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【摘要】 目的 探讨再发性脑出血的临床特点与发病机理。方法 对1200例住院脑出血患者中再发脑出血61例患者的临床资料进行回顾分析。结果 61例发生2次出血(其中4例为3次出血),脑出血再发率5.08%,2次出血者以基底节-基底节型最多(52.46%),3次出血的2例,均同时有基底节出血。61.2% 再出血病灶位于首次出血的对侧,2次出血间隔时间大多在1年内(41.37%),基底节-基底节型预后较差。结论 再发性脑出血具有特殊的临床表现,高血压控制不良可增加再出血的危险,基底节-基底节型出血原因多为高血压,而脑叶-脑叶型出血很可能与脑血管淀粉样变有关。
【关键词】脑出血,高血压;脑血管淀粉样变
脑出血过去被认为通常在30 min内停止,一般不超过1~2 h,再发出血者少见。近年来的研究发现再发性脑出血者并不少见,且病死率、致残率高,预后差。本文对2000年1月至2009年12月,我院61例再发性脑出血患者临床资料进行回顾性分析,旨在探讨其临床特点及发病机理,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2001年1月至2009年12月住院的脑出血患者1200例中,发现2次出血者61例,再发率为5.08%,其中有3次出血者2例,全部病例均经头颅CT证实。61例中男34例,女27例;年龄34~83岁,平均66.71岁。既往有高血压病史者43例,冠心病史26例,糖尿病史12例,缺血性脑血管病8例。均排除动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、头部外伤、原发或继发性凝血功能障碍、烟雾病、抗凝治疗等引起的出血。
1.2 临床特点 根据现有临床资料分析,再次出血的特点是:①再出血部位及分型:按照2次出血部位,出血类型可分为:基底节-基底节型32例,脑叶-脑叶型12例,基底节-脑叶型5例,脑叶-基底节型4例,幕上-幕下型3例,幕下-幕上型3例,小脑-小脑型1例,脑室-脑室型1例;第2次出血位于对侧32例(52.46%),同侧27例(44.26%)。其中,脑叶-脑叶型、基底节-基底节型均以对侧多见,分别占55.85% 和69.66%。脑叶-脑叶型中2次出血累及顶叶9例,累及枕叶5例;3次出血患者2例,其类型分别为脑干-基底节-脑室,基底节-小脑-基底节,基底节-脑叶-基底节。②再出血时间:2次出血间隔时间为12 d~14年。再出血发生于1年以内26例(42.62%),1~1.9年13例(21.31%),2~5年12例(19.67%),5年以上10例(16.39%)。3例2次再发者距第1次出血均在2年以上。基底节-基底节型平均间隔时间为35个月,脑叶-脑叶型为41.6个月,同侧基底节和脑叶再出血平均间隔时间为26.84个月和23个月,对侧型分别为46.32个月和56.24个月。
1.3 治疗与预后 除21例行手术治疗外,其余均经内科保守治疗。第2次出血死亡10例(16.39%),其中基底节-基底节型5例(50%),小脑-小脑型-基底节-脑叶型各1例,蛛网膜下腔出血-基底节破入脑室型2例。而脑叶-脑叶型1例。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,61例再发性脑出血患者,以出院病情为标准进行评分。结果基底节-基底节型前后两次评分,结果分别为(7.523 8±7.506 9)分和(21.881 0±15.728 2)分,两者比较,有高度显著性差异(t=7.506 9,P<0.01),而脑叶-脑叶型2次比较,差异无统计学意义(t=0.048 2,P>0.05)。
2 讨论
2.1 复发率 脑出血再发率报道不一,神经病理学研究估计,脑内出血再发率应>14%[1],Chen等[2]报告为5.3%,本组资料为5.08% 。而Fieschi等[3]对69例患者进行为期1年随访未发现一例再出血者,究其原因本人认为可能与患者2次或多次出血时所就诊的医院及随访周期不同有关。随访时间越长,复发率相对越高[4]。
2.2 再出血临床特点 本组患者再出血发生率最长时间为首次出血后1年内(42.62%),随着时间推移,再发机率逐渐减少;本组半数以上(52.46%)再出血病灶位于首次出血对侧。此次与首次出血后出血侧粟粒状动脉瘤遭到破坏,致使再出血部位与首次不同有关[2];大多数再出血与首次出血位置类型一致。本组资料中再次及首次出血均在基底节-脑叶-小脑及脑室者共74例(71.84%);所有出血类型中,以基底节-基底节型最多见(52.46%),脑叶-脑叶型次之(19.67%);脑叶-脑叶型出血多累及顶叶和枕叶,即好发于大脑半球后部;基底节-基底节型复发时间早于脑叶-脑叶型,两种类型其同侧复发时间均早于对侧;再出血预后较差,且与出血类型有关。基底节-基底节型致残率及病死率均高,而脑叶-脑叶型因出血部位表浅,预后相对较好。再出血的预后与两次出血部位不同有关。其原因可能为对侧再出血后损害了非交叉性锥体束,再出血后两侧半球均可引起脑血流量减少。
2.3 再出血的发病机理 根据文献报道,在欧洲脑出血复发患者中有高血压者为62%~70%[5],而亚洲为100%[2]。Lee等[6]研究发现,亚洲地区最多见的是基底节-基底节型,脑叶-脑叶型少见,欧洲则相反。由于高血压脑出血多位于基底节区,故认为基底节-基底节型出血多与高血压有关。本组结果显示,半数以上为基底节-基底节型,与其相符。长期高血压可导致大脑深部小深穿支动脉壁形成粟粒样动脉瘤,在血流动力学因素发生恶化时,即可造成破裂出血。本组88.68%高血压患者未正规服用降压药物,由此可见,有效地控制血压对预防再出血至关重要。
