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摘 要：目的：了解深静脉长期血液透析留置导管的并发症，采取有效的护理对策，以降低深静脉长期留置导管并发症的发生率。方法：对38例深静脉长期留置导管行血液透析患者的并发症的发生率及特点进行调查分析，制订护理对策。结果：有9例发生堵管32例次，3例发生导管感染5例次，7例发生皮肤感染11例次次发生皮肤感染。结论：在透析治疗过程中对长期留置导管进行积极护理，正确处置并发症，能延长导管使用时间，提高透析患者的生存质量和时间。
关键词：深静脉；血液透析；留置导管；并发症；护理
引言
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，利用半透膜原理将体内有毒物质、代谢产物、多余电解质等排出体外，以达到净化血液的目的。从客观的角度来说，这种方法对维持患者的生命具有重要意义。但是很多患者的肾功能衰竭情况比较严重，需长期留置导管，这就增加了并发症的概率。通过对患者予以正确的护理，不仅可以降低并发症的发生概率，还能够减轻患者的痛苦，提高生活质量。
1临床资料
1.1一般资料
选择近3年在我院血透中心采用深静脉长期留置导管行MHD患者38例，男14例，女24例，年龄29～90岁，平均46.3岁，其中慢性肾小球疾病12例，高血压肾病8例，糖尿病肾病13例，多囊肾3例，其它2例。
1.2置管方法
38例病人中除1例为左颈内静脉置管，其余均为右颈内静脉置管，导管为美国昆顿公司生产，型号：14.5Fr/CH×19cm，带涤纶套双腔导管。置管方法参照有关操作规程。
1.3使用情况
38例长期深静脉留置导管患者，导管留置时间为1个月～4年，4例病人进行过2次置管。
1.4结果
1.4.1堵管
用5ml注射器抽取封管液体，在导管无扭曲折叠状态，不能抽取或阻力很大，为导管完全或部分阻塞。若上机后血流量长时间小于150ml/min，排除患者全身血容量不足因素外，可判断为导管部分阻塞，38例病人中共有9例发生堵管32例次。
1.4.2导管感染
患者近期内一直有持续发热，或患者多次在透析1h后突发寒战高热，或多次在透析后体温明显升高，并查血白细胞升高，或血培养阳性。在排除身体其他部位感染后，应考虑留置导管感染，38例病人中有3例发生导管感染5例次。
1.4.3皮肤感染
穿刺部位周围皮肤有红肿、渗血渗液、异味等现象，查血白细胞升高，或分泌物培养阳性。38例病人中有7例发生皮肤感染11例次。2例病人出现瘘口皮下隧道，分别予以局部清创和重新置管。
1.4.4其它
2例病人在使用1年左右时发生导管外接头裂开；1例在留置4年多后导管管壁出现沙眼渗血；1例病人在神志错乱时自己用剪刀剪断。
2护理
2.1常规处置
透析前先检查导管有无滑脱，穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血渗液、异味等现象，用碘伏棉球由内向外环状消毒，范围大于敷料，重复消毒3次，待局部皮肤干燥后无菌敷料覆盖固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液体，如无抵抗感初步判断导管通畅。透析结束，分离动脉透析管道后，快速注入20ml生理盐水，回血结束后分离静脉透析管道。在动静脉端分别注入相应容量的抗凝剂，在正压状态下夹闭动静脉端夹子，连接一次性肝素帽。特别要注意导管口尽量不敞开暴露于空气中，病人每次透析时需测体温。
2.2堵管处置
一旦发现堵管即行B超或摄片，观察导管内有无血栓形成。相当一部分病人堵管与导管漂移贴壁有关，嘱病人反复高举双手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次经上述处理后导管通畅。24例次确定为导管血栓形成，行溶栓处理。尿激酶5万U加生理盐水稀释成2.5ml，从堵塞导管腔内缓慢注入，如有阻力不能强行加压注药，可小剂量分次间隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如无抵抗则溶栓成功。否则，上法再重复一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次。或用生理盐水10ml，加入尿激酶10万U，10ml/hr微泵推注，30min后查看，必要时可重复上述溶栓治疗一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析结束后，视情况给予浓肝素或尿激酶（每侧10万U）封管。
