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【摘 要】目的：探讨轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）在经尿道前列腺电切术（TURP）中的临床效果和安全性。方法：择期行TURP的患者120例，麻醉过程中监测循环及呼吸相关参数，观察麻醉效果、并发症及不良反应。结果：麻醉效果均满意，对血流动力学影响轻微，无术中恶心呕吐、术后头痛等不良反应发生。结论：CSEA应用于TURP均能取得安全满意的麻醉效果， CSEA麻醉平面固定时间短，维持时间长，肌松效果好，能很好地防止闭孔反射的发生，更能满足TURP的要求。
【关键词】经尿道前列腺电切术；轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉；效果
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0688-02
前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，近年来已成为治疗BPH的常用手术方法[1]。因BPH患者年龄均较大，早期TURP多选择单纯硬膜外麻醉（EA），近年来随着腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）的研究和推广，其已被逐渐应用到TURP中。老年人椎管内麻醉可保持病人清醒，减少术后中枢神经并发症，如术后谵妄和术后识别功能障碍；没有气管导管的刺激吸痰时带来的污染，减少术后肺部并发症；对血液系统干扰小，术后静脉血栓的发生率低，有利于病人伤口愈合和早期恢复。我院近年来对老年病人施行的经尿道前列腺电切术120例，均使用椎管内联合阻滞麻醉，其中蛛网膜下腔阻滞麻醉使用的是0.25%罗哌卡因，有良好的麻醉效果且对老年人心血管系统影响小，麻醉处理比较简单，为临床TURP麻醉方法的选择提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
ASAⅠ-Ⅱ级择期行TURP的患者120例，年龄57～82岁，体重（54～83）kg，其中56例患者有高血压，5例有慢性阻塞性肺病。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规鼻导管吸氧3 L/min，采用惠普500A无创监护仪连续监测血压、血氧饱和度、脉搏、心电等。麻醉前开放静脉两组麻醉之前常规扩容（贺斯500 mL静脉滴注），防止麻醉后外周血管扩张导致血压急剧下降，同时准备好麻黄碱及其他急救器材。由麻醉助手协助病人侧卧位，并备好麻黄碱等升压及急救药品。经L2～L3椎间隙穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用26G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下隙，确定脑脊液流出后以缓慢速度注入轻比重局麻药（0.25%罗哌卡因），根据患者情况注入5～6mL迅速拔出腰穿针，然后向上置硬膜外导管3～4 cm，固定好导管，调节麻醉所需的平面，控制阻滞平面在T8以下，根据手术时间长短，酌情追加硬膜外腔局麻药用量（利罗合剂）。
1.3 不良反应
术中常见不良反应为低血压，所以注药前要特别强调扩张血容量，较快输注晶体和胶体，待平面达手术要求，血压稳定后控制输液速度[2]。但发生严重低血压应及时给予升压药，如麻黄碱或多巴胺静注。心功能较差的病人由于椎管内麻醉后血管扩张，心脏前后负荷均降低，使其能耐受一定的液体负荷，但也要注意防止输液过多致心衰。
2 结果
所有患者均顺利完成手术。有3例发生低血压〔平均动脉压（MAP）下降大于麻醉前基础值的30%〕，均经加快输液速度、输注代血浆、静脉注射小剂量麻黄碱（5～10 mg）纠正，术中无一例使用阿托品。SpO2均高于麻醉前，SBP、DBP、HR在麻醉前、手术开始及结束时的变化均无显著性。无一例出现术中恶心呕吐，术后随访72 h，无一例发生术后头痛。
3 讨论
蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，麻醉效果满意。但由于老年人脊髓及周围神经退行性变对局麻药敏感性增加，脑脊液分泌减少，压力降低，容量减少以及局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢，老年人蛛网膜下腔阻滞时表现为起效快，扩散平面广，阻滞时间长。老年人蛛网膜下腔阻滞开始时一般有不同程度的血压下降，其主要机制为血管扩张，与病人的循环代偿能力，麻醉范围相关。麻醉平面控制在T10以下，心功能正常的老年人一般可以耐受。麻醉前宜先行开放静脉输液，适当补充血容量。老年人蛛网膜下腔阻滞用药应酌情减少，一般减量1/3。穿刺部位为腰椎2～3或3～4间隙，正中入路穿刺困难者，应采取旁正中法或侧入法穿刺，以避开老年硬化或钙化的棘上，棘间韧带。
