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【摘 要】目的：评估坚强内固定技术治疗下颌骨骨折的临床效果。方法：回顾分析使用坚强内固定技术治疗的12例下颌骨骨折患者的临床资料，总结临床应用经验。结果：11例患者伤口均一期愈合，恢复其伤前咬合关系，无异常动度，无并发症。治愈率达91.7%。结论：坚强内固定技术效果确切，是治疗下颌骨骨折的良好方法。
【关键词】下颌骨骨折；坚强内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0692-02
颌骨骨折的发生率占颌面损伤的35%[1]，颌骨骨折中以下颌骨骨折最常见。传统的治疗方法是采用颌间牵引及钢丝结扎固定，现我们采用口内进路的小型钛夹板坚强内固定技术治疗新鲜下颌骨骨折患者（不包括下颌骨升支及髁状突骨折），取得满意的效果。近年来随着颌面部骨折固定技术的不断完善改进，我科对12例患者采用了坚强内固定技术，报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料 我科自1999年8月至今收治的下颌骨骨折患者12例，均为男性，年龄16-44岁，平均25.6岁。受伤时间5—14d。受伤原因：车祸9例，坠落伤1例，铁器伤2例。骨折部位：颏部5例，体部3例，角部3例，多发伤（颏部+角部）1例。全部患者骨断端明显移位，咬合关系紊乱，全身情况良好。
1.2 术前准备 常规摄下颌骨正侧位片、曲面断层片，必要时加拍CT及其三维重建片。明确骨折部位、骨折断端移位方向及程度。可行牙弓夹板结扎（整体或分段）。准备坚强内固定器材（德国 MEDICOM小型钛板，5.5mm及7mm钛钉以及配套工具）；术前使用抗生素并清洁消毒口腔及鼻腔。
1.3 手术方法 在局麻或经鼻腔插管全麻下施术，常规消毒铺巾，下颌骨颏部及体部骨折的手术切口选择在下颌前庭沟稍靠唇颊侧附着龈下3—5illin处，下颌骨角部骨折的切口选择在其外斜线上方唇颊龈并稍延伸向上，根据骨折部位做适当长度的黏骨膜切口，仔细剥离骨折两端外侧面黏骨膜，适量暴露骨折两断端骨面，注意保护颏神经血管束。清除骨折断端间的血凝块、牙碎片、异物及炎性肉芽组织，尽可能保留骨碎片，用生理盐水反复冲洗创面。复位移位的骨折段，恢复伤前咬合关系并行颌间结扎固定，根据骨折处骨面曲度，弯制钛板使其与骨面完全贴合。下颌骨角部骨折其钛板置于外斜嵴尽量靠顶部较平坦的部位，用1块4孔或6孔小型钛板固定。下颌骨体部骨折其钛板置于牙根尖下方，即咬合平面向下3倍于临床牙冠高度的部位（最好用5.5mm长的钛钉），用1块4孔或6孔小型钛板固定。下颌骨颏部骨折除牙根尖下方用1块钛板固定（用5.5mm长的钛钉）外，在其下方至少5mm处再置1块钛板固定。骨折两端各用2或3颗钛钉固定。骨折处的骨碎片，无论游离与否，应使其复位，用钛钉或钢丝固定。解除颌间固定。确定咬合关系已恢复，骨折两端无异常动度后，用生理盐水反复冲洗创口，再分层对位严密缝合伤口，一般不置引流条，拆除牙弓夹板，术后局部加压包扎，应用抗生素3～5d。
2 结果
11例患者伤口均一期愈合，恢复其伤前咬合关系，无异常动度，无并发症。1例颏部骨折患者术后第6天，发现原颏部软组织伤口部分裂开，有脓血流出，可探及其下方骨面及内固定钛板，但咬合关系正常，无异常动度，经反复冲洗换药、局部加压，1周后痊愈（未取出钛板、钛钉）。
3 讨论
3.1 关于下颌骨骨折的坚强内固定 Champy等通过模拟下颌骨受力的模型及多种生物力学实验，绘出了下颌骨在受到向下作用力时的张应力及压应力的分布曲线，并认为内固定小夹板应置于下颌骨的张力线上，同时提出了下颌骨不同部位的理想坚强内固定位置曲线，即小型夹板固定的位置曲线，开发了一种口内人路的单层骨皮质固位的小夹板坚强内固定系统（miniplate sys—tem）[1-2]。实践证明口内进路的下颌骨骨折坚强内固定优于以前的治疗方法[3]：①符合下颌骨受力的生物力学特点，固定效果可靠。②避免了术后颌间结扎，减少了颞下颌关节（TMJ）发生病变的风险，关节功能恢复好，有利于患者恢复最大开口度。③有利于术后护理、营养状态的改善及维护口腔卫生，增强了患者的抵抗力。④下颌骨早期的功能活动，可以改善局部血供，加速骨折愈合。⑤口内切口避免了面部遗留瘢痕及面神经受伤的可能性。⑥由于是单层骨皮质固定，降低了下齿槽神经血管束受伤的风险。⑦小型钛板的形状可根据需要预备，能完全被动地贴合于骨面，不会对骨段产生压力，避免了髁突移位及局部骨吸收。⑧缩短了住院治疗时间。
