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【中图分类号】R573.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0110-01
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）又简称内异症，是子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，形成结节及包块，引起疼痛或者不育等临床症状的一种育龄期妇女常见的妇科疾病。该病在文献中报道的发病率差异甚大，约2%-48%[1]。内异症虽然是一种良性病变，但是存在“转移”、“浸润”、“易复发”等恶性生物学行为。据最新研究统计，内异症治疗后的2年的复发率高达21.5%，5年的复发率更高达40%-50%[2]。本篇综述旨在对近年来对复发的内异症进行的相关研究及新认识做简要的陈述。
内异症的复发标准：（1）术后症状缓解3个月后又出现症状并加重；（2）术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前的水平；（3）术后超声检查发现新的内异症病灶；（4）血清CA125水平下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述（2）、（3）、（4）三项标准之一且伴或不伴有（1）项标准者诊断为复发[3]。
1 内异症复发的生物学基础
内异症是一种雌激素依赖性的育龄期妇女常见的妇科疾病。Rajkamar等通过切除复制内异症的模型小鼠的附件，使其内异症的病灶快速完全消退后在皮下注射17-β雌二醇，从而引起了内异症病灶的重现。这个动物实验表明内异症病灶的复发和血清雌激素水平的升高有关。同时也提出了两个重要结论包括：（1）子宫内膜细胞可以在其种植的部位持续存活，甚至在其形态上不复存在、完全消退后依然存活；（2）卵巢提供的激素是导致内膜异位病灶或者是种植物再次生长的主要因素[4]。另据Vasquez等研究称子宫内膜异位症的病灶在激素药物治疗后无退变，仍保持正常的超微结构，其原因可能是（1）病灶周围组织纤维化阻止药物到达异位灶细胞中；（2）由于内异灶细胞内含有低剂量的激素受体使之队内分泌治疗的敏感性较低；（3）根据生物学特点，细胞的生长主要受局部生长因子的调节，而受激素影响的可能性较小。另据研究称内异症的复发与免疫也有关系。以及COX-2可能是内异症复发的一个危险因素。
2 内异症复发的临床研究
2.1 辅助检查
内异症的辅助检查方面，经阴道超声（Transvaginal ultrasonography ，TVUS）和直肠超声（transrectal ultrasonography ，TRUS）对肠道预测具有相似的准确性，目前经阴道超声对于内异症深度浸润型作为一线检测手段。对于今后直肠超声扫描是不是有必要作为内异症深度浸润型的检查手段还值得临床上继续摸索。MRI以其高敏感性解决了阴道和直肠的浑浊性对于检查的不准确性的问题，特别是对于盆腔深度浸润的内异症，而且MRI还可以明确其与周围器官的关系。尤其是对阴道和直肠隔的损坏位置提示明显。结肠增强MRI显像能很清楚的发现直肠结肠部位的内异症，而且与术中观察具有高度一致性。一项研究表明，MRI可以更好的对深度浸润的内异症进行显像，但是3D超声可以更好地显像一些位于特殊位置的深度浸润的内异症。MRI中T2加权像显像中出现的“蘑菇伞”的标志或许可以成为MRI诊断深度的直肠乙状结肠内异症显像的一种标志。
2.2 药物治疗
一项随机对照试验研究表明对于接受保守性手术治疗后的中度内异症患者，症状复发所致的慢性盆腔剧烈疼痛，左炔诺孕酮宫内缓释系统是有效的，长期应用可以显著提高子宫内膜异位症患者的生活质量以及带来心理上的抚慰。国外有研究称对于严重的内异症引起的疼痛可使用芳香化酶抑制剂，其效果显著。对于服用芳香化酶抑制剂后期的副作用如低雌激素表现，对骨密度的影响等还需要大量的临床证据有待于证明。目前芳香化酶抑制剂只用于严重的子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛。对于更年期妇女术后激素用药对慢性盆腔痛症状的缓解以及减缓术后症状的复发有很好的效果，但是对于症状较重的内异症患者术后激素用药可能效果不是很明显或者无效，需要更多地随机对照研究来证明此观点。
