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摘 要：当前，民族地区农村养老保障体系尚不完善。广西作为我国少数民族自治区中人口最多，同时也是较早进入老龄化社会的省区之一，在农村地区探索建立医养结合养老模式既可以补齐民生短板，又可以为其他民族地区提供指导和借鉴。通过分析当前广西农村地区养老保障机制运行现状及开展医养结合养老模式的现实困境，借助结构功能主义视角，提出了构建“社区居家养老+购买医疗服务”的医养结合养老模式，并对该模式的运行路径进行了探究，提出了相应的对策及建议。
关键词：广西农村地区;医养结合养老模式;结构功能主义
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1008-2697（2019）05-0038-07
一、引言
当前，我国已进入人口老龄化快速发展阶段，“未富先老”的局面在很大程度上制约着我国的经济建设。广西作为我国少数民族自治区中人口最多，同时也是较早进入人口老龄化的省区之一，根据2018年广西统计局数据显示，广西60岁及以上的老年人口约821万，占全区总人数的17.83%[1]，养老压力十分巨大。在农村地区，随着地域差距和城乡差距的日益扩大，多数青年一代为改善家庭经济状况不得不离开农村，进城谋生，而年长者由于身体状况限制只能留守农村。这种情况导致广西农村地区“空巢老人”大量涌现。同时，老年疾病具有突发性、易发性和常发性的特征[2]，留守农村的老人由于身边缺少子女的照料，诸多老年疾病无法得到及时治疗，影响了老年人的晚年生活，不利于广西和谐社会建设。因此，创新和完善广西现有的农村养老保障机制，开展医养结合养老服务模式十分必要。
近年来，“医养结合”养老模式逐渐兴起。这种养老模式实质上是对传统养老模式的一种升级和完善，既可以满足老年人的基本养老服务需求和医疗服务需求，使老年人“老有所医”、“老有所养”;又能够实现医疗机构和养老机构间功能上的互补和资源上的有效衔接，从而达到节约社会资源、实现社会资源最大化利用的目的。现阶段，国家已出台了不少医养结合养老政策助力养老事业的推进。在今年的政府工作报告中“养老”这一关键词总共出现了16次，频率为历年之最，这是过去从来没有过的。养老服务这一朝阳行业正在迎来空前力度的政策支持。因此，当前借助国家相关养老服务政策在广西农村地区开展医养结合养老服务模式，一方面对于推进广西民族地区新农村建设，助力乡村振兴战略顺利实施具有十分重要的意义，另一方面在积极应对民族地区农村老龄化危机，改善老年人生活质量、维护老年人晚年尊严和权利[3]，形成“老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安”的孝亲敬老文化上具有重要的推动作用。
二、养老保障机制运行现状
近年来，广西区政府在完善农村地区养老保障方面进行过许多实践及探索，取得了一定的成效，但目前广西农村地区养老保障运行机制仍存在诸多不足亟需改善。
（一）养老保障水平过低
2017年我国出台的最新农村养老保险政策中两大亮点值得肯定，即筹资模式及养老金待遇有了重大调整。广西在国家农村养老保险政策的基础上結合本区的实际情况制定出了适合广西的新农保政策。
通过对比国家和广西的农村养老保险政策，可以发现，广西的农村养老保险政策大部分符合国家政策规定，但缴费标准方面略高于国家规定的缴费标准，且年满60岁的老年人基础养老金补贴标准略低于国家规定标准，这给低收入或无收入的农村老人带来了不小的经济压力。同时，多数农村老人子女的生活状况也不富裕，因此无法为父母提供相应的经济支持，使部分老人即使有参保意愿却受制于经济状况，无法如愿参保。另外，老人不参保或不续保的原因还在于新农保保障待遇水平偏低，参保限制条件太多（如符合参保条件的老年人，其子女也必须参保缴费，需满足15年的缴费期限才能领取养老金），这也影响了老人们的参保积极性。其次，在对新农保的认知上，部分农村地区老人对该政策缺乏充分了解，尚未意识到新农保关乎自身晚年生活问题，因此在是否参加新农保的问题上持观望态度，参保意愿不强烈。再次，在某些地区，当地政府出于政绩等方面考虑，出现了强制参保的情况，非但不利于新农保的推行，反而适得其反，引起当地居民的不满甚至抵触情绪。有些地区的参保率虽然较高，但却存在着弄虚作假的行为，即实际参保的人员并非农村居民，而是一些行政事业单位工作人员顶替村民参保。最后，农村集体补助部分普遍存在落实不到位的情况，使得原本三元筹资主体实质上变为二元筹资主体，降低了老人实际领取的养老金水平。另外，在政策规定中虽然有提到参加新农保的居民可以根据自身条件自行选择缴费标准，实行多缴多得，但该规定的激励作用并不显著，选择低档次缴费标准的人仍然居多。另外，当前在某些发达地区农村还出台了相关养老补贴政策，向入住养老机构的老人发放养老护理津贴，而广西农村地区尚未实施。诸多因素导致广西农村地区养老保障水平过低，无法满足农村老人晚年的基本生活需求。
（二）养老服务资源紧缺
