角与降眼压的关系有3篇文献提及：1篇认为术后眼压与房角改变无关，1篇认为周边前粘连程度对术后眼压控制有部分影响，1篇认为术前房角周边前粘连程度与术后眼压无关。超声乳化治疗PACG术中联合或不联合房角分离术对于术后房角开放及降眼压的效果如何，Shao[10]等将PACG随机分为两组，分别行超声乳化术和超声乳化联合房角分离术，术后用AS-OCT测量前房角，结果表明超声乳化联合房角分离组前房角明显增宽，并且超声乳化联合房角分离超声乳化联合房角分离组23眼，术后眼压控制良好，无一例加用抗青光眼药物，而PPI组20眼，术后8眼需要加用抗青光眼药物眼压才能控制在21mmHg以下，说明超声乳化治疗闭角型青光眼时联合房角分离术的必要性。但仍有报道显示超声乳化联合房角分离术组虽有较好的术后效果[11-12]，但在临床工作中经常见到超声乳化联合房角分离术后眼压仍失控的患者，推测可能的原因是：粘连的房角经机械分离，理论上房角重新开放，但可能小梁网结构已被破坏，房水流出通道仍处于关闭状态。
三.白内障超声乳化联合人工晶体植入和房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的机制可能有以下几方面
1.术中对周边粘连的房角推注粘弹剂可起到钝性分离的作用[15]，或用冲洗针头的弯曲面在粘弹剂保护作用下紧贴粘连处向眼球后部轻压以撕开粘连的虹膜[16]。2.以薄取代厚：以厚度不足1mm人工晶体取代厚约5mm晶状体，使晶状体虹膜隔后移，前房加深，因此从根本上解除了瞳孔阻滞[17]。3.Phaco为闭合手术，手术过程中，灌注液对前房的压力可引起房角粘连减少或再度开放[18]。4.Meyer等[19]认为超声波震荡和眼内灌注的冲洗效应， 使原本开放的和重新开放的房角小梁网的氨多糖溶解， 小梁网孔增大， 诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能， 小梁网的通透性增大， 房水排出能力增强。5.超声波可促进培养的小梁网细胞释放出白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性介质，促进小梁网中基质金属蛋白酶的合成，促进小梁网细胞基质的降解，从而促进房水的流动，降低眼压[20]。6.Roberts等[21]认为可能与血 - 房水屏障功能和房水生化成分的改变及超声振荡及术后炎症刺激， 从而减少睫状突上皮细胞分泌房水有关。7.Handa等[22]认为人工晶状体植入术后囊袋收缩可拉紧晶状体悬韧带、牵拉小梁孔， 从而增加房水流出量。 四.白内障超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼与传统手术方法的比较
传统抗青光眼手术：a.术前房角粘连关闭的范围≤180°者采取周边虹膜切除术；b.术前房角粘连关闭的范围>180°者，采取滤过性手术，最为经典的是小梁切除术。周边虹膜切除术局限性明显，仅适用于术前房角粘连关闭的范围≤180°者。小梁切除术适用于房角粘连关闭的范围>180°者以及小梁网功能丧失或减退的患者，其降眼压效果较好，但该手术的术后并发症多且发生率高：如低眼压、 浅前房、脉络膜脱离、并发性白内障、及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等。这些常需要再次手术或非手术干预，并且该手术方式的手术及术后治疗时间长、局部创伤大、费用高。上述抗青光眼手术治疗PACG合并白内障不能解决因白内障所致的低视力以及瞳孔阻滞因素，还可导致白内障加重，需行二次手术复明。
超声乳化白内障吸除联合房角分离术，此手术最大的优点是操作相对简单，解除了瞳孔阻滞，并利用黏弹剂软分离已粘连的房角达到重新开放房角的功效；治疗时间短，经济实用，手术风险小，并发症少。但由于未联合抗青光眼手术，对患者的选择面大大下降，且存在术后眼压仍控制不佳，需再次行滤过手术等局限性。
五.超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障患者适应症的选择及安全性的评价
关于超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障患者适应症的选择，各专家意见不同：葛坚[23]等人认为：房角粘连 1/4-1/2，术前少于三种药物能控制眼压在正常范围但合并有手术指征的白内障患者视力<0.5 者，选择单纯Phaco+IOL术；若房角粘连>180°应选择Phaco+ Trab+IOL。姚克[24]认为超声乳化白内障吸除联合房角分离术主要适应证为：PACG早期或CPACG进展期或APACG慢性期，在1～2种药物控制下眼压正常，房角粘连范围<270°。乔利亚[9]等对晶状体摘除治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的病例系列研究进行的循证评价表明：a.晶状体摘除术对APACG的降眼压效果优于CPACG；b.晶状体摘除术治疗闭角型青光眼合并白内障术后无严重的早期高眼压；但尚无证据表明晶状体摘除术治疗闭角型青光眼比传统的抗青光眼手术方式更为安全和有效。