2.3导管相关感染的处理
导管相关感染包括出口处感染、皮下隧道感染和导管相关菌血症。护士在发现感染后立即汇报医生，并遵医嘱查血常规、血培养及导管液培养。在操作时要严格执行无菌操作，仔细清除导管口周围的渗血、渗液及血痂，消毒后涂抹百多邦软膏，用无菌敷料覆盖固定。透析开始时用碘伏消毒导管口，抽出导管内封管液体弃去。透析结束后用碘伏消毒导管口，后用新的封管小帽封管，再用无菌纱块包好固定。如为导管相关菌血症，需用肝素和万古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管。患者若出现寒战、高热等菌血症症状，经血培养确诊后立即给予抗生素全身用药治疗，并嘱患者注意个人卫生，保持局部清洁干燥。所有皮肤和导管感染的病例均好转，无1例拔除导管。
3讨论
血栓形成是导管堵塞的主要原因，血栓可发生于导管腔或导管表面形成纤维蛋白袖套，或血管内皮损伤形成附壁血栓。置管缺陷、术后病人活动致导管移位和扭曲也是重要原因，患者存在的凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定风险。溶栓前要详细询问患者有无活动性出血、血小板减少等溶栓禁忌症，并做好解释工作，让患者了解溶栓的过程及重要性，同时签署溶栓治疗同意书。溶栓时要严密观察有无药物过敏反应及出血并发症等。透析结束后做好导管的封管工作，防止导管再次堵塞。相比动静脉内瘘，这类患者感染很多见，而皮肤和导管感染是最常见的并发症之一。感染多见的原因很多，一方面，这些长期导管患者大多为糖尿病、老年患者，多合并严重贫血、营养不良，抵抗力低下；另一方面，与导管特性、周围环境，以及与医护人员的操作不规范也有关。因此，对这些病人要进行有规律的充分透析，增加营养，合理补充铁剂和促红细胞生长素，严重贫血者要予以输血，同时要加强对感染的早期监测，对病人要进行消毒剂使用技术的教育。护士在操作前应认真洗手，操作时戴手套、口罩、帽子，使用一人一套无菌物品，这些均能防止细菌繁殖，明显降低感染率。
参考文献
[1]周晓晓，曹俊萍.深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理[J].中外女性健康研究，2017（19）：156+163.
（作者单位：兴隆县中医医院）
关键词：深静脉；血液透析；留置导管；并发症；护理
引言
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，利用半透膜原理将体内有毒物质、代谢产物、多余电解质等排出体外，以达到净化血液的目的。从客观的角度来说，这种方法对维持患者的生命具有重要意义。但是很多患者的肾功能衰竭情况比较严重，需长期留置导管，这就增加了并发症的概率。通过对患者予以正确的护理，不仅可以降低并发症的发生概率，还能够减轻患者的痛苦，提高生活质量。
1临床资料
1.1一般资料
选择近3年在我院血透中心采用深静脉长期留置导管行MHD患者38例，男14例，女24例，年龄29～90岁，平均46.3岁，其中慢性肾小球疾病12例，高血压肾病8例，糖尿病肾病13例，多囊肾3例，其它2例。
1.2置管方法
38例病人中除1例为左颈内静脉置管，其余均为右颈内静脉置管，导管为美国昆顿公司生产，型号：14.5Fr/CH×19cm，带涤纶套双腔导管。置管方法参照有关操作规程。
1.3使用情况
38例长期深静脉留置导管患者，导管留置时间为1个月～4年，4例病人进行过2次置管。
1.4结果
1.4.1堵管
用5ml注射器抽取封管液体，在导管无扭曲折叠状态，不能抽取或阻力很大，为导管完全或部分阻塞。若上机后血流量长时间小于150ml/min，排除患者全身血容量不足因素外，可判断为导管部分阻塞，38例病人中共有9例发生堵管32例次。
1.4.2导管感染
患者近期内一直有持续发热，或患者多次在透析1h后突发寒战高热，或多次在透析后体温明显升高，并查血白细胞升高，或血培养阳性。在排除身体其他部位感染后，应考虑留置导管感染，38例病人中有3例发生导管感染5例次。
1.4.3皮肤感染
穿刺部位周围皮肤有红肿、渗血渗液、异味等现象，查血白细胞升高，或分泌物培养阳性。38例病人中有7例发生皮肤感染11例次。2例病人出现瘘口皮下隧道，分别予以局部清创和重新置管。