国内有研究称GnRH-a联合地屈孕酮及戊酸雌二醇能有效缓解内异症患者的疼痛症状，并可减轻GnRH-a引起的低雌激素症状，减少骨质丢失，是一种有效、安全的治疗方法。I期内异症患者经腹腔镜治疗后应用小剂量GnRH-a可提高术后妊娠率及牛育能力，腹腔镜治疗微小子宫内膜异位症后加用小剂量GnRH-a是可行且有临床价值的。另一项研究称对于内异症引起的慢性盆腔痛才用促性腺激素释放激素受体激动剂（GnRHa）（至少使用12个月）与地诺孕素相结合的疗法可以显著改善，而且这个疗法可以使单用地诺孕素早期引起的阴道不规则流血的症状减轻。国外有研究称内异症患者术后长期应用地诺孕素可以明显减轻疼痛，而且还可以减少出血，并且认为这是一个有效安全的措施，但是保证服用地诺孕素的周期不得少于24周。对于绝经后的内异症患者，新近一项研究表明使用芳香化酶抑制剂可以明显改善患者的症状，提高生活质量。
另外有研究称内异症术后长期口服避孕药可以是一项阻止解剖结构上的复发或者是症状上的复发的频率或者复发的严重性的可靠的辅助措施。长期的口服避孕药可以产生其本身的作用，这个可根据患者的实際情况做出决定。另称口服避孕药的保护作用与服用的持续时间有关。有研究表明口服避孕药并不能阻止肠部子宫内膜异位症的进程。经皮雌激素加口服醋酸甲羟孕酮治疗内异症是一种安全有效的反向添加疗法。一项随机对照试验研究报道称，内异症术后应用雷洛昔芬明显缩短了内异症慢性盆腔痛复发的时间，术后病灶部位的复发和慢性盆腔痛症状的产生时间上没有一致性，说明有很多别的原因导致慢性盆腔痛的症状的出现。对于患有内异症的妇女补充维生素E以及维生素C可以减少氧化应激标志物的浓度，但是这项干预措施对于提高后期的妊娠率没有得到证明或者证据不足[。
2.3 手术治疗 子宮内膜异位症手术治疗通常会有三种方式：即保留生育功能的手术、保留部分卵巢功能的手术和根治性手术。凡是有生育要求的育龄期妇女，均应在手术时尽可能的保留生育的能力。这种包括如卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）的剥除，盆腔中一切种植病灶的切除术如子宫内膜异位病灶电烙术或者切除术，子宫和附件的粘连松解术如盆腔粘连松解术，以及子宫悬吊术等等。
国外一项临床随机对照研究显示，对于卵巢型的子宫内膜异位症，采用腹腔镜下卵巢囊肿切除术和激光蒸汽法治疗，术后较早出现复发症状的是采用激光蒸汽法治疗组，但是术后5年的随访率显示，无论采用腹腔镜下卵巢囊肿剥除术或者是激光蒸汽疗法治疗，无统计学差异。另外一个历时6个月的随机对照试验关于腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，试验组采用激素抑制疗法或者是饮食疗法，对照组采用安慰剂对照，结果显示无统计学差异，卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术后可以不采用激素抑制疗法，但是必须保证卵巢子宫内膜异位囊肿要完整的剥除。研究调查称，腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位症切除术时使用双极电凝止血与腹腔镜下卵巢缝合止血作对比，对于卵巢储备能力的影响以及后期妊娠率的影响，其效果并没有降低，无统计学差异。对于有症状的内异症患者行保守性手术后症状的复发率或者是再次行手术的可能性很大，有时候我们或许低估了这种可能。卵巢子宫内膜异位症术后盆腔粘连是常见的问题，许多防止内异症术后盆腔粘连的措施已报道，其大多数基于显微外科原则。包括减少组织创伤，止血细致，术后灌洗和使用低张缝合。晚期的子宫内膜异位症严重影响病人的生活质量，并且对生育有影响，这也是应该采取保守性手术治疗手段的指征。有证据表明单纯使用保守性手术治疗可以提高病人的后期的妊娠率以及提高病人的生活质量。也有证据表明在手术之前应用左炔诺孕酮宫内缓释系统进行预处理被认为是有效的。
