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摘要：总结周蜻教授治疗薄型子宫内膜的经验。近年来，子宫内膜菲薄逐渐成为影响女性月经量及胚胎种植的常见原因，周蜻教授对本病具有丰富的临床经验，擅于从“辨病与辨证相结合、按月经周期选方，运用专药，针药结合”等4个方面治疗本病，临床病例证实具有较好的临床疗效。
关键词：薄型子宫内膜;经验撷要;周蜻
中图分类号：R7117文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0007-03[FL（K8mm]
薄型子宫内膜是指黄体中期（排卵后的6～10 d）子宫内膜厚度过薄，子宫内膜厚度小于07cm[1]，影响子宫内膜容受性，导致胚胎种植率及临床妊娠率降低，主要临床特征为月经周期正常，但月经量过少（<30mL）为主。其病因错综复杂，现代医学主要以调节体内雌、孕激素水平，改善子宫和卵巢血流灌注，促进子宫腺体及血管增生等为主[2]，临床效果不一。中医中药在薄型子宫内膜的治疗过程中体现了特色优势。周蜻教授是云南省名中医，云南省中医医院主任医师，从事妇科临床、教学及科研工作30 余载，对妇科常见病及多发病具有丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将周蜻教授治疗薄型子宫内膜的经验，总结报道如下。
1经验介绍
11辨病与辨证相结合周教授指出薄型子宫内膜在中医古籍上没有相对应的病名，应根据患者的主要临床表现而定，临床多归属于“月经过少”“不孕症”，若患者治疗目的是以增加月经量为主，那治疗法则以调整月经为主，若患者因内膜过薄而影响受孕，那应该以调养内膜促孕为主。有时则需要两者兼顾。周教授认为患者肾虚，精血亏虚，冲任气血不足或冲任气血不畅，血海满溢不多，无以化生有形之物子宫内膜，故月经过少，胞脉空虚不能摄精成孕，发为不孕。证型以肾虚为本，气血、阴精亏损为主。《医学正传·妇人科》亦云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精”。《傅青主女科·身瘦不孕》中提到“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”由此可知肾精充足，冲任气血调和，才能更好的摄精成孕，薄型子宫内膜绝大多数表现为月经过少，而月经量的多少与子宫内膜的厚薄有关。根据舌脉象，四诊合参，有兼夹肝郁、血瘀、血虚、寒凝、湿热之不同，具体应辨病与辨证相结合，“方从法出，法随证立”，辨病与辨证相结合是进一步选方用药的基础。
12按月经周期选方周教授认为薄型子宫内膜的治疗，中医上需遵循“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”之间平衡協调的理论，按月经周期选方用药。她认为给病人开药，应重视患者的月经周期，以及末次月经情况，以次大致推出诊时患者处于月经周期的哪个时期，按经后期、经间期、经前期、经期四个时期进行选方，经后期经血已下泄，胞脉空虚，急需补益肝肾、滋阴养血，使血海充盈，一方面促进子宫内膜增生，另一方面则是是促进卵泡发育，方选经验6542方，此方为六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤、二至丸的组合方加味，药用女贞子、墨旱莲、五味子、炒菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、熟地黄、山药、山茱萸、白芍、川芎、当归、党参、石斛、补骨脂、炙甘草等，经间期或排卵前期，周蜻教授常以补肾通络为主，促进卵泡顺利排出，多选用促排卵汤加减，药用熟地黄、山药、枸杞、茯苓、羌活、丹参、肉桂、补骨脂、胡芦巴、炒皂角刺、路路通、炒杜仲、炙香附、甘草等，经前期重阴转阳，以补肾温阳、调补气血为主，健全黄体功能，常以毓麟珠合归肾丸加减，药用党参、白术、茯苓、芍药、川芎、当归、熟地、菟丝子、鹿角霜、炒杜仲、炙甘草、山茱萸、山药、枸杞子等。经期疏肝行气，和血调经，旨在使经血通畅下泄而不留瘀，瘀血去而新血可生，予逍遥散合桃红四物汤加减，药用炒柴胡、白术、白芍、茯苓、当归、桃仁、红花、熟地、川芎等。
