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【摘 要】结核性胸膜炎是一种常见病、多发病，临床上可与肺结核并发或单独发病，易形成胸膜增厚，严重影响肺功能【1】。临床多见于青壮年。我科在近年收治67例结核性胸膜炎患者，采用综合治疗计划取得良好疗效，现将其临床诊治心得阐述如下：
【关键词】结核性胸膜炎；胸腔积液；药物治疗
【中图分类号】R5 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0694-01
1.资料与方法
1.1 一般资料：67例中男性42例，女性25例，年龄16～69岁，平均年龄35.6岁，大多数患者
呈急性或亚急性起病，起病到入院时间4天～2月，入院时发热58例，单侧胸痛42例，盗汗49例，胸闷25例，咳嗽53例，咳痰16例。
1.2 体格检查：67例中患侧肺底浊音22例，呼吸音减低48例，可闻及啰音18例，可闻及胸膜摩擦音3例。
1.3 辅助检查：入院前后行胸部X线检查或胸部CT诊断左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液37例，双侧胸腔积液2例，痰液均未找到结核杆菌，结核菌素试验阳性，胸腔积液检测均为渗出液，多为草黄色，透明或微混，少数为深褐色，比重1.018以上，PH在7.0～7.3之间，粘蛋白试验呈阳性反应，蛋白定量>30g/L，细胞数0.5～2*109/L，以淋巴细胞为主，ADA>45U/L，胸液与血清ADA比值>1，LZM>80ug/ml， 胸液与血清LZM比值>1，LDH>200U/L，均未找到结核杆菌，未检出癌细胞。
2.治疗计划与转归
2.1 支持治疗：营养不良的患者，需加强支持治疗，低蛋白血症不利于胸水的吸收，可予输人血白蛋白纠正。发热等结核中毒症状明显者，严格卧床休息，并给与物理降温及对症治疗。
2.2 药物治疗：所以患者均进行抗结核治疗，也遵循早期.联用.适量.规律和全程用药的化疗原则，疗程不宜过短，初治患者6-9个月【2】。常用方案：2HRZ（E）/4HR，强化期（2月）包括异烟肼0.3g/d，顿服，利福平0.45g-0.6g/d，顿服，吡嗪酰胺，0.75g/d，每周3次或隔天一次（或乙胺丁醇0.75 g/d，顿服）联合化疗。巩固期（4-7月），异烟肼0.3g/d，顿服，利福平0.45g-0.6g/d，顿服联合化疗。再次复发后治疗采用2HRSZEP/6HRE方案或3HRZS（E）/9HRE方案。化疗给予患者同时服用强的松，成人开始剂量30mg/d，每日顿服，总疗程4-6周，患者症状好转后强的松开始减量，每周减量5mg。可使一般情况很快好转，积液吸收快，胸水中纤维蛋白减少，从而以减少包裹性积液和积液消退后的胸膜增厚。对毒性症状明显的患者，可予静脉滴注，5%GS250ml+地塞米松10mg st”，可促进毒性症状迅速消退。因化疗药物中多种对肝脏有损害，故化疗同时需常规进行护肝治疗。如患者本身肝功能即有异常，则将化疗方案中的利福平用左氧氟沙星进行替换。
2.3 抗生素使用：根据病情可选用青霉素800万U或头孢类加生理盐水250ml静脉滴注，如二者过敏，可换用林可霉素1.8g加生理盐水250ml静脉滴注，连续7-10d。
2.4 胸腔抽液：少量胸液一般不需抽液或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，积极抽液具有下列益处：有利于体温恢复正常：抽液可排除胸液中的细菌及其代谢产物.炎性渗出物.无菌性坏死组织.抗原抗体复合物等外源性致热源，又可排除胸液中的中性粒细胞.单核细胞.嗜酸性粒细胞及所释放的内源性致热源，从而有利于体温下降【3】；可尽快清除胸液临床资料表明【4】，中量以上（胸片示积液呈外高内低弧形曲线，提示积液量≥2000ml）胸水时，单用抗痨药物治疗需10周吸收，吸收后遗留显著地肋膈窦部位胸膜增厚；若抗痨药物加口服激素治疗则需6周吸收，仅遗留轻度胸膜增厚或无胸膜增厚现象；若抗痨药物加抽胸水及应用激素，则疗效更快更好【5】；防止胸膜增厚而影响肺功能，可有效防止胸液中纤维蛋白沉积，从而防止了胸膜增厚及包裹性积液等并发症的发生。入院后可在B超定位下进行胸腔穿刺抽取胸腔积液，首次不宜超过600ml，以后每次不宜超过1000ml，一般每日或隔日进行胸腔穿刺抽取积液1次（根据患者的耐受情况及胸腔积液情况定）。术中药随时观察患者情况，严格遵守操作规范，严格无菌操作，抽取速度宜慢，避免出现胸膜反应.纵膈摆动或气胸.血胸等并发症，抽取胸腔积液完成后，隔日胸腔内注入地塞米松5mg及异烟肼0.2g。另外亦可胸腔置管引流或注入尿激酶治疗。