有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛行子宫内膜移位病灶的切除术和腹膜移植物的埋入被认为是最有效的方法。另外一项研究报道称，对于内异症引起的慢性盆腔痛采用腹腔镜下病灶部位神经切断术和骶前神经切断术，骶前神经切断术效果优于腹腔镜下病灶部位神经切断术。在保守性手术中采用腹腔镜下神经切断术效果会更佳。一项预期研究的试验表明，深度浸润子宫内膜异位症患者行手术治疗可以明显改善患者的生活质量并且对患者心理上的安慰很大，但是术后6个月时和行肠管整段切除或者行肠道结节剃须术的效果无明显差异。对于有生育要求的晚期的内异症患者最有效的治疗手段是行腹腔镜治疗。对于术中行单侧或者是双侧附件的切除对于后期患者的妊娠率以及分娩率的影响无统计学差异。对于严重的直肠部位的内异症行手术治疗可选用腹腔镜手术。这种手术需要在专业的医学中心进行。而且手术时间，住院天数以及后期恢复的时间都较短。青少年的子宫内膜异位症是非典型性的，而且根据观察多数青少年的内异症发生在子宫骶骨韧带，为减少复发常采用切除的方法，亦建议前往较大的医疗经验丰富的医疗机构行该手术。
由此我们可以知道子宫内膜异位症患者术后复发主要与患者的年龄、手术方式的选择、术后是否激素用药及术中AFS分期有关。因此可以知道我们在临床上要根据患者的年龄、症状的严重性、有无生育要求等权衡利弊，为每一位患者制定出个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2004：1478.
[2] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Human Reproduction Update[J]，2009，15（4）：441–461
[3] 李华军、冷金花、郎景和等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（1）：13-16
[4] Rajkumar K.Schott PW.Simpson CW.The rat as an animal model for endometriosis to examine recurrence of ectopic endometrial tissue after regression[J].Fertility and Sterility，1990，53（5）：921-925
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）又简称内异症，是子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，形成结节及包块，引起疼痛或者不育等临床症状的一种育龄期妇女常见的妇科疾病。该病在文献中报道的发病率差异甚大，约2%-48%[1]。内异症虽然是一种良性病变，但是存在“转移”、“浸润”、“易复发”等恶性生物学行为。据最新研究统计，内异症治疗后的2年的复发率高达21.5%，5年的复发率更高达40%-50%[2]。本篇综述旨在对近年来对复发的内异症进行的相关研究及新认识做简要的陈述。
内异症的复发标准：（1）术后症状缓解3个月后又出现症状并加重；（2）术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前的水平；（3）术后超声检查发现新的内异症病灶；（4）血清CA125水平下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述（2）、（3）、（4）三项标准之一且伴或不伴有（1）项标准者诊断为复发[3]。
1 内异症复发的生物学基础
内异症是一种雌激素依赖性的育龄期妇女常见的妇科疾病。Rajkamar等通过切除复制内异症的模型小鼠的附件，使其内异症的病灶快速完全消退后在皮下注射17-β雌二醇，从而引起了内异症病灶的重现。这个动物实验表明内异症病灶的复发和血清雌激素水平的升高有关。同时也提出了两个重要结论包括：（1）子宫内膜细胞可以在其种植的部位持续存活，甚至在其形态上不复存在、完全消退后依然存活；（2）卵巢提供的激素是导致内膜异位病灶或者是种植物再次生长的主要因素[4]。另据Vasquez等研究称子宫内膜异位症的病灶在激素药物治疗后无退变，仍保持正常的超微结构，其原因可能是（1）病灶周围组织纤维化阻止药物到达异位灶细胞中；（2）由于内异灶细胞内含有低剂量的激素受体使之队内分泌治疗的敏感性较低；（3）根据生物学特点，细胞的生长主要受局部生长因子的调节，而受激素影响的可能性较小。另据研究称内异症的复发与免疫也有关系。以及COX-2可能是内异症复发的一个危险因素。
