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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.023
腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科手术之一，具有创伤小，反应轻，住院疗程短，术后恢复快，恢复正常生活快，同时免除腹部大切口瘢痕等优点。但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生则处理困难，现将我院1998～2007年20例腹腔镜胆囊切除术并发症报告如下。
资料与方法
一般资料：本组20例，男14例，女6例，年龄30～60岁，平均45岁，全组患者术前均通过腹部B超检查为症状性胆结石或胆囊息肉，术后经病理检查结果均已证实，6例有胆绞痛病史，5例有急性胆囊炎发作病史，3例有上腹部隐痛不适、不思饮食史，5例无明显症状，经体格检查发现，1例曾有下腹部手术史。
方法：均由同一组有经验医师完成，均在全麻插管下进行，采用腹部“三孔或四孔”技术入腹，用自动气腹机注入CO2造气腹，1～2L/分低流量注气，腹内压12～15mmHg，采用回顾总结分析方法对腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤、胆汁漏、出血及腹腔脓肿、皮下气肿和结石残留等并发症进行分析。
结 果
20例腹腔镜胆囊切除术并发症中，胆总管损伤5例，行胆总管探查、T型管引流术，3个月后拔管后治愈，无胆管狭窄现象；术后胆汁漏6例，经二次手术开腹结扎迷走胆管，结扎胆囊管和放置T型管后治愈；术中出血5例，中转开腹止血后成功，并行胆囊切除术；腹腔脓肿2例，经开腹冲洗引流后治愈；皮下气肿1例，保守治疗后治愈；结石残留于腹腔1例，3个月后发现经开腹取石后治愈。所有患者均经手术或非手术治愈，无1例死亡。
讨 论
一是胆管损伤：熟练掌握胆囊三角、肝门处血管胆管解剖结构、解剖的变异，及术中仔细、正确判断肝外胆道系统解剖关系，是避免损伤胆管的关键，术中要先分离与胆囊粘连组织，显露胆囊，分离粘连组织要紧贴胆囊分离，解剖胆囊之间及肝十二指肠韧带，术中认清胆囊管、肝总管、胆总管之间关系，再处理胆囊管、胆囊动脉，牵拉胆囊用力适度，避免胆管撕裂，避免过多向肝门处胆管方向解剖，以免在肝管解剖变异如副胆管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊管的情况下造成损伤。分离胆囊管过程中要仔细，避免胆囊与肝总管平行或与肝总管粘连而损伤肝总管，安放钛夹时应在距胆总管约0.5cm处钳夹，以免钳夹靠胆总管过近而撕裂胆总管。对腹腔镜胆囊切除术适应证掌握不够准确，或者术者对自己操作技术太过自信，而导致胆管损伤。1例肝总管损伤，1例是解剖太靠近肝门部，1例是撕裂肝总管，经中转手术，行T型管引流和肝总管、胆总管与空肠吻合术，术后治愈出院。1例为电刀电切过程中，不慎损伤胆总管，发现渗透，中转手术后，行T型管行流术后治愈。另1例是适应证掌握不够准确，在手术过程中损伤胆总管，故行胆总管切开，T型管引流术后治愈。
再者要对电刀、电凝、电热传导的知识有足够认识，避免电量过大损伤胆总管；分离胆囊三角时，不要带电分离，避免电灼烧胆管，并且不要大块组织电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。本组中2例，为大块组织电切电凝时，术中发现有渗透现象，中转手术见胆总管有约0.5cm破口漏胆汁，故行T型管引流术后治愈，胆管无狭窄现象发生。
胆汁漏防治：胆汁漏发生于胆囊管钛夹滑脱或夹闭不全，胆囊床，迷走胆管渗漏，钛夹用力过大致胆囊管切割所致胆汁漏。本组6例，1例为胆囊床迷走胆管渗漏胆汁引起，3例为胆囊管钛夹闭合不全所致，另2例为钛夹夹闭胆囊管时用力大，将胆囊管切割漏胆汁所致。6例均经开腹探查置引流管后治愈。其中1例胆汁漏主要原因是术中只注意胆囊床情况，而未注意迷走胆管渗漏。可见，行腹腔镜胆囊切除术后，须仔细认真地观察胆囊床情况，对于渗漏胆汁的迷走胆管用电凝灼烧，使迷走胆管闭塞，防止胆汁性腹膜炎发生。3例胆汁漏为钛夹夹闭不全，提示我们在夹闭胆囊管时，要仔细检查钛夹夹闭胆囊管是否完整、严密，是否完全将胆囊管绕在钳夹内，以避免胆汁漏发生。另外2例，是钳夹将胆囊管残端切割而造成胆汁漏，提示我们在夹闭钳夹时用力要适度、准确，不能用力过大，从而致胆囊管残端被钛夹切割，也可避免胆汁漏发生。
