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摘要：目的：对妊娠合并肺结核病人的治疗方法和安全性评价。方法：抽取我科2009年1月-2013年12月收治的妊娠期肺结核病人12例及胎儿的影响。结果：12例病人经规则抗痨治疗门诊随访皆临床治愈。结论：应重视对妊娠合并肺结核病人的抗痨药物治疗和心理治疗，以提高治愈率，减少结核病的复发率。
关键词：妊娠；肺结核；治疗及安全性
妊娠合并肺结核是高危妊娠的一种，发生率约为5%—7%。由于肺结核病本身和抗痨药物对孕妇及胎、婴儿的发育均有不利影响，应予重视。现将近5年来我中心收治12例妊娠合并肺结核患者的临床资料、治疗方法及安全性。
1临床资料
本组12例，年龄21～35岁，平均28岁，均经结核病防治科医生确诊为肺结核，其中早期妊娠4例，中期妊娠6例，晚期妊娠2例。临床表现：咳嗽、咳痰8例，发热、盗汗4例，消瘦、乏力9例，咯血1例，气促2例，纳差8例，胸痛2例，贫血10例，无症状（2例），查痰找抗酸杆菌阳性7例；肺部CT或x线表现：病变主要为渗出性和干酪样为主10例（83%），伴空洞者2例（17%）；肺结核类型：继发型肺结核9例（75%），血行播散型1例（8.3%），结核性胸膜炎2例（17%）；B超：孕8周难免流产1例，中期终止妊娠2例，孕36周死胎1例，其余胎儿胎心搏动及胎外形均未见异常。
2治疗方法
2.1结核患者的心理治疗：一般来说结核患者都承受着巨大的精神压力。首先是传染心理，一方面害怕自己再度被传染，一朝被蛇咬，十年怕井绳，另一方面又怕自己传染给胎儿和别人，在知道结核病是呼吸道传染病之后，结核患者就面临被人歧视的问题；应该让她们明白接受治疗后，痰涂阴性的患者几乎不会增加周围人群感染危险性。其次是恐惧心理，由于目前结核病知识在我国的宣传力度不够，电视、小说等媒体常出现结核病导致死亡事件，惯性思维中几乎把结核病和死亡等同起来；再次是自卑心理，多数患者患结核病以后有自卑心理，认为自己得了什么见不得人的病，在心理上矮人一等，常伴随着悲观和忧郁。
2.2药物治疗：肺结核常规治疗方案H3R3E3Z3/H3R3，由于妊娠期妇女的特殊性，选择个体化的治疗方案，4例早孕患者均予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）三联抗痨，同时全身支持治疗1～2周，患者病情稳定后建议行人工流产术，但是患者拒绝终止妊娠，三联药治疗2个月改为异烟肼（H）、利福平（R）两联药治疗4个月。6例中期妊娠患者2例要求引产，予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、丙嗪酰胺（Z）四联抗痨及支持治疗1～2周，患者病情稳定，全身情况明显好转后行利凡诺羊膜囊内注药。余早孕3例中期妊娠4例及1例晚期妊娠患者均予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）三联抗痨，密切观察肝功能，同时加强孕期保健检查，其中5例患者出现不同程度的肝损伤，主要表现在黄疸指数上升，转氨酶升高，TB 100～120moL/L，AL.T 80～460U，AST 90～355U，停用R，护肝至肝功能恢复后继续行HRE抗痨治疗至足月。人流术后、引产术后、产后均予HR二联抗痨，并停止哺乳。
3结果
在产科医师的密切监护下，及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，供给高蛋白及富有多种维生素的食物，如鸡蛋、豆制品及蔬菜等。肺结核活动期应卧床休息，住房内保持通风、阳光充足等。3例早期妊娠与4例中期妊娠和1例晚期妊娠的肺结核病人，都顺利度过妊娠期，分别在综合医院通过自然分娩和剖宫产等方式结束妊娠，目前8例婴儿健在。8例产妇产后均予HRZE四联抗痨治疗，并加强营养，抗痨治疗2月后病灶明显吸收5例，7例痰涂片阳性全部转阴，半年内明显吸收7例，1例治疗后吸收不明显，但病灶稳定。近年来，国外有人认为异烟肼、乙胺丁醇、链霉素和利福平等，在正常剂量下，对人类胚胎均无致畸作用，并建议对结核病变不广泛者，应用异烟肼加乙胺丁醇治疗。对重症病例（如粟粒性结核）再加用利福平，但不宜使用链霉素。
4讨论
一、妊娠合并肺结核属高危妊娠范畴，尤其是妊娠合并活动性肺结核，如未给予及时治疗，可导致流产、胎儿感染、胎死宫内，甚至引起孕产妇死亡，故妊娠合并肺结核为产科和肺科均需兼治的疾病。一旦确诊为妊娠合并肺结核，应采取积极治疗，根据病情作出相应的治疗计划，降低病死率。