13运用专药周教授擅于根据主病主证选方之后依据患者的伴随症状选用专药，对于子宫内膜薄的患者，她常用糯稻根和炙黄精补益精血，长养内膜，她认为糯稻根、炙黄精具有滋阴益精之功，临床药理亦证实糯稻根水煎液具有明显的滋阴作用[3]。对于顽固性子宫内膜薄（约03～06 mm），周教授常以鹿茸或紫河车补肾益精，温宫养膜，1 g鹿茸片煎煮30 min以后，每日睡前口服1次以补肾益精，连用3 d，后期监测子宫内膜厚度往往均有增加，疗效肯定，药理研究亦表明鹿茸、紫河车具有雌激素样作用[4-5]，而雌激素可以促进内膜增生。对于监测卵泡后急需受孕而子宫内膜薄的患者，多次服中药后仍未见内膜增厚，周教授常予戊酸雌二醇（补佳乐）2 mg，早晚1次，连用3 d补充雌激素，增加子宫内膜厚度，以利于受精卵着床，伴有带下量多，色黄，下腹隐痛时则加用半枝莲、苦参、白花蛇舌草等清热解毒，口苦咽干时加用藏青果清热生津，夜尿多加用桑螵蛸、益智仁固精缩尿，烦躁失眠时加用龙骨、牡蛎、珍珠母镇惊安神，口臭加用佩兰芳香化浊。
14针药结合除了中药口服外，周教授还习惯于配合腹针治疗。腹针疗法是薄智云教授创立的一门学科，它是以中医理论为指导，神阙（脐）调控系统为核心的一种无痛的针刺疗法。周教授认为腹针疗法通过刺激局部穴位可协调脏腑，疏通经络，促进盆腔血液循环，增加内膜血供，改善内膜情况，增加受孕率。针灸主穴常选用中脘、下脘、气海、关元、中极、足三里等调理先天肝肾和后天脾胃为主，使脏腑气血化源充足，阴阳调和，配穴选用三阴交、太冲、太溪等疏通三经之气血，诸穴合用，可使肾气充沛，脾胃健运，肝气条达，血海满盈而经血自通。周教授[6]还曾以腹针联合中药“滋补肝肾调经方”内服治疗月经后期，结果表明：针药结合是治疗月经后期的有效方法之一，腹针联合中药内服能够增加子宫内膜厚度，促进月经来潮。
2验案举隅
患者林某，女，30 岁，已婚，2018年 09月28日初诊。因 “未避孕未再孕 2 年”来诊。自述未避孕 2 年，性生活规律，未再孕。2018年前曾孕2次，为意外妊娠均行人工流产术。近2年来，月经规律，周期 30 d，经期4～6 d，色可，但量少，月用10片护垫即可。偶夹血块，无痛经，伴腰酸，经前乳房胀痛。末次月经 2018年9月17日。平素体健，否认药物及食物过敏史。现时感腰膝酸软，夜间盗汗，余无明显不适，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白少津，脉沉细。 辅助检查：2018年8月1日患者行阴道B超、白带常规、性六项、阴道镜、甲功全套、TORCH、自身抗体、输卵管造影等孕前检查均无明显异常，男方精液分析亦未见明显异常。2018年8月20日行宫腔镜检查提示：宫腔轻度黏连，子宫内膜菲薄;2018年09月28日行阴道B超监测卵泡示：左卵巢优势卵泡16 cm×14 cm，子宫内膜厚度06 cm，回声均匀，C期;现为月经周期第11 d，卵泡发育可，但内膜过薄。中医诊断：不孕症;证型：肾阴虚型。西医诊断：继发性不孕;治法：补肾益精，通络助孕，以促排卵汤加减，处方：熟地黄15 g，山药15 g，枸杞15 g，茯苓15 g，羌活10 g，丹参10 g，肉桂10 g，补骨脂15 g，胡芦巴15 g，炒皂角刺10 g，路路通15 g，炒杜仲15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂，每日3次。