近年来，广西的养老事业总体来说有所发展，但在养老资源配置与服务方面，城乡之间仍然存在着巨大差距。在农村，养老资源及服务与当地老龄化进程速度和养老服务需求呈现出不均等、不匹配、不适应的趋势[4]。受城乡二元结构的影响，当前，广西民族地区农村养老保障体系建设依然相对滞后，可以利用的养老资源也十分有限，同时农村地方政府在养老方面的投入及扶持力度也远不及城市。由于农村经济发展水平不足以及各项公共基础设施建设不完善，除了当地政府出资建设的养老机构外，很难吸引私人资本到农村地区开办养老机构，这也导致了农村地区养老资源供需矛盾凸显。另外，为了提高当地的经济建设和社会发展，在重绩效、重成果的考核指标下，政府官员更倾向于将众多养老资源不断向城市倾斜，出台相关优惠政策助力城市养老产业的发展，使得农村养老服务建设出现“短板”，导致不公平现象出现。 （三）养老供给主体单一
在广西，受传统思想观念的影响，家庭养老模式在农村地区一直居于核心地位。近年来，随着农村中青年向城市迁移，农村地区“空巢老人”数量激增，家庭提供养老服务的能力大幅削弱。十九大指出，我国现阶段的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾[5]，这一矛盾在农村养老服务需求中亦有所体现。现阶段，农村地区老人对养老保障服务需求也呈现出多元化趋势，不仅要在物质生活上有所满足，更要在文化、娱乐等精神层面上有所追求。而当前，在农村养老保障体系中，由于政府资金及服务能力有限，不能在养老服务中面面俱到，精神慰藉层面常常容易忽视。因此，在农村地区，仅仅依靠家庭和政府作为养老服务主要供给主体已经远远不够，还需要更多的社会主体与社会力量参与其中。
（四）医疗服务需求激增
在广西农村地区，随着老人年龄的日益增长，其身体机能逐年退化，加之身边缺少子女的悉心照料，老年人抵御疾病风险的能力骤降。多数农村老人由于年轻时经常从事高强度的体力劳动，过度劳累，同时受家庭经济状况制约，缺乏保健、定期体检的意识，积劳成疾，小病变大病，隐疾变重症。这使得多数农村老人在晚年时不仅需要养老服务，更加需要医疗服务。当前，由于养老资源和医疗资源的割裂，养老服务与医疗机构暂时无法融合发展，这也给很多农村老年人的生活带来了诸多不便。对于农村老人来说，他们既需要日常生活照料服务，更需要健康咨询服务、医疗保健康复服务。这也给在民族地区农村开展医养结合养老服务模式打下了坚实的群众基础。“医+养”的模式可以有效解决医院和养老机构间资源割裂的现状，实现医养资源共享，形成共赢局面。
三、开展医养结合养老模式实践困境
近年来，国内外学者均对医养结合养老模式进行了相关探索与研究。其中，国外学者主要是从“长期护理”这一概念为基础对医养结合相关内容进行探索研究，而对于“医养结合”养老模式等相关概念及分类标准并未给出准确的定义及划分。在这一方面，我国学者专门针对“医养结合”养老服务模式的研究成果则比较多。综合国内学者的研究成果，当前我国医养结合养老模式基于“医”、“养”的侧重点不同主要划分为以下三种模式：一是“以医为主”，即依托医院或医疗机构，在其中设立养老护理病房，该模式主要为需要专业照护的刚需型老人提供养老服务;二是“以养为主”，即借助于社区或养老机构，联合社区医院提供医疗服务，满足社区老人的日常看病和急救需要;三是“医养并重”，即医院和养老机构两者功能互补，具备较好的转诊机制，通常包括一个持续护理的社区以及以康复、治疗老年疾病等为特色的专科医院。三种模式各具优势，但也都存在着部分缺陷（如表1所示）。当前，在广西农村地区，开展医养结合养老模式面临诸多实践困境需要进一步克服与完善。
（一）现有养老金水平无法支付医养服务
当前，我国规定：在农村地区，年满60周岁以上的居民本人不缴费也可按月领取基础养老金部分，标准为每人每月80元。另外，居民也可以根据自身的经济状况按不同的缴费档次进行个人账户缴费积累。但在广西农村地区，实际情况是大部分老人仅领取国家补助的基础养老金部分，并未进行个人账户缴费积累。有些老人即使进行了个人账户缴费积累，也是按照最低档次进行缴费。与此同时，农村养老金中集体补助部分经常难以到位，这些原因导致农村养老经费来源有限，老人们最终領取到的养老金水平过低，无法维持基本生活需求，更谈不上支付费用较高的医养服务。
（二）政府实用性政策落实不到位
在广西农村地区，由于政府自身能力有限，在兴办医养结合养老服务机构时无法及时获得政府的财政补助和政策支持。另外，一些申请到社区居家养老服务站资格的养老机构虽获得政府部分资金支持，但却并不是以现金的形式发放到养老机构手中，而是以购买桌椅、建造日间照料间等实物形式将资金落实。而这些物资常流于表面形式，质量较次，实用性不强，未能从根本上给予养老机构实质性的经济帮助。这也使得部分医疗机构和养老机构缺乏相应的激励措施，在兴办医养结合养老服务机构时热情不足，导致养老服务供需不匹配，无法实现双赢。另外，在已经开始运营的医养结合养老服务机构中，由于当前大多数机构尚未获得医保定点资质，导致入住的老年人医疗费用难以报销[6]。在发生疾病产生医疗费用时，老人们必须持医保卡到定点医院进行就医，这给入住的老年人带来诸多不便。
（三）机构定位模糊，资源相对匮乏