二、目前认为孕期第一线抗结核的药物有：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，我国防痨协会临床委员会1993年指出：怀孕3个月内不应使用利福平类药物。由于孕早期的妊娠反应影响孕妇进食及营养吸收，导致母体免疫功能下降，常使病情进展迅速，容易导致血行播散。目前看来，结核药对胎儿无明显致畸作用，大力提倡优生优育，妊娠早期多主张终止妊娠为宜，术后再行全面而正规的抗痨。而中晚期妊娠，因人而异，遵循患者意见，由于引产损伤大，患者体能消耗多，心理创伤重，不宜滥用中期引产。中期妊娠2例要求引产者，均在抗痨及全身支持治疗1～ 2周，患者病情稳定，全身情况明显改善后进行终止妊娠，在隔离措施下早孕患者行人流术，中孕引产者行利凡诺羊膜囊内注药，并密切观察产程进展，防止产时产后大出血及并发症的发生。术后继续予SHRZ四联抗痨，治疗3月内病灶均有明显吸收。
三、妊娠中晚期予HRE三联抗痨同时必须进行孕期保健检查。孕期保健一方面注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，防止高血压等妊娠并发症，另一方面加强孕妇营养，严密观察胎儿宫内发育情况及胎心、胎动变化，并提前1～2周到医院住院待产。由于孕期孕妇肝脏负担明显加重，孕中晚期应用R虽然抗痨效果好，但R肝损作用明显，故治疗期间应密切监测肝功能。主要表现在黄疸指数上升和转氨酶升高。本组12例中晚期妊娠患者治疗期间有5例因出现肝损而停用R，护肝至肝功能恢复后继续行抗痨治疗。
四、若抗痨治疗过程中，病情稳定，主张行自然分娩，于分娩过程中尽量缩短第二产程，第二产程多需产钳或胎头吸引，器助产，以免体力的消耗过度引起大咯血、窒息、心衰、呼衰及病灶的扩散。若病情不稳定，胎儿成熟，可选择适当时机及早行剖宫产终止妊娠，麻醉均行硬膜外麻醉为妥。产后予HRZE四联抗痨治疗，同时增加营养及积极防治产褥期感染，防止病情恶化。
五、做好育龄妇女的结核病预防、保健工作尤为重要，加强婚前、孕前体检，孕期保健检查，孕晚期出现严重并发症后才来院检查发现合并肺结核，给治疗带来困难，且产后病情进一步恶化。对肺结核病人加强宣教，提倡优生优育，在结核活动期，暂缓结婚，已婚者应采取节育措施，避免妊娠，待接受抗癆治疗，病灶稳定1年以后再考虑妊娠。对妊娠合并肺结核病人，婴儿出生后，应立即与产妇隔离，并及时接种卡介苗，预防感染，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。
参考文献：
[1]许启泰，杨新波.护理药理学[J].郑州：郑州大学出版社，2004，381-387
[2]肖和平.结核病防治新进展[M].上海：复旦大学出版社，2004，10-13，81-84
关键词：妊娠；肺结核；治疗及安全性
妊娠合并肺结核是高危妊娠的一种，发生率约为5%—7%。由于肺结核病本身和抗痨药物对孕妇及胎、婴儿的发育均有不利影响，应予重视。现将近5年来我中心收治12例妊娠合并肺结核患者的临床资料、治疗方法及安全性。
1临床资料
本组12例，年龄21～35岁，平均28岁，均经结核病防治科医生确诊为肺结核，其中早期妊娠4例，中期妊娠6例，晚期妊娠2例。临床表现：咳嗽、咳痰8例，发热、盗汗4例，消瘦、乏力9例，咯血1例，气促2例，纳差8例，胸痛2例，贫血10例，无症状（2例），查痰找抗酸杆菌阳性7例；肺部CT或x线表现：病变主要为渗出性和干酪样为主10例（83%），伴空洞者2例（17%）；肺结核类型：继发型肺结核9例（75%），血行播散型1例（8.3%），结核性胸膜炎2例（17%）；B超：孕8周难免流产1例，中期终止妊娠2例，孕36周死胎1例，其余胎儿胎心搏动及胎外形均未见异常。
2治疗方法
2.1结核患者的心理治疗：一般来说结核患者都承受着巨大的精神压力。首先是传染心理，一方面害怕自己再度被传染，一朝被蛇咬，十年怕井绳，另一方面又怕自己传染给胎儿和别人，在知道结核病是呼吸道传染病之后，结核患者就面临被人歧视的问题；应该让她们明白接受治疗后，痰涂阴性的患者几乎不会增加周围人群感染危险性。其次是恐惧心理，由于目前结核病知识在我国的宣传力度不够，电视、小说等媒体常出现结核病导致死亡事件，惯性思维中几乎把结核病和死亡等同起来；再次是自卑心理，多数患者患结核病以后有自卑心理，认为自己得了什么见不得人的病，在心理上矮人一等，常伴随着悲观和忧郁。