2018年10月24日复诊：末次月经2018年10月17日，6 d净，服前方后月经量较前稍增多，每天1片卫生巾，浸透1/3，腰膝酸软、夜间盗汗症状较前减轻，余无特殊不适，未孕，现为月经周期第12天，带下量稍多，色白质清晰，再次监测卵泡示：右侧卵巢优势卵泡18 cm×16 cm，子宫内膜07 cm，B期;继服上方4剂，加用戊酸雌二醇片1mg口服，2次/日，连服3天，促进子宫内膜增生，中成药予调经促孕丸1袋/次，2次/日，配合针刺三阴交、气海、中极、关元、足三里、太冲、太溪等穴位，配合院内太极灸仪器施灸于小腹部。
2018年11月30日三诊：末次月经2018年10月17日，现患者停经44 d，无阴道流血，无腹痛，已无腰酸及夜间盗汗，晨起偶有恶心欲呕，纳眠可，二便调。11月27日自测尿妊娠试验为强阳性，行孕三项检查：P30ng/mL，E2：1012pg/mL，β-HCG：15025IU/L，经腹彩超示：宫内孕约6W+（妊娠囊23 cm×12 cm，可见卵黄囊，未见明显胎芽及原始心管搏动。）
按：此患者有正常性生活，未避孕2年未孕，中医及西医诊断明确。各项相关孕前检查未见明显异常，可排除卵巢、输卵管、宫颈等问题引起的不孕。患者有两次人工流产史，宫腔镜检查又提示宫腔粘连、子宫内膜菲薄，故可考虑患者不孕的原因是由于两次人工流产手术损伤冲任胞宫，导致肾精亏损，肾气不足、冲任功能失调，血海满溢不足，不能摄精成孕所致。故在排卵期选用促排卵汤加减，以补肾益精，通络助孕为主，既可助养内膜，又可促进卵泡发育、提高卵泡质量。方中熟地黄、山药、枸杞等入肝肾，补肾益精血且滋阴，可促进卵泡生长，补骨脂、炒杜仲补肝肾而强腰膝，羌活、炒皂角刺、路路通等具有祛风通络之功，可促进卵泡排出，丹参集养血、补血、活血、化瘀为一体，可提高本方补肾益精之功，西医上改善宫腔血液循环，提高子宫内膜容受性。此外，有研究表明丹参具有雌激素样作用[7]，可促进子宫内膜增生发育。肉桂、胡芦巴温胞助孕，既助化生肾气，又有“阳中求阴”之功，茯苓防诸滋阴填精药物滋腻碍胃，甘草调和诸药。单纯服用中药未孕的情况下，加用了中成藥和西药增强治疗效果，故患者得以受孕。
3总结
周蜻教授师从易秀珍教授，擅用中药治疗妇科顽疾，中西医并重，在业余之时也时常不断地学习现代医学知识，以备有用之时能够集思广益。中医上常从“辨病与辨证相结合、按月经周期选方，运用专药，针药结合”等4个方面治疗妇科疾病，对于薄型子宫内膜，她认为应按月经周期进行选方用药，然后根据病人的体质、疾病特点及其它伴随症状，选用专药，以提高临床疗效，在中医中药治疗无效的情况下，亦可配合西药同治。
参考文献：
[1]Mahajan N，Sharma SThe endometrium in assisted reproductive technology：How thin is thin？[J].J Hum Reprod Sci，2016，9（1）：3-8
[2]Paulson RJHormonal induction of endometrial receptivity[J].Fertil，2011，96（3）：530-535
[3]唐爱莲，刘笑甫，冯冬梅，等糯稻根的化学成分及药理研究[J].北方药学，2006，3（2）：18-19+36
[4]杨若明，张经华，周素红，等麋鹿茸中的性激素对大鼠和小鼠生殖系统的影响[J].解剖学报，2001，32（2）：180-181+208
[5]尹靖先，彭玉华紫河车的药理与临床作用及药材鉴定[J].中医药学刊，2004，22（10）：1930-1932
[6]周蜻，罗福兰，胡红娟，等针药结合治疗月经后期30例临床研究[J].云南中医中药杂志，2011，32（5）：20-22