在广西农村地区，医养结合养老新模式作为一种创新性探索，对其进行准确定位是推行该养老模式运作的关键。目前，广西农村地区在医养结合养老机构定位上存在的显著问题为：农村大型综合高端类医疗机构较少，而小型民营基层乡镇医院或养老机构受自身条件限制，无法开展医养结合服务。同时，不同的农村地区由于经济发展水平及地方财政能力存在差异，在医养结合养老机构定位上是以医为主还是以养为主始终存在诸多争议，无法达成一致。老年群体由于年龄及身体状况的差别，实质上可以划分为不同群体，不同群体应提供不同的养老服务，不应偏概全。以老年人的“行动自由度”来对老年群体进行划分，可以分为四种群体：即健康活跃群体、辅助生活群体、行动不便群体、临终关怀群体。老人们处于不同阶段时对“医”和“养”的需求侧重也有所不同。处于健康活跃期的老年群体应实行健康支持和健康养老服务;处于辅助生活期的老年群体，家庭和社区应给予老年人更多的照护，以提供中医养生和运动保健为主;处于行动不便期的老年群体则需要急性医疗、慢病管理、康复训练、专业护理等服务;处于临终关怀期的老年群体应注重维持老年人的生命尊严，保持尊严，减轻痛苦。但是，当前在农村地区，在对老年群体提供医养服务时，通常做法就是不进行区分，向不同群体的老年人提供无差别的医养服务，造成医养资源的浪费。另外，农村的医疗资源和养老资源相比较城市而言也存在匮乏现象。当前能够开展医养结构养老模式的机构大多为大型公立医院和养老机构较多的城市地区，农村基层医疗及养老机构由于资源匮乏，财力不足，很难开展医养结合养老服务。其次，专业医养人才短缺同样制约着农村医养结合养老模式的发展。当前，多数专业医养护理人员更倾向于选择经济发达、工资和福利水平较高的东部及沿海城市地区，中西部及民族地区的医养护理专业人才不足，而现有的从业人员专业素质较低，医养护理能力欠缺。 （四）传统养老观念根深蒂固
广西作为五大少数民族自治区之一，存在着大量的少数民族聚居区，尤其是在农村地区。这些地区深受传统文化习俗影响，很多传统观念及生活习俗都得以保留至今，在对待养老问题的看法上也不例外。这也使得在广西农村地区开展医养结合养老模式具有一定的特殊性。在农村地区，老人们由于长期处于封闭落后的环境中，传统观念根深蒂固，在养老问题上，深受孝老文化的影响，绝大多数老人认为子女应该承担起养老义务，保障父母的老年生活，因此，在民族地区农村，老人们更加倾向于家庭养老的模式[7]。另外，对于子女们来说，受传统孝道观念的影响，很多人不愿主动把老人送往养老机构，担心这种行为会被其他村民误解为是不尽孝道、不愿履行养老责任的表现，影响了农村居民对这种新型养老模式的接受和认可。同时，由于医养结合的养老模式刚开始进行试点推行，而且多数是在城市地区开展，且自身发展还不够成熟和完善，农村地区可借鉴的经验十分有限。另外，民族地区有其自身的风俗习惯，在开展医养结合养老服务时，还要考虑到不同民族的生活习惯，习俗信仰等问题[8]，这也给医养结合养老模式在民族地区农村的推行带来了很大难度。但现实情况是，民族地区农村家庭养老的模式主體相对单一，在老年人遇到紧急、突发疾病时，家庭养老的局限性就显现出来。其次，随着多数农村青年人外出打工，老人的晚年生活照料问题也随之产生。近年来，不乏媒体报道农村空巢老人晚景凄凉的新闻。农村家庭急需改变家庭经济状况与老年人需要家人悉心照料之间产生了矛盾，相对于城市地区而言，更需要我们投入更多的精力去参与和解决这一社会问题。
四、结构功能主义视角下医养结合养老模式路径探究
帕森斯结构功能主义认为，社会结构是由不同基本功能的、多层面的次系统所组成的一种“总体社会系统”，具有“适应”、“目的达成”、“整合”和“模式维护”四项基本功能，简称“AGIL”功能模式。该体系可以划分为四个子系统，即“经济系统”、“政治系统”、“社会系统”及“文化系统”，分别对应四项基本功能。其中，“经济系统”具有环境适应的功能;“政治系统”具有目标达成的功能;“社会系统”具有整合功能;“文化系统”具有模式维护功能。无论是整个社会，还是构成社会的小群体、家庭和比较复杂的社会组织，其具有的最基本的共同结构往往在运行的过程中发挥着某种特定的功能，维持着系统的整体稳定。结构功能主义应用于社区中亦是如此。社区系统各部分的功能与社区问题存在联系，社区系统各部分应该为社区实施社会保障承担责任，保持系统的平衡[9]。借助结构功能主义视角，可以考虑在广西农村地区构建“社区居家养老+购买医疗服务”的医养结合养老服务模式（“AGIL”分析模型如图1所示）。
（一）经济角度：扩大经费来源，提高待遇标准
一方面要加大财政支持力度。国家及地方政府应加强对广西农村地区的养老财政补贴力度，增加养老护理津贴补助，提高老年人的养老和医疗补贴标准，降低养老、医疗服务的相关费用标准，对民族地区农村医养结合养老模式的推行提供资金上的支持，使农村老年群体有能力支付医养服务费用。另一方面，农村地区要努力发展地方经济。广西作为民族地区，农村地区少数民族人口居多，因此在积极探索经济发展之路，为医养结合养老服务模式的推进提供资金支持时应结合本地区的民族文化和特色，打造“一乡一品”的民族地区特色产业链，增强农村集体经济发展的可持续性，做实农村养老保险集体补助这一支柱，注重农村公益性资产的管理与增值问题，完善医养结合养老服务相关基础配套设施，引导更多的社会资本投入到农村养老服务市场中来，为农村地区医养结合养老模式的发展提供经济支持。
（二）政治角度：强化政府责任，提供政策支持