3.2 下颌骨骨折坚强内固定术的不足 ①下颌骨骨折坚强内固定，不容易使骨折两端完全达到解剖复位，尤其对于骨折时间较长、粉碎性骨折以及有骨质缺损的患者。②原发性骨愈合是骨折愈合的最佳方式，其特点是无外骨痂形成，为直接骨化连接改建，骨愈合快，并发症少。这种愈合方式多出现于动力加压夹板固定骨折时，而且该愈合方式是以骨折解剖复位为前提。因此小型钛夹板固定出现原发性骨愈合的可能性较小。③经口内切口、暴露、清创、复位、保持咬合关系以及弯制小型钛板等，并且，钛板须固定在下颌骨骨折处的张力线上，技术要求高，手术时间较长，较其他方法容易发生术后感染。④儿童下颌骨骨折与成人差别很大，不仅治疗标准有差异，而且下颌骨处在发育之中，存在损伤牙胚的危险，故采用坚强内固定治疗儿童下颌骨骨折时应慎重。⑤由于术者失误，可发生一些并发症，如：术后咬合关系紊乱、牙根及牙胚损伤、下齿槽神经血管束损伤及术后TMJ疼痛等。⑥小型钛夹板内固定系统，其材料性能要求严格，形状规格要求较高，而且需要特殊的配套器械，费用较高。
3.3 关于术后小型钛夹板取出的指征
由于我们治疗的患者数量很少，还没有发生须取出钛夹板的病例，但很多学者提出了取出钛夹板的指征：①夹板及螺钉术后松动，骨折段异常动度，导致感染者。②机体对金属钛敏感，局部组织有反应者。③老年患者，因颌骨尤其是牙槽骨吸收，导致夹板及螺钉松动而继发感染者。④发育中的儿童，因夹板会影响其颅颌面骨骼的发育，故在骨折愈合后夹板必须取出。⑤需要或正在放疗的恶性肿瘤的骨折患者，骨折愈合后应取出夹板。⑥不愿日后在行X线检查时被他人知道自己有此病史者。⑦由于内固定夹板及螺钉引起精神障碍者。⑧从事与高压带电作业有关职业的患者。⑨内固定夹板取出的时间，一般在术后4—6个月，即骨折基本愈合后。
参考文献：
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].上海科学技术出版社，第5版，2006，6.
[2] 柳治华，张敏，等.颌骨骨折微型钢板内固定的临床应用[J].实用口腔医学杂志，2005，21（5）：692.
[3] 沈志浩，费伟，等.颌骨骨折坚强内固定术97例应用体会[J].口腔颌面外科杂志，2006，17（2）：168-169.
【关键词】下颌骨骨折；坚强内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0692-02
颌骨骨折的发生率占颌面损伤的35%[1]，颌骨骨折中以下颌骨骨折最常见。传统的治疗方法是采用颌间牵引及钢丝结扎固定，现我们采用口内进路的小型钛夹板坚强内固定技术治疗新鲜下颌骨骨折患者（不包括下颌骨升支及髁状突骨折），取得满意的效果。近年来随着颌面部骨折固定技术的不断完善改进，我科对12例患者采用了坚强内固定技术，报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料 我科自1999年8月至今收治的下颌骨骨折患者12例，均为男性，年龄16-44岁，平均25.6岁。受伤时间5—14d。受伤原因：车祸9例，坠落伤1例，铁器伤2例。骨折部位：颏部5例，体部3例，角部3例，多发伤（颏部+角部）1例。全部患者骨断端明显移位，咬合关系紊乱，全身情况良好。
1.2 术前准备 常规摄下颌骨正侧位片、曲面断层片，必要时加拍CT及其三维重建片。明确骨折部位、骨折断端移位方向及程度。可行牙弓夹板结扎（整体或分段）。准备坚强内固定器材（德国 MEDICOM小型钛板，5.5mm及7mm钛钉以及配套工具）；术前使用抗生素并清洁消毒口腔及鼻腔。
