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摘要：本文以我市一起医保案件为例，从案发规律、作案手段、犯罪行为、犯罪后果、案发领域角度出发，分析在人力资源、权力制衡、机构设立、协调配合、管理手段等方面存在的不足，提出加强制度建设，完善权力监督制约，建立外部监督机制，加强法制宣传教育等防范措施。
关键词：医保改革；风险；防范措施
中图分类号：R197.322文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2015）17-0131-02
作者简介：徐洁，女，汉族，湖北省鄂州市人民检察院预防处负责人；杨裕斌，男，湖北省鄂州市人民检察院反渎职侵权局副局长。
2014年我市检察机关查处的原市医保局医政科科长吴某等7件7人受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权案件，在我市医保系统引起了极大震动。本文通过对该系列案进行分析，查找引发案件发生的原因及漏洞，并提出相应的预防对策，以期推动我市医保事业更加健康平稳发展。
一、案件特点
（一）从案发规律来看，呈渐进交叉发展。此系列案件中，涉及受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权6个罪名，职务犯罪与非职务犯罪、个人犯罪与单位犯罪、国家工作人员与非国家人员犯罪纵横交错，互为因果。本案中，原鄂钢医院职工李某某，从2010年10月至2011年12月，采取自制虚假鄂钢医院住院资料和住院费用发票等材料，利用市医保局临时聘用人员马某某的职务之便，共同虚报费用27万余元，用于两个人均分。李某某在与马某共同贪污医保金过程中，发现并了解医保局报销流程中的漏洞，于2011年元月开始，至2013年12月案发，捌开马某某，单独通过借用他人身份证和银行卡，并采取购买虚假住院费用发票和住院资料的手段，骗取医保金197万余元，除分给帮其借身份证和银行卡的吕某30万元之外，余款167万余元全部用于个人赌球及挥霍。李某某与马某共同贪污案，衍生出李某单独或伙同他人诈骗案，从中又带出医保局相关人员渎职案和贿赂案件，从此案到彼案，从一案向多案，犯罪呈交叉式发展。
（二）从作案手段上看，作案手法简单、原始。本系列案中，主要是利用假住院费用发票、假住院病历，骗取医保金；或利用空挂住院虚报费用的手段，贪污医保金；或利用与民营医院谈判、划拔周转金的权力，滥用职权，直接收受民营医院贿赂。
（三）从犯罪行为看，犯罪行为疯狂、猖獗。本案除立案查处7人外，与案件相关联人员已达20人之多，借身份证、银行卡，还有出卖假住院费用发票的人员，犯罪形成一条龙式服务，导致犯罪效率高、成本低，犯罪行为猖獗。
（四）从犯罪后果看，医保资金面临风险极大。有内外勾结，套取医保金；有合伙诈骗，骗取医保金；有医保管理人员滥用职权，违规使用医保金，医保金各环节的防控措施不力，漏洞都被人充分利用，医保资金面临风险极大。
（五）从案发领域看，涉及面广，民营医院问题突出。医保资金有三个环节，即“收、管、支”三个环节，本案既有医保资金管理领域，也有医保资金使用领域，未涉及到医保资金归集领域。此外民营医院问题较为突出，表现在民营医院设立过多、过乱，竞争处于无序状态，导致民营医院为获取定点医院资格，确定更多诊疗病种、更高报销额度以及拔付周转金上给予照顾，向医保局相关人员大肆行贿等问题。
二、原因分析
（一）人力资源不足，制度落实不到位，审核流于形式。我市每年住院人数达13万人次，其中外地住院达2至3万人，门诊达260万人次，加上民营医院50家，村级卫生院327家，还有工伤、生育保险、单位缴费等工作，工作任务繁重，医保局公有工作人员60余人，工作任务与工作人员数量不相匹配，导致医保局相关职能部门，在具体工作中，注重的只是履行服务职能，而审核职能流于形式。表现在：根据工作要求，本市住院病历，公益医院须抽审10%，民营医院20%审核，市外就医审核率要达到100%。在具体工作中，医保局只审查住院病历和住院费用发票等资料的完整性及合理性，并未对就医病历、发票等资料的真实性建立审核制度和审核流程、鉴别方法，导致市医保局制定的异地安置人员报销流程、参保病人外转报销流程、市内外转诊住院须知，异地安置参保人员就诊须知等制度，成为名副其实的挂职在墙上的制度，审核流于形式。
（二）社会管理手段不足，制度的作用无法发挥，为犯罪提供可乘之机。身份证是公民法定的身份证明，在社会生活中发挥着不可替代的作用，《居明身份证法》第十六条明确规定：出租、出借、转让居民身份证的，由公安机关给予警告并处200元以下罚款。本案中，出借自己身份证和银行卡共有16人，并导致医保金被骗224万余元的损失。但这些出借身份证、银行卡的人员当中，基本没有人知道出借身份证是违法行为，他们有的出于贪图小利，为了一二百元小钱而出借身份证，有的对其中利害一无所知而出借身份证，有的情面难却，亲戚朋友一找就把身份证借出的，却没有人意识到会造成医保基金如此大损失。社会管理不足，导致国家相关规定在实际管理中的作用得不到发挥，甚至成为犯罪人从监管漏洞中寻找犯罪机会的最好突破口。