2 内异症复发的临床研究
2.1 辅助检查
内异症的辅助检查方面，经阴道超声（Transvaginal ultrasonography ，TVUS）和直肠超声（transrectal ultrasonography ，TRUS）对肠道预测具有相似的准确性，目前经阴道超声对于内异症深度浸润型作为一线检测手段。对于今后直肠超声扫描是不是有必要作为内异症深度浸润型的检查手段还值得临床上继续摸索。MRI以其高敏感性解决了阴道和直肠的浑浊性对于检查的不准确性的问题，特别是对于盆腔深度浸润的内异症，而且MRI还可以明确其与周围器官的关系。尤其是对阴道和直肠隔的损坏位置提示明显。结肠增强MRI显像能很清楚的发现直肠结肠部位的内异症，而且与术中观察具有高度一致性。一项研究表明，MRI可以更好的对深度浸润的内异症进行显像，但是3D超声可以更好地显像一些位于特殊位置的深度浸润的内异症。MRI中T2加权像显像中出现的“蘑菇伞”的标志或许可以成为MRI诊断深度的直肠乙状结肠内异症显像的一种标志。
2.2 药物治疗
一项随机对照试验研究表明对于接受保守性手术治疗后的中度内异症患者，症状复发所致的慢性盆腔剧烈疼痛，左炔诺孕酮宫内缓释系统是有效的，长期应用可以显著提高子宫内膜异位症患者的生活质量以及带来心理上的抚慰。国外有研究称对于严重的内异症引起的疼痛可使用芳香化酶抑制剂，其效果显著。对于服用芳香化酶抑制剂后期的副作用如低雌激素表现，对骨密度的影响等还需要大量的临床证据有待于证明。目前芳香化酶抑制剂只用于严重的子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛。对于更年期妇女术后激素用药对慢性盆腔痛症状的缓解以及减缓术后症状的复发有很好的效果，但是对于症状较重的内异症患者术后激素用药可能效果不是很明显或者无效，需要更多地随机对照研究来证明此观点。
国内有研究称GnRH-a联合地屈孕酮及戊酸雌二醇能有效缓解内异症患者的疼痛症状，并可减轻GnRH-a引起的低雌激素症状，减少骨质丢失，是一种有效、安全的治疗方法。I期内异症患者经腹腔镜治疗后应用小剂量GnRH-a可提高术后妊娠率及牛育能力，腹腔镜治疗微小子宫内膜异位症后加用小剂量GnRH-a是可行且有临床价值的。另一项研究称对于内异症引起的慢性盆腔痛才用促性腺激素释放激素受体激动剂（GnRHa）（至少使用12个月）与地诺孕素相结合的疗法可以显著改善，而且这个疗法可以使单用地诺孕素早期引起的阴道不规则流血的症状减轻。国外有研究称内异症患者术后长期应用地诺孕素可以明显减轻疼痛，而且还可以减少出血，并且认为这是一个有效安全的措施，但是保证服用地诺孕素的周期不得少于24周。对于绝经后的内异症患者，新近一项研究表明使用芳香化酶抑制剂可以明显改善患者的症状，提高生活质量。
另外有研究称内异症术后长期口服避孕药可以是一项阻止解剖结构上的复发或者是症状上的复发的频率或者复发的严重性的可靠的辅助措施。长期的口服避孕药可以产生其本身的作用，这个可根据患者的实際情况做出决定。另称口服避孕药的保护作用与服用的持续时间有关。有研究表明口服避孕药并不能阻止肠部子宫内膜异位症的进程。经皮雌激素加口服醋酸甲羟孕酮治疗内异症是一种安全有效的反向添加疗法。一项随机对照试验研究报道称，内异症术后应用雷洛昔芬明显缩短了内异症慢性盆腔痛复发的时间，术后病灶部位的复发和慢性盆腔痛症状的产生时间上没有一致性，说明有很多别的原因导致慢性盆腔痛的症状的出现。对于患有内异症的妇女补充维生素E以及维生素C可以减少氧化应激标志物的浓度，但是这项干预措施对于提高后期的妊娠率没有得到证明或者证据不足[。
2.3 手术治疗 子宮内膜异位症手术治疗通常会有三种方式：即保留生育功能的手术、保留部分卵巢功能的手术和根治性手术。凡是有生育要求的育龄期妇女，均应在手术时尽可能的保留生育的能力。这种包括如卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）的剥除，盆腔中一切种植病灶的切除术如子宫内膜异位病灶电烙术或者切除术，子宫和附件的粘连松解术如盆腔粘连松解术，以及子宫悬吊术等等。