麻醉及手术过程中要特别重视的是心血管系统的稳定，只有心血管功能的相对稳定才能保证重要器官的正常功能。老年患者术前合并症较多，心血管功能较差，并常伴有呼吸系统疾病，术中需保证血流动力学稳定，尽量不影响呼吸功能，维持机体的氧供需平衡。因此麻醉选择应尽量简单，以减少对患者的生理干扰，但又需有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。本研究中采用0.25%罗哌卡因行CSEA，起效快，麻醉效果满意。控制麻醉平面在T8以下，BP、HR在术前、术中、术后变化较小，与EA组也无显著性差异；术中持续低流量吸氧，SpO2均大于97%，无一例发生呼吸抑制；术中未见恶心呕吐的发生。资料表明，老年人脊麻后头痛发生较少[3]，本研究中患者术后无头痛发生，此与腰穿针细、脑脊液外渗少亦有关。因此，CSEA适合于TURP。闭孔神经由L2-4脊神经前支组成。TURP如选用EA时，部分患者可由于腰骶神经阻滞不完善，术中会因刺激膀胱侧壁而发生闭孔神经反射，主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可导致膀胱穿孔，常需辅以闭孔神经阻滞，以防止闭孔反射的发生。而CSEA既保留了腰麻对腰骶神经阻滞完善、盆腔组织松弛的优点，又可经硬膜外导管按需追加局麻药，弥补腰麻阻滞平面和阻滞时间不足的情况，满足手术要求，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛（PCEA）[4]。在术前如果扩容及时升压，麻醉期间应常规吸氧3L/min，约相当于吸入40%的氧气。麻醉平面达T4、5能有效地消除手术中的牵拉反应，故辅助用药如哌替啶或芬太尼等用药量要减少或可以不用。术中应持续低流量吸氧，严密连续监测脉搏氧，使其在95%以上，以提高手术安全性。综上所述，采用0.25%罗哌卡因腰硬联合阻滞用于TURP麻醉效果确切，对呼吸循环无明显影响，能满足TURP的要求。
参考文献：
[1] 吴 齐.经尿道前列腺电切术的并发症[J].江苏医药，2005，31（9）：710-711.
[2] 刘俊杰，赵俊.椎管内麻醉的解剖与生理基础[M]//庄心良.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社，1999：626
[3] 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：829.
[4] 徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：392.
【关键词】经尿道前列腺电切术；轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉；效果
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0688-02
前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，近年来已成为治疗BPH的常用手术方法[1]。因BPH患者年龄均较大，早期TURP多选择单纯硬膜外麻醉（EA），近年来随着腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）的研究和推广，其已被逐渐应用到TURP中。老年人椎管内麻醉可保持病人清醒，减少术后中枢神经并发症，如术后谵妄和术后识别功能障碍；没有气管导管的刺激吸痰时带来的污染，减少术后肺部并发症；对血液系统干扰小，术后静脉血栓的发生率低，有利于病人伤口愈合和早期恢复。我院近年来对老年病人施行的经尿道前列腺电切术120例，均使用椎管内联合阻滞麻醉，其中蛛网膜下腔阻滞麻醉使用的是0.25%罗哌卡因，有良好的麻醉效果且对老年人心血管系统影响小，麻醉处理比较简单，为临床TURP麻醉方法的选择提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
ASAⅠ-Ⅱ级择期行TURP的患者120例，年龄57～82岁，体重（54～83）kg，其中56例患者有高血压，5例有慢性阻塞性肺病。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规鼻导管吸氧3 L/min，采用惠普500A无创监护仪连续监测血压、血氧饱和度、脉搏、心电等。麻醉前开放静脉两组麻醉之前常规扩容（贺斯500 mL静脉滴注），防止麻醉后外周血管扩张导致血压急剧下降，同时准备好麻黄碱及其他急救器材。由麻醉助手协助病人侧卧位，并备好麻黄碱等升压及急救药品。经L2～L3椎间隙穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用26G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下隙，确定脑脊液流出后以缓慢速度注入轻比重局麻药（0.25%罗哌卡因），根据患者情况注入5～6mL迅速拔出腰穿针，然后向上置硬膜外导管3～4 cm，固定好导管，调节麻醉所需的平面，控制阻滞平面在T8以下，根据手术时间长短，酌情追加硬膜外腔局麻药用量（利罗合剂）。