首先，政府部门应强化自身的责任，发挥其职能，在养老部门和医疗部门间架起沟通桥梁，使养老主管部门和医疗主管部门能够明确各自的职能范围，做到各司其职，避免遇事推诿扯皮。同时，两部门间也要注意加强沟通协作，在医养结合养老模式开展与运作方面制定完善统一的政策，避免不必要的争端。其次，相关政策的制定与实行也至关重要。在医养结合养老模式推行的过程中，长期护理保险的作用不可忽视。当前，我国已出台相关政策支持长期护理保险的建立，并且已有很多地区已开始逐步落实。长期护理保险既有养老的作用，又有疾病预防与保健的作用，探索制定长期护理保险政策对开展医养结合养老模式意义重大。在广西农村地区，可以借鉴其他地区长期护理保险政策内容及运作状况，结合自身的民族特色及地方经济发展水平，在现有经验的基础上，可考虑从覆盖范围、筹资渠道、受益人资格认定、缴费标准及补贴标准等方面进行整体设计，将长期护理保险也纳入社会保险体系之中，与养老保险、医疗保险进行衔接[10]。另外，当地政府应出台相关优惠政策，如给予兴办医养结合的养老服务机构以一定的扶持性政策支持和财政补贴支持等，激发个人开办医养机构的积极性，促使部分民营养老机构和医院开展合作，进行转型，实现双赢。最后，相关的监督制度必不可少，比如：在领取养老金及相应的医养津贴补助时，应明确监督主客体，建立科学有效的监督程序，监督信息及时公布，使监督机制更加透明化运行，以避免“套保”风险的产生[11]。
（三）社会角度：整合医养资源，调动多方力量现有的医养结合养老服务模式主要有三种，结合广西农村地区传统养老观念，可在借鉴三种模式的基础上进行演变，整合医养资源，有针对性的建立适合广西农村地区发展的医养结合养老模式，即“社区居家养老+购买医疗服务”的模式。当前，国家正在积极推动农村社区养老计划，逐步完善农村基础养老设施，这对于广西农村地区开展医养结合养老模式是一个重要的契机。利用农村社区力量来开展养老服务，既照顾到当地老人根深蒂固的传统居家养老观念，同时又能解决老人的养老问题。对此，社区可以组建专门的养老工作小组，对该村的老年人的情况进行建档建卡登记，并针对老年人的身体状况进行不同的分类，不同群体提供不同的养老服务，使医养资源实现最大化利用：（1）对于健康活跃期的老人，可在自己的家中进行养老，社区养老工作小组人员定期到老人家中开展养老服务，帮助老人解决日常生活问题;（2）对于辅助生活期和行动不便期的老人，可以以社区为依托，建立社区医养结合养护中心，使这部分老年人来此居住，以便更好的享受养老和医疗照料。同时对于老年人来说，也无需离家太远。这种情况需要当地的养老机构与周边医疗卫生机构建立合作关系，结为定点对口服务单位或医养联合体，通过多种方式，整合医疗、康复、护理、养老资源，更好的服务老年群体。同时，考虑到农村地区的经济状况有所不同，针对某些地区缺乏综合医院的情况，当地的民政部门应发挥牵头作用，通过购买医疗服务的方式，为管辖范围内的老年人提供预防保健、常见病治疗、康复护理等老年人所需的医疗服务。这样，既能实现医养资源的整合及最大化利用，又能节约开支和成本（具体运作路径如图2所示）。 另外，农村地区应引进专业医养人才，加快医养队伍建设。广西可借鉴上海、宁波等城市引进医养护理专业人才的做法，建立科学长效的医养人员培养、引进及管理机制，另一方面，应提高当前医养护理人员的收入标准和社会认同感，完善各项福利及晋升机制，激励医养专业人才流向民族地区农村，同时，还可以吸纳当地的农村剩余劳动力以及城镇就业困难群体到农村从事养老服务事业。最后，社会多方力量的参与也不容小觑。社会团体、慈善组织、公益性组织、非营利组织也可以发挥其作用，与农村地区建立长期公益合作关系，经常组织公益性活动协助农村地区医养结合养老事业的开展，为农村养老事业的推进提供公益援助。
（四）文化角度：倡导养老新理念，打造信息服务平台
首先，媒体及宣传部门应加大对医养结合养老服务理念的宣传力度，提高当地老人对医养结合养老理念的认知度和接受度，营造实施医养结合养老服务的良好舆论环境，使当地老人转变传统的养老观念，培养符合社会发展趋势的养老新理念[12]。其次，医养服务信息平台的搭建也十分重要。中共十九大报告提出：推动互联网、大数据、人工智能和实体经济深度融合，这也给广西农村地区开展医养结合养老事业带来了新启示。广西可借助“互联网+”和“大数据”平台，为农村医养结合养老事业提供数据信息支持。通过组建相关的部门，建立医养信息服务平台，详细记录本地区老年人的基本信息和身体状况，进行数据备案保存。最后，还可借助互联网平台，通过问卷调查的形式了解老年群体在养老、医疗服务方面的需求，为老人提供精准的医养服务。同时，政府部门、民政部门及相关信息技术部门可以联合打造医养便民服务网站，将各类不同价位、不同类型的符合条件的医养机构的信息及时发布到网上，帮助民众更好的甄别有效信息，做出更好的选择。
五、结语
中共十九大报告指出：保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题[13]。当前，虽然在广西农村地区进行养老保障机制创新，推行医养结合养老服务模式仍存在着重重困难和挑战，但也应看到发展机遇和政策支持并存，开展医养结合养老模式对于保障农村老年群体的晚年幸福生活具有重要意义，可以在很大程度上提升农村老年人的幸福感、满足感、获得感，缩小城乡、区域间在医疗、养老公共资源分配中的差距，从而完善我国民族地区农村养老保障机制。另外，若该养老模式顺利推行，也可以给新疆、西藏、内蒙古、宁夏少数民族自治地区提供一定的借鉴和指导，缩小民族地区和其他地区在公共资源及待遇等方面的差距，实现社会公平和谐稳定发展。