1.4.4其它
2例病人在使用1年左右时发生导管外接头裂开；1例在留置4年多后导管管壁出现沙眼渗血；1例病人在神志错乱时自己用剪刀剪断。
2护理
2.1常规处置
透析前先检查导管有无滑脱，穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血渗液、异味等现象，用碘伏棉球由内向外环状消毒，范围大于敷料，重复消毒3次，待局部皮肤干燥后无菌敷料覆盖固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液体，如无抵抗感初步判断导管通畅。透析结束，分离动脉透析管道后，快速注入20ml生理盐水，回血结束后分离静脉透析管道。在动静脉端分别注入相应容量的抗凝剂，在正压状态下夹闭动静脉端夹子，连接一次性肝素帽。特别要注意导管口尽量不敞开暴露于空气中，病人每次透析时需测体温。
2.2堵管处置
一旦发现堵管即行B超或摄片，观察导管内有无血栓形成。相当一部分病人堵管与导管漂移贴壁有关，嘱病人反复高举双手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次经上述处理后导管通畅。24例次确定为导管血栓形成，行溶栓处理。尿激酶5万U加生理盐水稀释成2.5ml，从堵塞导管腔内缓慢注入，如有阻力不能强行加压注药，可小剂量分次间隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如无抵抗则溶栓成功。否则，上法再重复一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次。或用生理盐水10ml，加入尿激酶10万U，10ml/hr微泵推注，30min后查看，必要时可重复上述溶栓治疗一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析结束后，视情况给予浓肝素或尿激酶（每侧10万U）封管。
2.3导管相关感染的处理
导管相关感染包括出口处感染、皮下隧道感染和导管相关菌血症。护士在发现感染后立即汇报医生，并遵医嘱查血常规、血培养及导管液培养。在操作时要严格执行无菌操作，仔细清除导管口周围的渗血、渗液及血痂，消毒后涂抹百多邦软膏，用无菌敷料覆盖固定。透析开始时用碘伏消毒导管口，抽出导管内封管液体弃去。透析结束后用碘伏消毒导管口，后用新的封管小帽封管，再用无菌纱块包好固定。如为导管相关菌血症，需用肝素和万古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管。患者若出现寒战、高热等菌血症症状，经血培养确诊后立即给予抗生素全身用药治疗，并嘱患者注意个人卫生，保持局部清洁干燥。所有皮肤和导管感染的病例均好转，无1例拔除导管。
3讨论
血栓形成是导管堵塞的主要原因，血栓可发生于导管腔或导管表面形成纤维蛋白袖套，或血管内皮损伤形成附壁血栓。置管缺陷、术后病人活动致导管移位和扭曲也是重要原因，患者存在的凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定风险。溶栓前要详细询问患者有无活动性出血、血小板减少等溶栓禁忌症，并做好解释工作，让患者了解溶栓的过程及重要性，同时签署溶栓治疗同意书。溶栓时要严密观察有无药物过敏反应及出血并发症等。透析结束后做好导管的封管工作，防止导管再次堵塞。相比动静脉内瘘，这类患者感染很多见，而皮肤和导管感染是最常见的并发症之一。感染多见的原因很多，一方面，这些长期导管患者大多为糖尿病、老年患者，多合并严重贫血、营养不良，抵抗力低下；另一方面，与导管特性、周围环境，以及与医护人员的操作不规范也有关。因此，对这些病人要进行有规律的充分透析，增加营养，合理补充铁剂和促红细胞生长素，严重贫血者要予以输血，同时要加强对感染的早期监测，对病人要进行消毒剂使用技术的教育。护士在操作前应认真洗手，操作时戴手套、口罩、帽子，使用一人一套无菌物品，这些均能防止细菌繁殖，明显降低感染率。
参考文献
[1]周晓晓，曹俊萍.深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理[J].中外女性健康研究，2017（19）：156+163.
（作者单位：兴隆县中医医院）