3.转归
67例患者经过正规治疗，25例患者2周后胸腔积液消失，X线复查肋膈角变锐；37例患者4周后胸腔积液消失；5例患者7周后胸腔积液消失；随访患者出现胸膜增厚者8例，出院后1年均无复发病例。
4.讨论
目前，结核病仍是全球发病率及死亡率最高的可防可治的感染性疾病，结核性胸膜炎是最为常
见的胸膜炎，也是肺外结核中最为常见的结核感染形式。结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起胸膜炎症。结核性胸膜炎的病原是结核分支杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。包括干性胸膜炎. 渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其常见主要症状是患侧胸痛.阵发性刺激性干咳.及结核中毒症状（80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力.纳差盗汗等症状），大量积液可出现气急.呼吸困难。一旦确诊，需正规化疗在化疗过程中，应监测肝肾功能等，以防不良反应的发生。配合积极胸腔抽液，同时予用糖皮质激素，有助于肺复张，避免和减少胸膜增厚.粘连.包裹性积液及脓胸形成，使患者早日康复，且不易复发。
参考文献：
[1] 中华医学会，临床诊疗指南结核分册，临床肺科杂志，2008，13（9）：1147-1148.
[2] JMoore M，Onorato IM，MeCray E，et al.Frend in drugreista rltberculosis in the united states，1993-1996[J].JAMA，2007，1278：833-887
[3] J Cohn DT，Bustreof，R tiglione MC. Drugreslstant tuberculosis：rt Jew of worldwide situation and the WHO/IUA F1 D global [J].j Clin Infect Di，2007，24（Suppz）：121-123
[4] 谢惠安，阳国泰，林善梓等主编，现代结核病学，北京人民卫生出版社，2000：153～154.
[5] 王巍，庄玉辉，结核性胸膜炎的诊断和治疗，中国防痨杂志，2001：23（5）：137.
【关键词】结核性胸膜炎；胸腔积液；药物治疗
【中图分类号】R5 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0694-01
1.资料与方法
1.1 一般资料：67例中男性42例，女性25例，年龄16～69岁，平均年龄35.6岁，大多数患者
呈急性或亚急性起病，起病到入院时间4天～2月，入院时发热58例，单侧胸痛42例，盗汗49例，胸闷25例，咳嗽53例，咳痰16例。
1.2 体格检查：67例中患侧肺底浊音22例，呼吸音减低48例，可闻及啰音18例，可闻及胸膜摩擦音3例。
1.3 辅助检查：入院前后行胸部X线检查或胸部CT诊断左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液37例，双侧胸腔积液2例，痰液均未找到结核杆菌，结核菌素试验阳性，胸腔积液检测均为渗出液，多为草黄色，透明或微混，少数为深褐色，比重1.018以上，PH在7.0～7.3之间，粘蛋白试验呈阳性反应，蛋白定量>30g/L，细胞数0.5～2*109/L，以淋巴细胞为主，ADA>45U/L，胸液与血清ADA比值>1，LZM>80ug/ml， 胸液与血清LZM比值>1，LDH>200U/L，均未找到结核杆菌，未检出癌细胞。
2.治疗计划与转归
2.1 支持治疗：营养不良的患者，需加强支持治疗，低蛋白血症不利于胸水的吸收，可予输人血白蛋白纠正。发热等结核中毒症状明显者，严格卧床休息，并给与物理降温及对症治疗。