在无高血压出血位于脑叶时常提示为淀粉样脑血管病(cerebral amytoid anyiopathy,CAA),易反复发生,发病机制不清,当情绪激动或活动诱发血压升高时血管瘤破裂引起出血。[7]本组中2例无高血压史者,年龄分别为61岁和69岁,2次出血均为右顶叶,虽未经病理证实,但仍高度怀疑与CAA有关。尽管在本组资料中基底节.基底节型高血压发生率高于脑叶-脑叶型,但差异无统计学意义,且半数以上复发性脑叶出血者有高血压。Gibert等[8]研究也发现,在与CAA从相关的脑出血患者中,30% 以上具有高血压由CAA所致的微血管病变。在脑叶出血中,这种高血压与CAA并存的现象表明,高血压可能促进与CAA相关趋势的发生。
参考文献
[1] Richardson JC,Einhom RW.Primary in erebral hemorrhageClin Ncurosurg,1963,9(5):114.
[2] Chen ST,Chiang CY,Hsu TII,et al.Recurrent hypertensive intraeerebralhemorrhage.Acata Ncurol Scand,1995,91(9):128.
[3] Fieschi C,Carolci A,florelli M,et al.Changing prognosis ofprimary.intraccrebral hemorrhage:results of a clinical an d cemprimary in-tracctcbral hemorrhage:results of a chonieal and computed tomographic follow-up study of 104 patients.Stroke,1988,19(10):192.
[4] Arakawa S,Saku Y,lbayashi S,et al.Blood pressure control and recurrenceof hypertensive brain hemorrhage.Stroke,1998,29(5):1806.
[5] Neau JP.1 ngrand P,Coudcrq C,et al.Recurren:intracerebral hcmorr lage.Neurology,1997,49(6):106.
[6] KS,Bae HG,Yun IG.Recurrent intracerebral hemorrhage due tohypertension.Neurology,1990,26(6):586.
[7] 王维治.神经病学.人民卫生出版社,2006:766.
[8] Gilbert JJ,Vinters HV.Cerebral amyloid angiopathy:incidence andcomplications in the aging brain:cerebral hemorrhage.Stroke,1983,14(7):915.
【关键词】脑出血,高血压;脑血管淀粉样变
脑出血过去被认为通常在30 min内停止,一般不超过1~2 h,再发出血者少见。近年来的研究发现再发性脑出血者并不少见,且病死率、致残率高,预后差。本文对2000年1月至2009年12月,我院61例再发性脑出血患者临床资料进行回顾性分析,旨在探讨其临床特点及发病机理,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2001年1月至2009年12月住院的脑出血患者1200例中,发现2次出血者61例,再发率为5.08%,其中有3次出血者2例,全部病例均经头颅CT证实。61例中男34例,女27例;年龄34~83岁,平均66.71岁。既往有高血压病史者43例,冠心病史26例,糖尿病史12例,缺血性脑血管病8例。均排除动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、头部外伤、原发或继发性凝血功能障碍、烟雾病、抗凝治疗等引起的出血。
1.2 临床特点 根据现有临床资料分析,再次出血的特点是:①再出血部位及分型:按照2次出血部位,出血类型可分为:基底节-基底节型32例,脑叶-脑叶型12例,基底节-脑叶型5例,脑叶-基底节型4例,幕上-幕下型3例,幕下-幕上型3例,小脑-小脑型1例,脑室-脑室型1例;第2次出血位于对侧32例(52.46%),同侧27例(44.26%)。其中,脑叶-脑叶型、基底节-基底节型均以对侧多见,分别占55.85% 和69.66%。脑叶-脑叶型中2次出血累及顶叶9例,累及枕叶5例;3次出血患者2例,其类型分别为脑干-基底节-脑室,基底节-小脑-基底节,基底节-脑叶-基底节。②再出血时间:2次出血间隔时间为12 d~14年。再出血发生于1年以内26例(42.62%),1~1.9年13例(21.31%),2~5年12例(19.67%),5年以上10例(16.39%)。3例2次再发者距第1次出血均在2年以上。基底节-基底节型平均间隔时间为35个月,脑叶-脑叶型为41.6个月,同侧基底节和脑叶再出血平均间隔时间为26.84个月和23个月,对侧型分别为46.32个月和56.24个月。