腹腔出血防治：出血是腹腔镜胆囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支撕裂出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤、肝床出血等，一旦发生血管损伤后出血。在镜下止血相当困难，视野模糊不清，这就要求术中要仔细操作，仔细检查是否有第2支胆囊动脉，怀疑为血管组织时应用钳平钳闭后再切断，尤其胆囊动脉后支常隐藏于胆囊管后面而难以发现，钳夹胆囊管及剪断胆囊管时，容易损伤胆囊动脉后支而出血。本组2例为解剖胆囊管时操作损伤胆囊动脉引起出血，2例为胆囊动脉与胆囊管并行，分离胆囊管时撕裂胆囊动脉后出血，1例为解剖胆囊管时损伤胆囊动脉后引起出血。本组5例因出血量大、凶猛，镜下难以操作，视野模糊不清，不能止血，中转开腹止血成动。
腹腔脓肿防治：腹腔脓肿多见于胆囊窝及温氏孔处有过多血液、血块残留及胆汁残留所致，腹腔镜胆囊切除术是相对有菌手术，如术中胆囊床及温氏孔的血凝块、血液清理不彻底，胆汁清理不彻底，血液是细菌良好培养基，细菌可以在血液内滋生，周围组织粘连包裹而形成腹腔脓肿。本组2例为温氏孔血凝、胆汁、渗出液清理不彻底所致，提示在手术结束时要尽可能清理温氏孔及胆囊床、肝下残留液体，必要时放置腹腔引流管，可防止腹腔脓肿发生。
皮下气肿防治：多见于造CO2气腹过程中气腹针未进入腹腔而置于腹膜外，致CO2气体漏于皮下组织内。提示在造CO2气腹过程中，进入腹腔时，要将腹壁充分提起，落空感要明显，气体均匀进腹腔，腹腔整个隆起，未触及皮下。本组1例则为气腹针置留于腹膜外而致皮下气肿，因CO2弥散系数高，经保守治疗后，皮下气体逐渐吸收而愈。
结石残留：多见于胆囊在剥离过程中胆囊破裂，结石漏于腹腔或是于脐部切口小，取出胆囊时，将胆囊挤破，结石漏于腹腔。提示我们在剥离胆囊过程中，要仔细辨别胆囊与肝床之间层次，仔细分离，尽量将胆囊完整剥离；另外脐部切口要估计胆囊大小尺度延长脐部切口，要适当大小，将胆囊能完整从脐部切口取出最佳，或者用标本袋将胆囊完全装于袋内，如果结石漏于腹腔，要尽可能用取石钳取净，最好不要残留。本组1例为结石残留于腹腔后包裹，影响肠蠕动，形成肠粘连，肠梗阻后经手术取石后，解除肠梗阻而治愈。
参考文献
1 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析) .中华外科杂志,1997,11.
腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科手术之一，具有创伤小，反应轻，住院疗程短，术后恢复快，恢复正常生活快，同时免除腹部大切口瘢痕等优点。但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生则处理困难，现将我院1998～2007年20例腹腔镜胆囊切除术并发症报告如下。
资料与方法
一般资料：本组20例，男14例，女6例，年龄30～60岁，平均45岁，全组患者术前均通过腹部B超检查为症状性胆结石或胆囊息肉，术后经病理检查结果均已证实，6例有胆绞痛病史，5例有急性胆囊炎发作病史，3例有上腹部隐痛不适、不思饮食史，5例无明显症状，经体格检查发现，1例曾有下腹部手术史。
方法：均由同一组有经验医师完成，均在全麻插管下进行，采用腹部“三孔或四孔”技术入腹，用自动气腹机注入CO2造气腹，1～2L/分低流量注气，腹内压12～15mmHg，采用回顾总结分析方法对腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤、胆汁漏、出血及腹腔脓肿、皮下气肿和结石残留等并发症进行分析。
结 果
20例腹腔镜胆囊切除术并发症中，胆总管损伤5例，行胆总管探查、T型管引流术，3个月后拔管后治愈，无胆管狭窄现象；术后胆汁漏6例，经二次手术开腹结扎迷走胆管，结扎胆囊管和放置T型管后治愈；术中出血5例，中转开腹止血后成功，并行胆囊切除术；腹腔脓肿2例，经开腹冲洗引流后治愈；皮下气肿1例，保守治疗后治愈；结石残留于腹腔1例，3个月后发现经开腹取石后治愈。所有患者均经手术或非手术治愈，无1例死亡。
讨 论