1.3 不良反应
术中常见不良反应为低血压，所以注药前要特别强调扩张血容量，较快输注晶体和胶体，待平面达手术要求，血压稳定后控制输液速度[2]。但发生严重低血压应及时给予升压药，如麻黄碱或多巴胺静注。心功能较差的病人由于椎管内麻醉后血管扩张，心脏前后负荷均降低，使其能耐受一定的液体负荷，但也要注意防止输液过多致心衰。
2 结果
所有患者均顺利完成手术。有3例发生低血压〔平均动脉压（MAP）下降大于麻醉前基础值的30%〕，均经加快输液速度、输注代血浆、静脉注射小剂量麻黄碱（5～10 mg）纠正，术中无一例使用阿托品。SpO2均高于麻醉前，SBP、DBP、HR在麻醉前、手术开始及结束时的变化均无显著性。无一例出现术中恶心呕吐，术后随访72 h，无一例发生术后头痛。
3 讨论
蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，麻醉效果满意。但由于老年人脊髓及周围神经退行性变对局麻药敏感性增加，脑脊液分泌减少，压力降低，容量减少以及局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢，老年人蛛网膜下腔阻滞时表现为起效快，扩散平面广，阻滞时间长。老年人蛛网膜下腔阻滞开始时一般有不同程度的血压下降，其主要机制为血管扩张，与病人的循环代偿能力，麻醉范围相关。麻醉平面控制在T10以下，心功能正常的老年人一般可以耐受。麻醉前宜先行开放静脉输液，适当补充血容量。老年人蛛网膜下腔阻滞用药应酌情减少，一般减量1/3。穿刺部位为腰椎2～3或3～4间隙，正中入路穿刺困难者，应采取旁正中法或侧入法穿刺，以避开老年硬化或钙化的棘上，棘间韧带。
麻醉及手术过程中要特别重视的是心血管系统的稳定，只有心血管功能的相对稳定才能保证重要器官的正常功能。老年患者术前合并症较多，心血管功能较差，并常伴有呼吸系统疾病，术中需保证血流动力学稳定，尽量不影响呼吸功能，维持机体的氧供需平衡。因此麻醉选择应尽量简单，以减少对患者的生理干扰，但又需有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。本研究中采用0.25%罗哌卡因行CSEA，起效快，麻醉效果满意。控制麻醉平面在T8以下，BP、HR在术前、术中、术后变化较小，与EA组也无显著性差异；术中持续低流量吸氧，SpO2均大于97%，无一例发生呼吸抑制；术中未见恶心呕吐的发生。资料表明，老年人脊麻后头痛发生较少[3]，本研究中患者术后无头痛发生，此与腰穿针细、脑脊液外渗少亦有关。因此，CSEA适合于TURP。闭孔神经由L2-4脊神经前支组成。TURP如选用EA时，部分患者可由于腰骶神经阻滞不完善，术中会因刺激膀胱侧壁而发生闭孔神经反射，主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可导致膀胱穿孔，常需辅以闭孔神经阻滞，以防止闭孔反射的发生。而CSEA既保留了腰麻对腰骶神经阻滞完善、盆腔组织松弛的优点，又可经硬膜外导管按需追加局麻药，弥补腰麻阻滞平面和阻滞时间不足的情况，满足手术要求，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛（PCEA）[4]。在术前如果扩容及时升压，麻醉期间应常规吸氧3L/min，约相当于吸入40%的氧气。麻醉平面达T4、5能有效地消除手术中的牵拉反应，故辅助用药如哌替啶或芬太尼等用药量要减少或可以不用。术中应持续低流量吸氧，严密连续监测脉搏氧，使其在95%以上，以提高手术安全性。综上所述，采用0.25%罗哌卡因腰硬联合阻滞用于TURP麻醉效果确切，对呼吸循环无明显影响，能满足TURP的要求。
参考文献：
[1] 吴 齐.经尿道前列腺电切术的并发症[J].江苏医药，2005，31（9）：710-711.
[2] 刘俊杰，赵俊.椎管内麻醉的解剖与生理基础[M]//庄心良.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社，1999：626
[3] 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：829.
[4] 徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：392.