参考文献：
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（責任编辑：罗湘龙）
关键词：广西农村地区;医养结合养老模式;结构功能主义
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1008-2697（2019）05-0038-07
一、引言
当前，我国已进入人口老龄化快速发展阶段，“未富先老”的局面在很大程度上制约着我国的经济建设。广西作为我国少数民族自治区中人口最多，同时也是较早进入人口老龄化的省区之一，根据2018年广西统计局数据显示，广西60岁及以上的老年人口约821万，占全区总人数的17.83%[1]，养老压力十分巨大。在农村地区，随着地域差距和城乡差距的日益扩大，多数青年一代为改善家庭经济状况不得不离开农村，进城谋生，而年长者由于身体状况限制只能留守农村。这种情况导致广西农村地区“空巢老人”大量涌现。同时，老年疾病具有突发性、易发性和常发性的特征[2]，留守农村的老人由于身边缺少子女的照料，诸多老年疾病无法得到及时治疗，影响了老年人的晚年生活，不利于广西和谐社会建设。因此，创新和完善广西现有的农村养老保障机制，开展医养结合养老服务模式十分必要。
近年来，“医养结合”养老模式逐渐兴起。这种养老模式实质上是对传统养老模式的一种升级和完善，既可以满足老年人的基本养老服务需求和医疗服务需求，使老年人“老有所医”、“老有所养”;又能够实现医疗机构和养老机构间功能上的互补和资源上的有效衔接，从而达到节约社会资源、实现社会资源最大化利用的目的。现阶段，国家已出台了不少医养结合养老政策助力养老事业的推进。在今年的政府工作报告中“养老”这一关键词总共出现了16次，频率为历年之最，这是过去从来没有过的。养老服务这一朝阳行业正在迎来空前力度的政策支持。因此，当前借助国家相关养老服务政策在广西农村地区开展医养结合养老服务模式，一方面对于推进广西民族地区新农村建设，助力乡村振兴战略顺利实施具有十分重要的意义，另一方面在积极应对民族地区农村老龄化危机，改善老年人生活质量、维护老年人晚年尊严和权利[3]，形成“老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安”的孝亲敬老文化上具有重要的推动作用。
二、养老保障机制运行现状
近年来，广西区政府在完善农村地区养老保障方面进行过许多实践及探索，取得了一定的成效，但目前广西农村地区养老保障运行机制仍存在诸多不足亟需改善。
（一）养老保障水平过低
2017年我国出台的最新农村养老保险政策中两大亮点值得肯定，即筹资模式及养老金待遇有了重大调整。广西在国家农村养老保险政策的基础上結合本区的实际情况制定出了适合广西的新农保政策。
通过对比国家和广西的农村养老保险政策，可以发现，广西的农村养老保险政策大部分符合国家政策规定，但缴费标准方面略高于国家规定的缴费标准，且年满60岁的老年人基础养老金补贴标准略低于国家规定标准，这给低收入或无收入的农村老人带来了不小的经济压力。同时，多数农村老人子女的生活状况也不富裕，因此无法为父母提供相应的经济支持，使部分老人即使有参保意愿却受制于经济状况，无法如愿参保。另外，老人不参保或不续保的原因还在于新农保保障待遇水平偏低，参保限制条件太多（如符合参保条件的老年人，其子女也必须参保缴费，需满足15年的缴费期限才能领取养老金），这也影响了老人们的参保积极性。其次，在对新农保的认知上，部分农村地区老人对该政策缺乏充分了解，尚未意识到新农保关乎自身晚年生活问题，因此在是否参加新农保的问题上持观望态度，参保意愿不强烈。再次，在某些地区，当地政府出于政绩等方面考虑，出现了强制参保的情况，非但不利于新农保的推行，反而适得其反，引起当地居民的不满甚至抵触情绪。有些地区的参保率虽然较高，但却存在着弄虚作假的行为，即实际参保的人员并非农村居民，而是一些行政事业单位工作人员顶替村民参保。最后，农村集体补助部分普遍存在落实不到位的情况，使得原本三元筹资主体实质上变为二元筹资主体，降低了老人实际领取的养老金水平。另外，在政策规定中虽然有提到参加新农保的居民可以根据自身条件自行选择缴费标准，实行多缴多得，但该规定的激励作用并不显著，选择低档次缴费标准的人仍然居多。另外，当前在某些发达地区农村还出台了相关养老补贴政策，向入住养老机构的老人发放养老护理津贴，而广西农村地区尚未实施。诸多因素导致广西农村地区养老保障水平过低，无法满足农村老人晚年的基本生活需求。
（二）养老服务资源紧缺
近年来，广西的养老事业总体来说有所发展，但在养老资源配置与服务方面，城乡之间仍然存在着巨大差距。在农村，养老资源及服务与当地老龄化进程速度和养老服务需求呈现出不均等、不匹配、不适应的趋势[4]。受城乡二元结构的影响，当前，广西民族地区农村养老保障体系建设依然相对滞后，可以利用的养老资源也十分有限，同时农村地方政府在养老方面的投入及扶持力度也远不及城市。由于农村经济发展水平不足以及各项公共基础设施建设不完善，除了当地政府出资建设的养老机构外，很难吸引私人资本到农村地区开办养老机构，这也导致了农村地区养老资源供需矛盾凸显。另外，为了提高当地的经济建设和社会发展，在重绩效、重成果的考核指标下，政府官员更倾向于将众多养老资源不断向城市倾斜，出台相关优惠政策助力城市养老产业的发展，使得农村养老服务建设出现“短板”，导致不公平现象出现。 （三）养老供给主体单一