2.2 药物治疗：所以患者均进行抗结核治疗，也遵循早期.联用.适量.规律和全程用药的化疗原则，疗程不宜过短，初治患者6-9个月【2】。常用方案：2HRZ（E）/4HR，强化期（2月）包括异烟肼0.3g/d，顿服，利福平0.45g-0.6g/d，顿服，吡嗪酰胺，0.75g/d，每周3次或隔天一次（或乙胺丁醇0.75 g/d，顿服）联合化疗。巩固期（4-7月），异烟肼0.3g/d，顿服，利福平0.45g-0.6g/d，顿服联合化疗。再次复发后治疗采用2HRSZEP/6HRE方案或3HRZS（E）/9HRE方案。化疗给予患者同时服用强的松，成人开始剂量30mg/d，每日顿服，总疗程4-6周，患者症状好转后强的松开始减量，每周减量5mg。可使一般情况很快好转，积液吸收快，胸水中纤维蛋白减少，从而以减少包裹性积液和积液消退后的胸膜增厚。对毒性症状明显的患者，可予静脉滴注，5%GS250ml+地塞米松10mg st”，可促进毒性症状迅速消退。因化疗药物中多种对肝脏有损害，故化疗同时需常规进行护肝治疗。如患者本身肝功能即有异常，则将化疗方案中的利福平用左氧氟沙星进行替换。
2.3 抗生素使用：根据病情可选用青霉素800万U或头孢类加生理盐水250ml静脉滴注，如二者过敏，可换用林可霉素1.8g加生理盐水250ml静脉滴注，连续7-10d。
2.4 胸腔抽液：少量胸液一般不需抽液或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，积极抽液具有下列益处：有利于体温恢复正常：抽液可排除胸液中的细菌及其代谢产物.炎性渗出物.无菌性坏死组织.抗原抗体复合物等外源性致热源，又可排除胸液中的中性粒细胞.单核细胞.嗜酸性粒细胞及所释放的内源性致热源，从而有利于体温下降【3】；可尽快清除胸液临床资料表明【4】，中量以上（胸片示积液呈外高内低弧形曲线，提示积液量≥2000ml）胸水时，单用抗痨药物治疗需10周吸收，吸收后遗留显著地肋膈窦部位胸膜增厚；若抗痨药物加口服激素治疗则需6周吸收，仅遗留轻度胸膜增厚或无胸膜增厚现象；若抗痨药物加抽胸水及应用激素，则疗效更快更好【5】；防止胸膜增厚而影响肺功能，可有效防止胸液中纤维蛋白沉积，从而防止了胸膜增厚及包裹性积液等并发症的发生。入院后可在B超定位下进行胸腔穿刺抽取胸腔积液，首次不宜超过600ml，以后每次不宜超过1000ml，一般每日或隔日进行胸腔穿刺抽取积液1次（根据患者的耐受情况及胸腔积液情况定）。术中药随时观察患者情况，严格遵守操作规范，严格无菌操作，抽取速度宜慢，避免出现胸膜反应.纵膈摆动或气胸.血胸等并发症，抽取胸腔积液完成后，隔日胸腔内注入地塞米松5mg及异烟肼0.2g。另外亦可胸腔置管引流或注入尿激酶治疗。
3.转归
67例患者经过正规治疗，25例患者2周后胸腔积液消失，X线复查肋膈角变锐；37例患者4周后胸腔积液消失；5例患者7周后胸腔积液消失；随访患者出现胸膜增厚者8例，出院后1年均无复发病例。
4.讨论
目前，结核病仍是全球发病率及死亡率最高的可防可治的感染性疾病，结核性胸膜炎是最为常
见的胸膜炎，也是肺外结核中最为常见的结核感染形式。结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起胸膜炎症。结核性胸膜炎的病原是结核分支杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。包括干性胸膜炎. 渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其常见主要症状是患侧胸痛.阵发性刺激性干咳.及结核中毒症状（80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力.纳差盗汗等症状），大量积液可出现气急.呼吸困难。一旦确诊，需正规化疗在化疗过程中，应监测肝肾功能等，以防不良反应的发生。配合积极胸腔抽液，同时予用糖皮质激素，有助于肺复张，避免和减少胸膜增厚.粘连.包裹性积液及脓胸形成，使患者早日康复，且不易复发。
参考文献：
[1] 中华医学会，临床诊疗指南结核分册，临床肺科杂志，2008，13（9）：1147-1148.
[2] JMoore M，Onorato IM，MeCray E，et al.Frend in drugreista rltberculosis in the united states，1993-1996[J].JAMA，2007，1278：833-887
[3] J Cohn DT，Bustreof，R tiglione MC. Drugreslstant tuberculosis：rt Jew of worldwide situation and the WHO/IUA F1 D global [J].j Clin Infect Di，2007，24（Suppz）：121-123
[4] 谢惠安，阳国泰，林善梓等主编，现代结核病学，北京人民卫生出版社，2000：153～154.
[5] 王巍，庄玉辉，结核性胸膜炎的诊断和治疗，中国防痨杂志，2001：23（5）：137.