国外一项临床随机对照研究显示，对于卵巢型的子宫内膜异位症，采用腹腔镜下卵巢囊肿切除术和激光蒸汽法治疗，术后较早出现复发症状的是采用激光蒸汽法治疗组，但是术后5年的随访率显示，无论采用腹腔镜下卵巢囊肿剥除术或者是激光蒸汽疗法治疗，无统计学差异。另外一个历时6个月的随机对照试验关于腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，试验组采用激素抑制疗法或者是饮食疗法，对照组采用安慰剂对照，结果显示无统计学差异，卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术后可以不采用激素抑制疗法，但是必须保证卵巢子宫内膜异位囊肿要完整的剥除。研究调查称，腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位症切除术时使用双极电凝止血与腹腔镜下卵巢缝合止血作对比，对于卵巢储备能力的影响以及后期妊娠率的影响，其效果并没有降低，无统计学差异。对于有症状的内异症患者行保守性手术后症状的复发率或者是再次行手术的可能性很大，有时候我们或许低估了这种可能。卵巢子宫内膜异位症术后盆腔粘连是常见的问题，许多防止内异症术后盆腔粘连的措施已报道，其大多数基于显微外科原则。包括减少组织创伤，止血细致，术后灌洗和使用低张缝合。晚期的子宫内膜异位症严重影响病人的生活质量，并且对生育有影响，这也是应该采取保守性手术治疗手段的指征。有证据表明单纯使用保守性手术治疗可以提高病人的后期的妊娠率以及提高病人的生活质量。也有证据表明在手术之前应用左炔诺孕酮宫内缓释系统进行预处理被认为是有效的。
有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛行子宫内膜移位病灶的切除术和腹膜移植物的埋入被认为是最有效的方法。另外一项研究报道称，对于内异症引起的慢性盆腔痛采用腹腔镜下病灶部位神经切断术和骶前神经切断术，骶前神经切断术效果优于腹腔镜下病灶部位神经切断术。在保守性手术中采用腹腔镜下神经切断术效果会更佳。一项预期研究的试验表明，深度浸润子宫内膜异位症患者行手术治疗可以明显改善患者的生活质量并且对患者心理上的安慰很大，但是术后6个月时和行肠管整段切除或者行肠道结节剃须术的效果无明显差异。对于有生育要求的晚期的内异症患者最有效的治疗手段是行腹腔镜治疗。对于术中行单侧或者是双侧附件的切除对于后期患者的妊娠率以及分娩率的影响无统计学差异。对于严重的直肠部位的内异症行手术治疗可选用腹腔镜手术。这种手术需要在专业的医学中心进行。而且手术时间，住院天数以及后期恢复的时间都较短。青少年的子宫内膜异位症是非典型性的，而且根据观察多数青少年的内异症发生在子宫骶骨韧带，为减少复发常采用切除的方法，亦建议前往较大的医疗经验丰富的医疗机构行该手术。
由此我们可以知道子宫内膜异位症患者术后复发主要与患者的年龄、手术方式的选择、术后是否激素用药及术中AFS分期有关。因此可以知道我们在临床上要根据患者的年龄、症状的严重性、有无生育要求等权衡利弊，为每一位患者制定出个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2004：1478.
[2] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Human Reproduction Update[J]，2009，15（4）：441–461
[3] 李华军、冷金花、郎景和等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（1）：13-16
[4] Rajkumar K.Schott PW.Simpson CW.The rat as an animal model for endometriosis to examine recurrence of ectopic endometrial tissue after regression[J].Fertility and Sterility，1990，53（5）：921-925