2.2药物治疗：肺结核常规治疗方案H3R3E3Z3/H3R3，由于妊娠期妇女的特殊性，选择个体化的治疗方案，4例早孕患者均予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）三联抗痨，同时全身支持治疗1～2周，患者病情稳定后建议行人工流产术，但是患者拒绝终止妊娠，三联药治疗2个月改为异烟肼（H）、利福平（R）两联药治疗4个月。6例中期妊娠患者2例要求引产，予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、丙嗪酰胺（Z）四联抗痨及支持治疗1～2周，患者病情稳定，全身情况明显好转后行利凡诺羊膜囊内注药。余早孕3例中期妊娠4例及1例晚期妊娠患者均予异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）三联抗痨，密切观察肝功能，同时加强孕期保健检查，其中5例患者出现不同程度的肝损伤，主要表现在黄疸指数上升，转氨酶升高，TB 100～120moL/L，AL.T 80～460U，AST 90～355U，停用R，护肝至肝功能恢复后继续行HRE抗痨治疗至足月。人流术后、引产术后、产后均予HR二联抗痨，并停止哺乳。
3结果
在产科医师的密切监护下，及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，供给高蛋白及富有多种维生素的食物，如鸡蛋、豆制品及蔬菜等。肺结核活动期应卧床休息，住房内保持通风、阳光充足等。3例早期妊娠与4例中期妊娠和1例晚期妊娠的肺结核病人，都顺利度过妊娠期，分别在综合医院通过自然分娩和剖宫产等方式结束妊娠，目前8例婴儿健在。8例产妇产后均予HRZE四联抗痨治疗，并加强营养，抗痨治疗2月后病灶明显吸收5例，7例痰涂片阳性全部转阴，半年内明显吸收7例，1例治疗后吸收不明显，但病灶稳定。近年来，国外有人认为异烟肼、乙胺丁醇、链霉素和利福平等，在正常剂量下，对人类胚胎均无致畸作用，并建议对结核病变不广泛者，应用异烟肼加乙胺丁醇治疗。对重症病例（如粟粒性结核）再加用利福平，但不宜使用链霉素。
4讨论
一、妊娠合并肺结核属高危妊娠范畴，尤其是妊娠合并活动性肺结核，如未给予及时治疗，可导致流产、胎儿感染、胎死宫内，甚至引起孕产妇死亡，故妊娠合并肺结核为产科和肺科均需兼治的疾病。一旦确诊为妊娠合并肺结核，应采取积极治疗，根据病情作出相应的治疗计划，降低病死率。
二、目前认为孕期第一线抗结核的药物有：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，我国防痨协会临床委员会1993年指出：怀孕3个月内不应使用利福平类药物。由于孕早期的妊娠反应影响孕妇进食及营养吸收，导致母体免疫功能下降，常使病情进展迅速，容易导致血行播散。目前看来，结核药对胎儿无明显致畸作用，大力提倡优生优育，妊娠早期多主张终止妊娠为宜，术后再行全面而正规的抗痨。而中晚期妊娠，因人而异，遵循患者意见，由于引产损伤大，患者体能消耗多，心理创伤重，不宜滥用中期引产。中期妊娠2例要求引产者，均在抗痨及全身支持治疗1～ 2周，患者病情稳定，全身情况明显改善后进行终止妊娠，在隔离措施下早孕患者行人流术，中孕引产者行利凡诺羊膜囊内注药，并密切观察产程进展，防止产时产后大出血及并发症的发生。术后继续予SHRZ四联抗痨，治疗3月内病灶均有明显吸收。
三、妊娠中晚期予HRE三联抗痨同时必须进行孕期保健检查。孕期保健一方面注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，防止高血压等妊娠并发症，另一方面加强孕妇营养，严密观察胎儿宫内发育情况及胎心、胎动变化，并提前1～2周到医院住院待产。由于孕期孕妇肝脏负担明显加重，孕中晚期应用R虽然抗痨效果好，但R肝损作用明显，故治疗期间应密切监测肝功能。主要表现在黄疸指数上升和转氨酶升高。本组12例中晚期妊娠患者治疗期间有5例因出现肝损而停用R，护肝至肝功能恢复后继续行抗痨治疗。
四、若抗痨治疗过程中，病情稳定，主张行自然分娩，于分娩过程中尽量缩短第二产程，第二产程多需产钳或胎头吸引，器助产，以免体力的消耗过度引起大咯血、窒息、心衰、呼衰及病灶的扩散。若病情不稳定，胎儿成熟，可选择适当时机及早行剖宫产终止妊娠，麻醉均行硬膜外麻醉为妥。产后予HRZE四联抗痨治疗，同时增加营养及积极防治产褥期感染，防止病情恶化。
五、做好育龄妇女的结核病预防、保健工作尤为重要，加强婚前、孕前体检，孕期保健检查，孕晚期出现严重并发症后才来院检查发现合并肺结核，给治疗带来困难，且产后病情进一步恶化。对肺结核病人加强宣教，提倡优生优育，在结核活动期，暂缓结婚，已婚者应采取节育措施，避免妊娠，待接受抗癆治疗，病灶稳定1年以后再考虑妊娠。对妊娠合并肺结核病人，婴儿出生后，应立即与产妇隔离，并及时接种卡介苗，预防感染，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。
参考文献：
[1]许启泰，杨新波.护理药理学[J].郑州：郑州大学出版社，2004，381-387
[2]肖和平.结核病防治新进展[M].上海：复旦大学出版社，2004，10-13，81-84