在广西，受传统思想观念的影响，家庭养老模式在农村地区一直居于核心地位。近年来，随着农村中青年向城市迁移，农村地区“空巢老人”数量激增，家庭提供养老服务的能力大幅削弱。十九大指出，我国现阶段的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾[5]，这一矛盾在农村养老服务需求中亦有所体现。现阶段，农村地区老人对养老保障服务需求也呈现出多元化趋势，不仅要在物质生活上有所满足，更要在文化、娱乐等精神层面上有所追求。而当前，在农村养老保障体系中，由于政府资金及服务能力有限，不能在养老服务中面面俱到，精神慰藉层面常常容易忽视。因此，在农村地区，仅仅依靠家庭和政府作为养老服务主要供给主体已经远远不够，还需要更多的社会主体与社会力量参与其中。
（四）医疗服务需求激增
在广西农村地区，随着老人年龄的日益增长，其身体机能逐年退化，加之身边缺少子女的悉心照料，老年人抵御疾病风险的能力骤降。多数农村老人由于年轻时经常从事高强度的体力劳动，过度劳累，同时受家庭经济状况制约，缺乏保健、定期体检的意识，积劳成疾，小病变大病，隐疾变重症。这使得多数农村老人在晚年时不仅需要养老服务，更加需要医疗服务。当前，由于养老资源和医疗资源的割裂，养老服务与医疗机构暂时无法融合发展，这也给很多农村老年人的生活带来了诸多不便。对于农村老人来说，他们既需要日常生活照料服务，更需要健康咨询服务、医疗保健康复服务。这也给在民族地区农村开展医养结合养老服务模式打下了坚实的群众基础。“医+养”的模式可以有效解决医院和养老机构间资源割裂的现状，实现医养资源共享，形成共赢局面。
三、开展医养结合养老模式实践困境
近年来，国内外学者均对医养结合养老模式进行了相关探索与研究。其中，国外学者主要是从“长期护理”这一概念为基础对医养结合相关内容进行探索研究，而对于“医养结合”养老模式等相关概念及分类标准并未给出准确的定义及划分。在这一方面，我国学者专门针对“医养结合”养老服务模式的研究成果则比较多。综合国内学者的研究成果，当前我国医养结合养老模式基于“医”、“养”的侧重点不同主要划分为以下三种模式：一是“以医为主”，即依托医院或医疗机构，在其中设立养老护理病房，该模式主要为需要专业照护的刚需型老人提供养老服务;二是“以养为主”，即借助于社区或养老机构，联合社区医院提供医疗服务，满足社区老人的日常看病和急救需要;三是“医养并重”，即医院和养老机构两者功能互补，具备较好的转诊机制，通常包括一个持续护理的社区以及以康复、治疗老年疾病等为特色的专科医院。三种模式各具优势，但也都存在着部分缺陷（如表1所示）。当前，在广西农村地区，开展医养结合养老模式面临诸多实践困境需要进一步克服与完善。
（一）现有养老金水平无法支付医养服务
当前，我国规定：在农村地区，年满60周岁以上的居民本人不缴费也可按月领取基础养老金部分，标准为每人每月80元。另外，居民也可以根据自身的经济状况按不同的缴费档次进行个人账户缴费积累。但在广西农村地区，实际情况是大部分老人仅领取国家补助的基础养老金部分，并未进行个人账户缴费积累。有些老人即使进行了个人账户缴费积累，也是按照最低档次进行缴费。与此同时，农村养老金中集体补助部分经常难以到位，这些原因导致农村养老经费来源有限，老人们最终領取到的养老金水平过低，无法维持基本生活需求，更谈不上支付费用较高的医养服务。
（二）政府实用性政策落实不到位
在广西农村地区，由于政府自身能力有限，在兴办医养结合养老服务机构时无法及时获得政府的财政补助和政策支持。另外，一些申请到社区居家养老服务站资格的养老机构虽获得政府部分资金支持，但却并不是以现金的形式发放到养老机构手中，而是以购买桌椅、建造日间照料间等实物形式将资金落实。而这些物资常流于表面形式，质量较次，实用性不强，未能从根本上给予养老机构实质性的经济帮助。这也使得部分医疗机构和养老机构缺乏相应的激励措施，在兴办医养结合养老服务机构时热情不足，导致养老服务供需不匹配，无法实现双赢。另外，在已经开始运营的医养结合养老服务机构中，由于当前大多数机构尚未获得医保定点资质，导致入住的老年人医疗费用难以报销[6]。在发生疾病产生医疗费用时，老人们必须持医保卡到定点医院进行就医，这给入住的老年人带来诸多不便。
（三）机构定位模糊，资源相对匮乏