[7]高玉桂，王灵芝，唐翼雪丹参酮的性激素样活性[J].中国医学科学院学报，1980，3（2）：189-190
（收稿日期：2019-06-04）
关键词：薄型子宫内膜;经验撷要;周蜻
中图分类号：R7117文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0007-03[FL（K8mm]
薄型子宫内膜是指黄体中期（排卵后的6～10 d）子宫内膜厚度过薄，子宫内膜厚度小于07cm[1]，影响子宫内膜容受性，导致胚胎种植率及临床妊娠率降低，主要临床特征为月经周期正常，但月经量过少（<30mL）为主。其病因错综复杂，现代医学主要以调节体内雌、孕激素水平，改善子宫和卵巢血流灌注，促进子宫腺体及血管增生等为主[2]，临床效果不一。中医中药在薄型子宫内膜的治疗过程中体现了特色优势。周蜻教授是云南省名中医，云南省中医医院主任医师，从事妇科临床、教学及科研工作30 余载，对妇科常见病及多发病具有丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将周蜻教授治疗薄型子宫内膜的经验，总结报道如下。
1经验介绍
11辨病与辨证相结合周教授指出薄型子宫内膜在中医古籍上没有相对应的病名，应根据患者的主要临床表现而定，临床多归属于“月经过少”“不孕症”，若患者治疗目的是以增加月经量为主，那治疗法则以调整月经为主，若患者因内膜过薄而影响受孕，那应该以调养内膜促孕为主。有时则需要两者兼顾。周教授认为患者肾虚，精血亏虚，冲任气血不足或冲任气血不畅，血海满溢不多，无以化生有形之物子宫内膜，故月经过少，胞脉空虚不能摄精成孕，发为不孕。证型以肾虚为本，气血、阴精亏损为主。《医学正传·妇人科》亦云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精”。《傅青主女科·身瘦不孕》中提到“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”由此可知肾精充足，冲任气血调和，才能更好的摄精成孕，薄型子宫内膜绝大多数表现为月经过少，而月经量的多少与子宫内膜的厚薄有关。根据舌脉象，四诊合参，有兼夹肝郁、血瘀、血虚、寒凝、湿热之不同，具体应辨病与辨证相结合，“方从法出，法随证立”，辨病与辨证相结合是进一步选方用药的基础。
12按月经周期选方周教授认为薄型子宫内膜的治疗，中医上需遵循“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”之间平衡協调的理论，按月经周期选方用药。她认为给病人开药，应重视患者的月经周期，以及末次月经情况，以次大致推出诊时患者处于月经周期的哪个时期，按经后期、经间期、经前期、经期四个时期进行选方，经后期经血已下泄，胞脉空虚，急需补益肝肾、滋阴养血，使血海充盈，一方面促进子宫内膜增生，另一方面则是是促进卵泡发育，方选经验6542方，此方为六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤、二至丸的组合方加味，药用女贞子、墨旱莲、五味子、炒菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、熟地黄、山药、山茱萸、白芍、川芎、当归、党参、石斛、补骨脂、炙甘草等，经间期或排卵前期，周蜻教授常以补肾通络为主，促进卵泡顺利排出，多选用促排卵汤加减，药用熟地黄、山药、枸杞、茯苓、羌活、丹参、肉桂、补骨脂、胡芦巴、炒皂角刺、路路通、炒杜仲、炙香附、甘草等，经前期重阴转阳，以补肾温阳、调补气血为主，健全黄体功能，常以毓麟珠合归肾丸加减，药用党参、白术、茯苓、芍药、川芎、当归、熟地、菟丝子、鹿角霜、炒杜仲、炙甘草、山茱萸、山药、枸杞子等。经期疏肝行气，和血调经，旨在使经血通畅下泄而不留瘀，瘀血去而新血可生，予逍遥散合桃红四物汤加减，药用炒柴胡、白术、白芍、茯苓、当归、桃仁、红花、熟地、川芎等。