1.3 手术方法 在局麻或经鼻腔插管全麻下施术，常规消毒铺巾，下颌骨颏部及体部骨折的手术切口选择在下颌前庭沟稍靠唇颊侧附着龈下3—5illin处，下颌骨角部骨折的切口选择在其外斜线上方唇颊龈并稍延伸向上，根据骨折部位做适当长度的黏骨膜切口，仔细剥离骨折两端外侧面黏骨膜，适量暴露骨折两断端骨面，注意保护颏神经血管束。清除骨折断端间的血凝块、牙碎片、异物及炎性肉芽组织，尽可能保留骨碎片，用生理盐水反复冲洗创面。复位移位的骨折段，恢复伤前咬合关系并行颌间结扎固定，根据骨折处骨面曲度，弯制钛板使其与骨面完全贴合。下颌骨角部骨折其钛板置于外斜嵴尽量靠顶部较平坦的部位，用1块4孔或6孔小型钛板固定。下颌骨体部骨折其钛板置于牙根尖下方，即咬合平面向下3倍于临床牙冠高度的部位（最好用5.5mm长的钛钉），用1块4孔或6孔小型钛板固定。下颌骨颏部骨折除牙根尖下方用1块钛板固定（用5.5mm长的钛钉）外，在其下方至少5mm处再置1块钛板固定。骨折两端各用2或3颗钛钉固定。骨折处的骨碎片，无论游离与否，应使其复位，用钛钉或钢丝固定。解除颌间固定。确定咬合关系已恢复，骨折两端无异常动度后，用生理盐水反复冲洗创口，再分层对位严密缝合伤口，一般不置引流条，拆除牙弓夹板，术后局部加压包扎，应用抗生素3～5d。
2 结果
11例患者伤口均一期愈合，恢复其伤前咬合关系，无异常动度，无并发症。1例颏部骨折患者术后第6天，发现原颏部软组织伤口部分裂开，有脓血流出，可探及其下方骨面及内固定钛板，但咬合关系正常，无异常动度，经反复冲洗换药、局部加压，1周后痊愈（未取出钛板、钛钉）。
3 讨论
3.1 关于下颌骨骨折的坚强内固定 Champy等通过模拟下颌骨受力的模型及多种生物力学实验，绘出了下颌骨在受到向下作用力时的张应力及压应力的分布曲线，并认为内固定小夹板应置于下颌骨的张力线上，同时提出了下颌骨不同部位的理想坚强内固定位置曲线，即小型夹板固定的位置曲线，开发了一种口内人路的单层骨皮质固位的小夹板坚强内固定系统（miniplate sys—tem）[1-2]。实践证明口内进路的下颌骨骨折坚强内固定优于以前的治疗方法[3]：①符合下颌骨受力的生物力学特点，固定效果可靠。②避免了术后颌间结扎，减少了颞下颌关节（TMJ）发生病变的风险，关节功能恢复好，有利于患者恢复最大开口度。③有利于术后护理、营养状态的改善及维护口腔卫生，增强了患者的抵抗力。④下颌骨早期的功能活动，可以改善局部血供，加速骨折愈合。⑤口内切口避免了面部遗留瘢痕及面神经受伤的可能性。⑥由于是单层骨皮质固定，降低了下齿槽神经血管束受伤的风险。⑦小型钛板的形状可根据需要预备，能完全被动地贴合于骨面，不会对骨段产生压力，避免了髁突移位及局部骨吸收。⑧缩短了住院治疗时间。
3.2 下颌骨骨折坚强内固定术的不足 ①下颌骨骨折坚强内固定，不容易使骨折两端完全达到解剖复位，尤其对于骨折时间较长、粉碎性骨折以及有骨质缺损的患者。②原发性骨愈合是骨折愈合的最佳方式，其特点是无外骨痂形成，为直接骨化连接改建，骨愈合快，并发症少。这种愈合方式多出现于动力加压夹板固定骨折时，而且该愈合方式是以骨折解剖复位为前提。因此小型钛夹板固定出现原发性骨愈合的可能性较小。③经口内切口、暴露、清创、复位、保持咬合关系以及弯制小型钛板等，并且，钛板须固定在下颌骨骨折处的张力线上，技术要求高，手术时间较长，较其他方法容易发生术后感染。④儿童下颌骨骨折与成人差别很大，不仅治疗标准有差异，而且下颌骨处在发育之中，存在损伤牙胚的危险，故采用坚强内固定治疗儿童下颌骨骨折时应慎重。⑤由于术者失误，可发生一些并发症，如：术后咬合关系紊乱、牙根及牙胚损伤、下齿槽神经血管束损伤及术后TMJ疼痛等。⑥小型钛夹板内固定系统，其材料性能要求严格，形状规格要求较高，而且需要特殊的配套器械，费用较高。
3.3 关于术后小型钛夹板取出的指征
由于我们治疗的患者数量很少，还没有发生须取出钛夹板的病例，但很多学者提出了取出钛夹板的指征：①夹板及螺钉术后松动，骨折段异常动度，导致感染者。②机体对金属钛敏感，局部组织有反应者。③老年患者，因颌骨尤其是牙槽骨吸收，导致夹板及螺钉松动而继发感染者。④发育中的儿童，因夹板会影响其颅颌面骨骼的发育，故在骨折愈合后夹板必须取出。⑤需要或正在放疗的恶性肿瘤的骨折患者，骨折愈合后应取出夹板。⑥不愿日后在行X线检查时被他人知道自己有此病史者。⑦由于内固定夹板及螺钉引起精神障碍者。⑧从事与高压带电作业有关职业的患者。⑨内固定夹板取出的时间，一般在术后4—6个月，即骨折基本愈合后。
参考文献：
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].上海科学技术出版社，第5版，2006，6.
[2] 柳治华，张敏，等.颌骨骨折微型钢板内固定的临床应用[J].实用口腔医学杂志，2005，21（5）：692.
[3] 沈志浩，费伟，等.颌骨骨折坚强内固定术97例应用体会[J].口腔颌面外科杂志，2006，17（2）：168-169.