在广西农村地区，医养结合养老新模式作为一种创新性探索，对其进行准确定位是推行该养老模式运作的关键。目前，广西农村地区在医养结合养老机构定位上存在的显著问题为：农村大型综合高端类医疗机构较少，而小型民营基层乡镇医院或养老机构受自身条件限制，无法开展医养结合服务。同时，不同的农村地区由于经济发展水平及地方财政能力存在差异，在医养结合养老机构定位上是以医为主还是以养为主始终存在诸多争议，无法达成一致。老年群体由于年龄及身体状况的差别，实质上可以划分为不同群体，不同群体应提供不同的养老服务，不应偏概全。以老年人的“行动自由度”来对老年群体进行划分，可以分为四种群体：即健康活跃群体、辅助生活群体、行动不便群体、临终关怀群体。老人们处于不同阶段时对“医”和“养”的需求侧重也有所不同。处于健康活跃期的老年群体应实行健康支持和健康养老服务;处于辅助生活期的老年群体，家庭和社区应给予老年人更多的照护，以提供中医养生和运动保健为主;处于行动不便期的老年群体则需要急性医疗、慢病管理、康复训练、专业护理等服务;处于临终关怀期的老年群体应注重维持老年人的生命尊严，保持尊严，减轻痛苦。但是，当前在农村地区，在对老年群体提供医养服务时，通常做法就是不进行区分，向不同群体的老年人提供无差别的医养服务，造成医养资源的浪费。另外，农村的医疗资源和养老资源相比较城市而言也存在匮乏现象。当前能够开展医养结构养老模式的机构大多为大型公立医院和养老机构较多的城市地区，农村基层医疗及养老机构由于资源匮乏，财力不足，很难开展医养结合养老服务。其次，专业医养人才短缺同样制约着农村医养结合养老模式的发展。当前，多数专业医养护理人员更倾向于选择经济发达、工资和福利水平较高的东部及沿海城市地区，中西部及民族地区的医养护理专业人才不足，而现有的从业人员专业素质较低，医养护理能力欠缺。 （四）传统养老观念根深蒂固
广西作为五大少数民族自治区之一，存在着大量的少数民族聚居区，尤其是在农村地区。这些地区深受传统文化习俗影响，很多传统观念及生活习俗都得以保留至今，在对待养老问题的看法上也不例外。这也使得在广西农村地区开展医养结合养老模式具有一定的特殊性。在农村地区，老人们由于长期处于封闭落后的环境中，传统观念根深蒂固，在养老问题上，深受孝老文化的影响，绝大多数老人认为子女应该承担起养老义务，保障父母的老年生活，因此，在民族地区农村，老人们更加倾向于家庭养老的模式[7]。另外，对于子女们来说，受传统孝道观念的影响，很多人不愿主动把老人送往养老机构，担心这种行为会被其他村民误解为是不尽孝道、不愿履行养老责任的表现，影响了农村居民对这种新型养老模式的接受和认可。同时，由于医养结合的养老模式刚开始进行试点推行，而且多数是在城市地区开展，且自身发展还不够成熟和完善，农村地区可借鉴的经验十分有限。另外，民族地区有其自身的风俗习惯，在开展医养结合养老服务时，还要考虑到不同民族的生活习惯，习俗信仰等问题[8]，这也给医养结合养老模式在民族地区农村的推行带来了很大难度。但现实情况是，民族地区农村家庭养老的模式主體相对单一，在老年人遇到紧急、突发疾病时，家庭养老的局限性就显现出来。其次，随着多数农村青年人外出打工，老人的晚年生活照料问题也随之产生。近年来，不乏媒体报道农村空巢老人晚景凄凉的新闻。农村家庭急需改变家庭经济状况与老年人需要家人悉心照料之间产生了矛盾，相对于城市地区而言，更需要我们投入更多的精力去参与和解决这一社会问题。
四、结构功能主义视角下医养结合养老模式路径探究
帕森斯结构功能主义认为，社会结构是由不同基本功能的、多层面的次系统所组成的一种“总体社会系统”，具有“适应”、“目的达成”、“整合”和“模式维护”四项基本功能，简称“AGIL”功能模式。该体系可以划分为四个子系统，即“经济系统”、“政治系统”、“社会系统”及“文化系统”，分别对应四项基本功能。其中，“经济系统”具有环境适应的功能;“政治系统”具有目标达成的功能;“社会系统”具有整合功能;“文化系统”具有模式维护功能。无论是整个社会，还是构成社会的小群体、家庭和比较复杂的社会组织，其具有的最基本的共同结构往往在运行的过程中发挥着某种特定的功能，维持着系统的整体稳定。结构功能主义应用于社区中亦是如此。社区系统各部分的功能与社区问题存在联系，社区系统各部分应该为社区实施社会保障承担责任，保持系统的平衡[9]。借助结构功能主义视角，可以考虑在广西农村地区构建“社区居家养老+购买医疗服务”的医养结合养老服务模式（“AGIL”分析模型如图1所示）。
（一）经济角度：扩大经费来源，提高待遇标准
一方面要加大财政支持力度。国家及地方政府应加强对广西农村地区的养老财政补贴力度，增加养老护理津贴补助，提高老年人的养老和医疗补贴标准，降低养老、医疗服务的相关费用标准，对民族地区农村医养结合养老模式的推行提供资金上的支持，使农村老年群体有能力支付医养服务费用。另一方面，农村地区要努力发展地方经济。广西作为民族地区，农村地区少数民族人口居多，因此在积极探索经济发展之路，为医养结合养老服务模式的推进提供资金支持时应结合本地区的民族文化和特色，打造“一乡一品”的民族地区特色产业链，增强农村集体经济发展的可持续性，做实农村养老保险集体补助这一支柱，注重农村公益性资产的管理与增值问题，完善医养结合养老服务相关基础配套设施，引导更多的社会资本投入到农村养老服务市场中来，为农村地区医养结合养老模式的发展提供经济支持。
（二）政治角度：强化政府责任，提供政策支持