1.3 治疗与预后 除21例行手术治疗外,其余均经内科保守治疗。第2次出血死亡10例(16.39%),其中基底节-基底节型5例(50%),小脑-小脑型-基底节-脑叶型各1例,蛛网膜下腔出血-基底节破入脑室型2例。而脑叶-脑叶型1例。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,61例再发性脑出血患者,以出院病情为标准进行评分。结果基底节-基底节型前后两次评分,结果分别为(7.523 8±7.506 9)分和(21.881 0±15.728 2)分,两者比较,有高度显著性差异(t=7.506 9,P<0.01),而脑叶-脑叶型2次比较,差异无统计学意义(t=0.048 2,P>0.05)。
2 讨论
2.1 复发率 脑出血再发率报道不一,神经病理学研究估计,脑内出血再发率应>14%[1],Chen等[2]报告为5.3%,本组资料为5.08% 。而Fieschi等[3]对69例患者进行为期1年随访未发现一例再出血者,究其原因本人认为可能与患者2次或多次出血时所就诊的医院及随访周期不同有关。随访时间越长,复发率相对越高[4]。
2.2 再出血临床特点 本组患者再出血发生率最长时间为首次出血后1年内(42.62%),随着时间推移,再发机率逐渐减少;本组半数以上(52.46%)再出血病灶位于首次出血对侧。此次与首次出血后出血侧粟粒状动脉瘤遭到破坏,致使再出血部位与首次不同有关[2];大多数再出血与首次出血位置类型一致。本组资料中再次及首次出血均在基底节-脑叶-小脑及脑室者共74例(71.84%);所有出血类型中,以基底节-基底节型最多见(52.46%),脑叶-脑叶型次之(19.67%);脑叶-脑叶型出血多累及顶叶和枕叶,即好发于大脑半球后部;基底节-基底节型复发时间早于脑叶-脑叶型,两种类型其同侧复发时间均早于对侧;再出血预后较差,且与出血类型有关。基底节-基底节型致残率及病死率均高,而脑叶-脑叶型因出血部位表浅,预后相对较好。再出血的预后与两次出血部位不同有关。其原因可能为对侧再出血后损害了非交叉性锥体束,再出血后两侧半球均可引起脑血流量减少。
2.3 再出血的发病机理 根据文献报道,在欧洲脑出血复发患者中有高血压者为62%~70%[5],而亚洲为100%[2]。Lee等[6]研究发现,亚洲地区最多见的是基底节-基底节型,脑叶-脑叶型少见,欧洲则相反。由于高血压脑出血多位于基底节区,故认为基底节-基底节型出血多与高血压有关。本组结果显示,半数以上为基底节-基底节型,与其相符。长期高血压可导致大脑深部小深穿支动脉壁形成粟粒样动脉瘤,在血流动力学因素发生恶化时,即可造成破裂出血。本组88.68%高血压患者未正规服用降压药物,由此可见,有效地控制血压对预防再出血至关重要。
在无高血压出血位于脑叶时常提示为淀粉样脑血管病(cerebral amytoid anyiopathy,CAA),易反复发生,发病机制不清,当情绪激动或活动诱发血压升高时血管瘤破裂引起出血。[7]本组中2例无高血压史者,年龄分别为61岁和69岁,2次出血均为右顶叶,虽未经病理证实,但仍高度怀疑与CAA有关。尽管在本组资料中基底节.基底节型高血压发生率高于脑叶-脑叶型,但差异无统计学意义,且半数以上复发性脑叶出血者有高血压。Gibert等[8]研究也发现,在与CAA从相关的脑出血患者中,30% 以上具有高血压由CAA所致的微血管病变。在脑叶出血中,这种高血压与CAA并存的现象表明,高血压可能促进与CAA相关趋势的发生。
参考文献
[1] Richardson JC,Einhom RW.Primary in erebral hemorrhageClin Ncurosurg,1963,9(5):114.
[2] Chen ST,Chiang CY,Hsu TII,et al.Recurrent hypertensive intraeerebralhemorrhage.Acata Ncurol Scand,1995,91(9):128.
[3] Fieschi C,Carolci A,florelli M,et al.Changing prognosis ofprimary.intraccrebral hemorrhage:results of a clinical an d cemprimary in-tracctcbral hemorrhage:results of a chonieal and computed tomographic follow-up study of 104 patients.Stroke,1988,19(10):192.
[4] Arakawa S,Saku Y,lbayashi S,et al.Blood pressure control and recurrenceof hypertensive brain hemorrhage.Stroke,1998,29(5):1806.
[5] Neau JP.1 ngrand P,Coudcrq C,et al.Recurren:intracerebral hcmorr lage.Neurology,1997,49(6):106.
[6] KS,Bae HG,Yun IG.Recurrent intracerebral hemorrhage due tohypertension.Neurology,1990,26(6):586.
[7] 王维治.神经病学.人民卫生出版社,2006:766.
[8] Gilbert JJ,Vinters HV.Cerebral amyloid angiopathy:incidence andcomplications in the aging brain:cerebral hemorrhage.Stroke,1983,14(7):915.