13运用专药周教授擅于根据主病主证选方之后依据患者的伴随症状选用专药，对于子宫内膜薄的患者，她常用糯稻根和炙黄精补益精血，长养内膜，她认为糯稻根、炙黄精具有滋阴益精之功，临床药理亦证实糯稻根水煎液具有明显的滋阴作用[3]。对于顽固性子宫内膜薄（约03～06 mm），周教授常以鹿茸或紫河车补肾益精，温宫养膜，1 g鹿茸片煎煮30 min以后，每日睡前口服1次以补肾益精，连用3 d，后期监测子宫内膜厚度往往均有增加，疗效肯定，药理研究亦表明鹿茸、紫河车具有雌激素样作用[4-5]，而雌激素可以促进内膜增生。对于监测卵泡后急需受孕而子宫内膜薄的患者，多次服中药后仍未见内膜增厚，周教授常予戊酸雌二醇（补佳乐）2 mg，早晚1次，连用3 d补充雌激素，增加子宫内膜厚度，以利于受精卵着床，伴有带下量多，色黄，下腹隐痛时则加用半枝莲、苦参、白花蛇舌草等清热解毒，口苦咽干时加用藏青果清热生津，夜尿多加用桑螵蛸、益智仁固精缩尿，烦躁失眠时加用龙骨、牡蛎、珍珠母镇惊安神，口臭加用佩兰芳香化浊。
14针药结合除了中药口服外，周教授还习惯于配合腹针治疗。腹针疗法是薄智云教授创立的一门学科，它是以中医理论为指导，神阙（脐）调控系统为核心的一种无痛的针刺疗法。周教授认为腹针疗法通过刺激局部穴位可协调脏腑，疏通经络，促进盆腔血液循环，增加内膜血供，改善内膜情况，增加受孕率。针灸主穴常选用中脘、下脘、气海、关元、中极、足三里等调理先天肝肾和后天脾胃为主，使脏腑气血化源充足，阴阳调和，配穴选用三阴交、太冲、太溪等疏通三经之气血，诸穴合用，可使肾气充沛，脾胃健运，肝气条达，血海满盈而经血自通。周教授[6]还曾以腹针联合中药“滋补肝肾调经方”内服治疗月经后期，结果表明：针药结合是治疗月经后期的有效方法之一，腹针联合中药内服能够增加子宫内膜厚度，促进月经来潮。
2验案举隅
患者林某，女，30 岁，已婚，2018年 09月28日初诊。因 “未避孕未再孕 2 年”来诊。自述未避孕 2 年，性生活规律，未再孕。2018年前曾孕2次，为意外妊娠均行人工流产术。近2年来，月经规律，周期 30 d，经期4～6 d，色可，但量少，月用10片护垫即可。偶夹血块，无痛经，伴腰酸，经前乳房胀痛。末次月经 2018年9月17日。平素体健，否认药物及食物过敏史。现时感腰膝酸软，夜间盗汗，余无明显不适，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白少津，脉沉细。 辅助检查：2018年8月1日患者行阴道B超、白带常规、性六项、阴道镜、甲功全套、TORCH、自身抗体、输卵管造影等孕前检查均无明显异常，男方精液分析亦未见明显异常。2018年8月20日行宫腔镜检查提示：宫腔轻度黏连，子宫内膜菲薄;2018年09月28日行阴道B超监测卵泡示：左卵巢优势卵泡16 cm×14 cm，子宫内膜厚度06 cm，回声均匀，C期;现为月经周期第11 d，卵泡发育可，但内膜过薄。中医诊断：不孕症;证型：肾阴虚型。西医诊断：继发性不孕;治法：补肾益精，通络助孕，以促排卵汤加减，处方：熟地黄15 g，山药15 g，枸杞15 g，茯苓15 g，羌活10 g，丹参10 g，肉桂10 g，补骨脂15 g，胡芦巴15 g，炒皂角刺10 g，路路通15 g，炒杜仲15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂，每日3次。