一是胆管损伤：熟练掌握胆囊三角、肝门处血管胆管解剖结构、解剖的变异，及术中仔细、正确判断肝外胆道系统解剖关系，是避免损伤胆管的关键，术中要先分离与胆囊粘连组织，显露胆囊，分离粘连组织要紧贴胆囊分离，解剖胆囊之间及肝十二指肠韧带，术中认清胆囊管、肝总管、胆总管之间关系，再处理胆囊管、胆囊动脉，牵拉胆囊用力适度，避免胆管撕裂，避免过多向肝门处胆管方向解剖，以免在肝管解剖变异如副胆管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊管的情况下造成损伤。分离胆囊管过程中要仔细，避免胆囊与肝总管平行或与肝总管粘连而损伤肝总管，安放钛夹时应在距胆总管约0.5cm处钳夹，以免钳夹靠胆总管过近而撕裂胆总管。对腹腔镜胆囊切除术适应证掌握不够准确，或者术者对自己操作技术太过自信，而导致胆管损伤。1例肝总管损伤，1例是解剖太靠近肝门部，1例是撕裂肝总管，经中转手术，行T型管引流和肝总管、胆总管与空肠吻合术，术后治愈出院。1例为电刀电切过程中，不慎损伤胆总管，发现渗透，中转手术后，行T型管行流术后治愈。另1例是适应证掌握不够准确，在手术过程中损伤胆总管，故行胆总管切开，T型管引流术后治愈。
再者要对电刀、电凝、电热传导的知识有足够认识，避免电量过大损伤胆总管；分离胆囊三角时，不要带电分离，避免电灼烧胆管，并且不要大块组织电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。本组中2例，为大块组织电切电凝时，术中发现有渗透现象，中转手术见胆总管有约0.5cm破口漏胆汁，故行T型管引流术后治愈，胆管无狭窄现象发生。
胆汁漏防治：胆汁漏发生于胆囊管钛夹滑脱或夹闭不全，胆囊床，迷走胆管渗漏，钛夹用力过大致胆囊管切割所致胆汁漏。本组6例，1例为胆囊床迷走胆管渗漏胆汁引起，3例为胆囊管钛夹闭合不全所致，另2例为钛夹夹闭胆囊管时用力大，将胆囊管切割漏胆汁所致。6例均经开腹探查置引流管后治愈。其中1例胆汁漏主要原因是术中只注意胆囊床情况，而未注意迷走胆管渗漏。可见，行腹腔镜胆囊切除术后，须仔细认真地观察胆囊床情况，对于渗漏胆汁的迷走胆管用电凝灼烧，使迷走胆管闭塞，防止胆汁性腹膜炎发生。3例胆汁漏为钛夹夹闭不全，提示我们在夹闭胆囊管时，要仔细检查钛夹夹闭胆囊管是否完整、严密，是否完全将胆囊管绕在钳夹内，以避免胆汁漏发生。另外2例，是钳夹将胆囊管残端切割而造成胆汁漏，提示我们在夹闭钳夹时用力要适度、准确，不能用力过大，从而致胆囊管残端被钛夹切割，也可避免胆汁漏发生。
腹腔出血防治：出血是腹腔镜胆囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支撕裂出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤、肝床出血等，一旦发生血管损伤后出血。在镜下止血相当困难，视野模糊不清，这就要求术中要仔细操作，仔细检查是否有第2支胆囊动脉，怀疑为血管组织时应用钳平钳闭后再切断，尤其胆囊动脉后支常隐藏于胆囊管后面而难以发现，钳夹胆囊管及剪断胆囊管时，容易损伤胆囊动脉后支而出血。本组2例为解剖胆囊管时操作损伤胆囊动脉引起出血，2例为胆囊动脉与胆囊管并行，分离胆囊管时撕裂胆囊动脉后出血，1例为解剖胆囊管时损伤胆囊动脉后引起出血。本组5例因出血量大、凶猛，镜下难以操作，视野模糊不清，不能止血，中转开腹止血成动。
腹腔脓肿防治：腹腔脓肿多见于胆囊窝及温氏孔处有过多血液、血块残留及胆汁残留所致，腹腔镜胆囊切除术是相对有菌手术，如术中胆囊床及温氏孔的血凝块、血液清理不彻底，胆汁清理不彻底，血液是细菌良好培养基，细菌可以在血液内滋生，周围组织粘连包裹而形成腹腔脓肿。本组2例为温氏孔血凝、胆汁、渗出液清理不彻底所致，提示在手术结束时要尽可能清理温氏孔及胆囊床、肝下残留液体，必要时放置腹腔引流管，可防止腹腔脓肿发生。
皮下气肿防治：多见于造CO2气腹过程中气腹针未进入腹腔而置于腹膜外，致CO2气体漏于皮下组织内。提示在造CO2气腹过程中，进入腹腔时，要将腹壁充分提起，落空感要明显，气体均匀进腹腔，腹腔整个隆起，未触及皮下。本组1例则为气腹针置留于腹膜外而致皮下气肿，因CO2弥散系数高，经保守治疗后，皮下气体逐渐吸收而愈。
结石残留：多见于胆囊在剥离过程中胆囊破裂，结石漏于腹腔或是于脐部切口小，取出胆囊时，将胆囊挤破，结石漏于腹腔。提示我们在剥离胆囊过程中，要仔细辨别胆囊与肝床之间层次，仔细分离，尽量将胆囊完整剥离；另外脐部切口要估计胆囊大小尺度延长脐部切口，要适当大小，将胆囊能完整从脐部切口取出最佳，或者用标本袋将胆囊完全装于袋内，如果结石漏于腹腔，要尽可能用取石钳取净，最好不要残留。本组1例为结石残留于腹腔后包裹，影响肠蠕动，形成肠粘连，肠梗阻后经手术取石后，解除肠梗阻而治愈。
参考文献
1 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析) .中华外科杂志,1997,11.