六 展望
综上所述，相关文献已经报道超声乳化作为一种较简便的手术方式治疗闭角型青光眼合并白内障起到一定降眼压的效果。但对于手术适应证的选择，术后长期效果及安全性的评价尚未发现相关文献及研究报道。如何从单纯白内障摘除、白内障摘除联合GSL、小梁切除术以及青光眼白内障联合手术中选择最适宜的治疗方案，仍是需要继续探讨及研究。
参考文献
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【摘要】闭角型青光眼合并白内障的病人在老年人中比较多见。近年来随着临床研究的不断进步，逐渐认识到白内障超声乳化联合人工晶体植入术是治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的有效方法之一，因此对闭角型青光眼的发病机制、超声乳化治疗闭角型青光眼的疗效、机理适应症予以综述，以促进青光眼合并白内障的临床治疗研究。
【关键词】 闭角型青光眼 白内障 手术治疗
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二.白内障超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障疗效
目前超乳治疗闭角型青光眼的手术方式分为两类：（1）超声乳化白内障吸除+IOL植入术；（2）超声乳化白内障吸除+IOL植入+房角分离术。随着白内障超声乳化的普及，越来越多的学者将超乳技术应用于PACG的治疗。Frederio等[8]采用UBM观察施行超声乳化联合人工晶体植入术前、后PACG眼前段组织结构的变化，测量术后前房深度（ ACD）、巩膜突 250um前处房角开放距离（AOD 250）、巩膜突前 500um 处房角开放距离（AOD 500）和小梁虹膜夹角（TIA）。结果发现：术后前房深度（ ACD）增加了30%，平均增加了850um，AOD250平均增加100um，AOD500平均增加150um，TIA增加10°。这说明了PACG术后房角宽度（ACAW）增加，原因可能是由于术前虹膜靠在晶状体上，被晶状体推挤向前，而在Phaco+IOL植入术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，虹膜后退且游离于人工晶状体前，虹膜晶状体接触距离为零。近来国内及国外均有文献报道[13-14]，超声乳化白内障摘除联合内窥镜指导进行的房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障，发现内窥镜下术者更安全、方便观察房角结构，内窥镜指导下的房角分离术可明显提高房角分离术的成功率，有明确的临床应用价值。乔利亚[9]等针对超声乳化治疗闭角型青光眼的手术效果进行了循证评价。他们收集符合条件的相关文献24篇，针对该手术方式的降眼压效果进行统计发现：报道急性闭角型青光眼文献3篇，共计74只眼，术后眼压下降全部大于10mmHg， 其中56只眼大于20mmHg。报道慢性闭角型青光眼眼压的文献3篇， 共70只眼， 其中 2 篇58只眼， 术后眼压下降 3.1～ 14.6mmHg，术前术后眼压差异有统计学意义。另一篇12只眼术前平均眼压（18.4 ±3.6） mmHg， 术后平均眼压 （18.4 ±3.6）mmHg， 术前术后眼压差异无统计学意义。结果显示APACG术后眼压下降大于CPACG。而针对房角与降眼压的关系有3篇文献提及：1篇认为术后眼压与房角改变无关，1篇认为周边前粘连程度对术后眼压控制有部分影响，1篇认为术前房角周边前粘连程度与术后眼压无关。超声乳化治疗PACG术中联合或不联合房角分离术对于术后房角开放及降眼压的效果如何，Shao[10]等将PACG随机分为两组，分别行超声乳化术和超声乳化联合房角分离术，术后用AS-OCT测量前房角，结果表明超声乳化联合房角分离组前房角明显增宽，并且超声乳化联合房角分离超声乳化联合房角分离组23眼，术后眼压控制良好，无一例加用抗青光眼药物，而PPI组20眼，术后8眼需要加用抗青光眼药物眼压才能控制在21mmHg以下，说明超声乳化治疗闭角型青光眼时联合房角分离术的必要性。但仍有报道显示超声乳化联合房角分离术组虽有较好的术后效果[11-12]，但在临床工作中经常见到超声乳化联合房角分离术后眼压仍失控的患者，推测可能的原因是：粘连的房角经机械分离，理论上房角重新开放，但可能小梁网结构已被破坏，房水流出通道仍处于关闭状态。