2018年10月24日复诊：末次月经2018年10月17日，6 d净，服前方后月经量较前稍增多，每天1片卫生巾，浸透1/3，腰膝酸软、夜间盗汗症状较前减轻，余无特殊不适，未孕，现为月经周期第12天，带下量稍多，色白质清晰，再次监测卵泡示：右侧卵巢优势卵泡18 cm×16 cm，子宫内膜07 cm，B期;继服上方4剂，加用戊酸雌二醇片1mg口服，2次/日，连服3天，促进子宫内膜增生，中成药予调经促孕丸1袋/次，2次/日，配合针刺三阴交、气海、中极、关元、足三里、太冲、太溪等穴位，配合院内太极灸仪器施灸于小腹部。
2018年11月30日三诊：末次月经2018年10月17日，现患者停经44 d，无阴道流血，无腹痛，已无腰酸及夜间盗汗，晨起偶有恶心欲呕，纳眠可，二便调。11月27日自测尿妊娠试验为强阳性，行孕三项检查：P30ng/mL，E2：1012pg/mL，β-HCG：15025IU/L，经腹彩超示：宫内孕约6W+（妊娠囊23 cm×12 cm，可见卵黄囊，未见明显胎芽及原始心管搏动。）
按：此患者有正常性生活，未避孕2年未孕，中医及西医诊断明确。各项相关孕前检查未见明显异常，可排除卵巢、输卵管、宫颈等问题引起的不孕。患者有两次人工流产史，宫腔镜检查又提示宫腔粘连、子宫内膜菲薄，故可考虑患者不孕的原因是由于两次人工流产手术损伤冲任胞宫，导致肾精亏损，肾气不足、冲任功能失调，血海满溢不足，不能摄精成孕所致。故在排卵期选用促排卵汤加减，以补肾益精，通络助孕为主，既可助养内膜，又可促进卵泡发育、提高卵泡质量。方中熟地黄、山药、枸杞等入肝肾，补肾益精血且滋阴，可促进卵泡生长，补骨脂、炒杜仲补肝肾而强腰膝，羌活、炒皂角刺、路路通等具有祛风通络之功，可促进卵泡排出，丹参集养血、补血、活血、化瘀为一体，可提高本方补肾益精之功，西医上改善宫腔血液循环，提高子宫内膜容受性。此外，有研究表明丹参具有雌激素样作用[7]，可促进子宫内膜增生发育。肉桂、胡芦巴温胞助孕，既助化生肾气，又有“阳中求阴”之功，茯苓防诸滋阴填精药物滋腻碍胃，甘草调和诸药。单纯服用中药未孕的情况下，加用了中成藥和西药增强治疗效果，故患者得以受孕。
3总结
周蜻教授师从易秀珍教授，擅用中药治疗妇科顽疾，中西医并重，在业余之时也时常不断地学习现代医学知识，以备有用之时能够集思广益。中医上常从“辨病与辨证相结合、按月经周期选方，运用专药，针药结合”等4个方面治疗妇科疾病，对于薄型子宫内膜，她认为应按月经周期进行选方用药，然后根据病人的体质、疾病特点及其它伴随症状，选用专药，以提高临床疗效，在中医中药治疗无效的情况下，亦可配合西药同治。
参考文献：
[1]Mahajan N，Sharma SThe endometrium in assisted reproductive technology：How thin is thin？[J].J Hum Reprod Sci，2016，9（1）：3-8
[2]Paulson RJHormonal induction of endometrial receptivity[J].Fertil，2011，96（3）：530-535
[3]唐爱莲，刘笑甫，冯冬梅，等糯稻根的化学成分及药理研究[J].北方药学，2006，3（2）：18-19+36
[4]杨若明，张经华，周素红，等麋鹿茸中的性激素对大鼠和小鼠生殖系统的影响[J].解剖学报，2001，32（2）：180-181+208
[5]尹靖先，彭玉华紫河车的药理与临床作用及药材鉴定[J].中医药学刊，2004，22（10）：1930-1932
[6]周蜻，罗福兰，胡红娟，等针药结合治疗月经后期30例临床研究[J].云南中医中药杂志，2011，32（5）：20-22
[7]高玉桂，王灵芝，唐翼雪丹参酮的性激素样活性[J].中国医学科学院学报，1980，3（2）：189-190
（收稿日期：2019-06-04）