首先，政府部门应强化自身的责任，发挥其职能，在养老部门和医疗部门间架起沟通桥梁，使养老主管部门和医疗主管部门能够明确各自的职能范围，做到各司其职，避免遇事推诿扯皮。同时，两部门间也要注意加强沟通协作，在医养结合养老模式开展与运作方面制定完善统一的政策，避免不必要的争端。其次，相关政策的制定与实行也至关重要。在医养结合养老模式推行的过程中，长期护理保险的作用不可忽视。当前，我国已出台相关政策支持长期护理保险的建立，并且已有很多地区已开始逐步落实。长期护理保险既有养老的作用，又有疾病预防与保健的作用，探索制定长期护理保险政策对开展医养结合养老模式意义重大。在广西农村地区，可以借鉴其他地区长期护理保险政策内容及运作状况，结合自身的民族特色及地方经济发展水平，在现有经验的基础上，可考虑从覆盖范围、筹资渠道、受益人资格认定、缴费标准及补贴标准等方面进行整体设计，将长期护理保险也纳入社会保险体系之中，与养老保险、医疗保险进行衔接[10]。另外，当地政府应出台相关优惠政策，如给予兴办医养结合的养老服务机构以一定的扶持性政策支持和财政补贴支持等，激发个人开办医养机构的积极性，促使部分民营养老机构和医院开展合作，进行转型，实现双赢。最后，相关的监督制度必不可少，比如：在领取养老金及相应的医养津贴补助时，应明确监督主客体，建立科学有效的监督程序，监督信息及时公布，使监督机制更加透明化运行，以避免“套保”风险的产生[11]。
（三）社会角度：整合医养资源，调动多方力量现有的医养结合养老服务模式主要有三种，结合广西农村地区传统养老观念，可在借鉴三种模式的基础上进行演变，整合医养资源，有针对性的建立适合广西农村地区发展的医养结合养老模式，即“社区居家养老+购买医疗服务”的模式。当前，国家正在积极推动农村社区养老计划，逐步完善农村基础养老设施，这对于广西农村地区开展医养结合养老模式是一个重要的契机。利用农村社区力量来开展养老服务，既照顾到当地老人根深蒂固的传统居家养老观念，同时又能解决老人的养老问题。对此，社区可以组建专门的养老工作小组，对该村的老年人的情况进行建档建卡登记，并针对老年人的身体状况进行不同的分类，不同群体提供不同的养老服务，使医养资源实现最大化利用：（1）对于健康活跃期的老人，可在自己的家中进行养老，社区养老工作小组人员定期到老人家中开展养老服务，帮助老人解决日常生活问题;（2）对于辅助生活期和行动不便期的老人，可以以社区为依托，建立社区医养结合养护中心，使这部分老年人来此居住，以便更好的享受养老和医疗照料。同时对于老年人来说，也无需离家太远。这种情况需要当地的养老机构与周边医疗卫生机构建立合作关系，结为定点对口服务单位或医养联合体，通过多种方式，整合医疗、康复、护理、养老资源，更好的服务老年群体。同时，考虑到农村地区的经济状况有所不同，针对某些地区缺乏综合医院的情况，当地的民政部门应发挥牵头作用，通过购买医疗服务的方式，为管辖范围内的老年人提供预防保健、常见病治疗、康复护理等老年人所需的医疗服务。这样，既能实现医养资源的整合及最大化利用，又能节约开支和成本（具体运作路径如图2所示）。 另外，农村地区应引进专业医养人才，加快医养队伍建设。广西可借鉴上海、宁波等城市引进医养护理专业人才的做法，建立科学长效的医养人员培养、引进及管理机制，另一方面，应提高当前医养护理人员的收入标准和社会认同感，完善各项福利及晋升机制，激励医养专业人才流向民族地区农村，同时，还可以吸纳当地的农村剩余劳动力以及城镇就业困难群体到农村从事养老服务事业。最后，社会多方力量的参与也不容小觑。社会团体、慈善组织、公益性组织、非营利组织也可以发挥其作用，与农村地区建立长期公益合作关系，经常组织公益性活动协助农村地区医养结合养老事业的开展，为农村养老事业的推进提供公益援助。
（四）文化角度：倡导养老新理念，打造信息服务平台
首先，媒体及宣传部门应加大对医养结合养老服务理念的宣传力度，提高当地老人对医养结合养老理念的认知度和接受度，营造实施医养结合养老服务的良好舆论环境，使当地老人转变传统的养老观念，培养符合社会发展趋势的养老新理念[12]。其次，医养服务信息平台的搭建也十分重要。中共十九大报告提出：推动互联网、大数据、人工智能和实体经济深度融合，这也给广西农村地区开展医养结合养老事业带来了新启示。广西可借助“互联网+”和“大数据”平台，为农村医养结合养老事业提供数据信息支持。通过组建相关的部门，建立医养信息服务平台，详细记录本地区老年人的基本信息和身体状况，进行数据备案保存。最后，还可借助互联网平台，通过问卷调查的形式了解老年群体在养老、医疗服务方面的需求，为老人提供精准的医养服务。同时，政府部门、民政部门及相关信息技术部门可以联合打造医养便民服务网站，将各类不同价位、不同类型的符合条件的医养机构的信息及时发布到网上，帮助民众更好的甄别有效信息，做出更好的选择。
五、结语
中共十九大报告指出：保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题[13]。当前，虽然在广西农村地区进行养老保障机制创新，推行医养结合养老服务模式仍存在着重重困难和挑战，但也应看到发展机遇和政策支持并存，开展医养结合养老模式对于保障农村老年群体的晚年幸福生活具有重要意义，可以在很大程度上提升农村老年人的幸福感、满足感、获得感，缩小城乡、区域间在医疗、养老公共资源分配中的差距，从而完善我国民族地区农村养老保障机制。另外，若该养老模式顺利推行，也可以给新疆、西藏、内蒙古、宁夏少数民族自治地区提供一定的借鉴和指导，缩小民族地区和其他地区在公共资源及待遇等方面的差距，实现社会公平和谐稳定发展。
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（責任编辑：罗湘龙）