三.白内障超声乳化联合人工晶体植入和房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的机制可能有以下几方面
1.术中对周边粘连的房角推注粘弹剂可起到钝性分离的作用[15]，或用冲洗针头的弯曲面在粘弹剂保护作用下紧贴粘连处向眼球后部轻压以撕开粘连的虹膜[16]。2.以薄取代厚：以厚度不足1mm人工晶体取代厚约5mm晶状体，使晶状体虹膜隔后移，前房加深，因此从根本上解除了瞳孔阻滞[17]。3.Phaco为闭合手术，手术过程中，灌注液对前房的压力可引起房角粘连减少或再度开放[18]。4.Meyer等[19]认为超声波震荡和眼内灌注的冲洗效应， 使原本开放的和重新开放的房角小梁网的氨多糖溶解， 小梁网孔增大， 诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能， 小梁网的通透性增大， 房水排出能力增强。5.超声波可促进培养的小梁网细胞释放出白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性介质，促进小梁网中基质金属蛋白酶的合成，促进小梁网细胞基质的降解，从而促进房水的流动，降低眼压[20]。6.Roberts等[21]认为可能与血 - 房水屏障功能和房水生化成分的改变及超声振荡及术后炎症刺激， 从而减少睫状突上皮细胞分泌房水有关。7.Handa等[22]认为人工晶状体植入术后囊袋收缩可拉紧晶状体悬韧带、牵拉小梁孔， 从而增加房水流出量。 四.白内障超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼与传统手术方法的比较
传统抗青光眼手术：a.术前房角粘连关闭的范围≤180°者采取周边虹膜切除术；b.术前房角粘连关闭的范围>180°者，采取滤过性手术，最为经典的是小梁切除术。周边虹膜切除术局限性明显，仅适用于术前房角粘连关闭的范围≤180°者。小梁切除术适用于房角粘连关闭的范围>180°者以及小梁网功能丧失或减退的患者，其降眼压效果较好，但该手术的术后并发症多且发生率高：如低眼压、 浅前房、脉络膜脱离、并发性白内障、及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等。这些常需要再次手术或非手术干预，并且该手术方式的手术及术后治疗时间长、局部创伤大、费用高。上述抗青光眼手术治疗PACG合并白内障不能解决因白内障所致的低视力以及瞳孔阻滞因素，还可导致白内障加重，需行二次手术复明。
超声乳化白内障吸除联合房角分离术，此手术最大的优点是操作相对简单，解除了瞳孔阻滞，并利用黏弹剂软分离已粘连的房角达到重新开放房角的功效；治疗时间短，经济实用，手术风险小，并发症少。但由于未联合抗青光眼手术，对患者的选择面大大下降，且存在术后眼压仍控制不佳，需再次行滤过手术等局限性。
五.超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障患者适应症的选择及安全性的评价
关于超声乳化治疗闭角型青光眼合并白内障患者适应症的选择，各专家意见不同：葛坚[23]等人认为：房角粘连 1/4-1/2，术前少于三种药物能控制眼压在正常范围但合并有手术指征的白内障患者视力<0.5 者，选择单纯Phaco+IOL术；若房角粘连>180°应选择Phaco+ Trab+IOL。姚克[24]认为超声乳化白内障吸除联合房角分离术主要适应证为：PACG早期或CPACG进展期或APACG慢性期，在1～2种药物控制下眼压正常，房角粘连范围<270°。乔利亚[9]等对晶状体摘除治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的病例系列研究进行的循证评价表明：a.晶状体摘除术对APACG的降眼压效果优于CPACG；b.晶状体摘除术治疗闭角型青光眼合并白内障术后无严重的早期高眼压；但尚无证据表明晶状体摘除术治疗闭角型青光眼比传统的抗青光眼手术方式更为安全和有效。
六 展望
综上所述，相关文献已经报道超声乳化作为一种较简便的手术方式治疗闭角型青光眼合并白内障起到一定降眼压的效果。但对于手术适应证的选择，术后长期效果及安全性的评价尚未发现相关文献及研究报道。如何从单纯白内障摘除、白内障摘除联合GSL、小梁切除术以及青光眼白内障联合手术中选择最适宜的治疗方案，仍是需要继续探讨及研究。
参考文献
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