（三）协调配合不力，监督手段落后，犯罪黑数高。从目前监督段看，对市外住院的审核，除亲自派人前往异地医院核查之外，只限于打电话、发查询函和传真三种方式，但因全国没有形成统一协查配合机制，回复率不到20%，对于全市每年外地住院病人达2至3万人的规模来讲，出外地核查加上有回复的核查，总计不到30%，监督不到位，加上负责审核的职能部门医保局医政科，对票据的真伪只能依靠肉眼、经验来鉴别，缺少有效的鉴别手段，导致犯罪黑数高，犯罪风险低，回报高，铤而走险人员有增无减。
（四）权力缺少制衡，监督管理机制缺失，导致权力滥用。医政科集录入、审核、结算及谈判为一体，医政科权力过于集中，难以形成完善的监督制约机制。而内部监督部门，稽核科科长汪某，与原医政科科长吴某，分别收受鄂州仁健等民营医院贿赂，在利益均沾的情况下，致使仅有的一项监督流于形式，导致市仁健、市爱民二家民营医院，自2011年至2013年，超病种、超限额结算医保费用共计710多万元却长期没被发现，犯罪破窗效应明显。
关键词：医保改革；风险；防范措施
中图分类号：R197.322文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2015）17-0131-02
作者简介：徐洁，女，汉族，湖北省鄂州市人民检察院预防处负责人；杨裕斌，男，湖北省鄂州市人民检察院反渎职侵权局副局长。
2014年我市检察机关查处的原市医保局医政科科长吴某等7件7人受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权案件，在我市医保系统引起了极大震动。本文通过对该系列案进行分析，查找引发案件发生的原因及漏洞，并提出相应的预防对策，以期推动我市医保事业更加健康平稳发展。
一、案件特点
（一）从案发规律来看，呈渐进交叉发展。此系列案件中，涉及受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权6个罪名，职务犯罪与非职务犯罪、个人犯罪与单位犯罪、国家工作人员与非国家人员犯罪纵横交错，互为因果。本案中，原鄂钢医院职工李某某，从2010年10月至2011年12月，采取自制虚假鄂钢医院住院资料和住院费用发票等材料，利用市医保局临时聘用人员马某某的职务之便，共同虚报费用27万余元，用于两个人均分。李某某在与马某共同贪污医保金过程中，发现并了解医保局报销流程中的漏洞，于2011年元月开始，至2013年12月案发，捌开马某某，单独通过借用他人身份证和银行卡，并采取购买虚假住院费用发票和住院资料的手段，骗取医保金197万余元，除分给帮其借身份证和银行卡的吕某30万元之外，余款167万余元全部用于个人赌球及挥霍。李某某与马某共同贪污案，衍生出李某单独或伙同他人诈骗案，从中又带出医保局相关人员渎职案和贿赂案件，从此案到彼案，从一案向多案，犯罪呈交叉式发展。
（二）从作案手段上看，作案手法简单、原始。本系列案中，主要是利用假住院费用发票、假住院病历，骗取医保金；或利用空挂住院虚报费用的手段，贪污医保金；或利用与民营医院谈判、划拔周转金的权力，滥用职权，直接收受民营医院贿赂。
（三）从犯罪行为看，犯罪行为疯狂、猖獗。本案除立案查处7人外，与案件相关联人员已达20人之多，借身份证、银行卡，还有出卖假住院费用发票的人员，犯罪形成一条龙式服务，导致犯罪效率高、成本低，犯罪行为猖獗。
（四）从犯罪后果看，医保资金面临风险极大。有内外勾结，套取医保金；有合伙诈骗，骗取医保金；有医保管理人员滥用职权，违规使用医保金，医保金各环节的防控措施不力，漏洞都被人充分利用，医保资金面临风险极大。
（五）从案发领域看，涉及面广，民营医院问题突出。医保资金有三个环节，即“收、管、支”三个环节，本案既有医保资金管理领域，也有医保资金使用领域，未涉及到医保资金归集领域。此外民营医院问题较为突出，表现在民营医院设立过多、过乱，竞争处于无序状态，导致民营医院为获取定点医院资格，确定更多诊疗病种、更高报销额度以及拔付周转金上给予照顾，向医保局相关人员大肆行贿等问题。
二、原因分析
（一）人力资源不足，制度落实不到位，审核流于形式。我市每年住院人数达13万人次，其中外地住院达2至3万人，门诊达260万人次，加上民营医院50家，村级卫生院327家，还有工伤、生育保险、单位缴费等工作，工作任务繁重，医保局公有工作人员60余人，工作任务与工作人员数量不相匹配，导致医保局相关职能部门，在具体工作中，注重的只是履行服务职能，而审核职能流于形式。表现在：根据工作要求，本市住院病历，公益医院须抽审10%，民营医院20%审核，市外就医审核率要达到100%。在具体工作中，医保局只审查住院病历和住院费用发票等资料的完整性及合理性，并未对就医病历、发票等资料的真实性建立审核制度和审核流程、鉴别方法，导致市医保局制定的异地安置人员报销流程、参保病人外转报销流程、市内外转诊住院须知，异地安置参保人员就诊须知等制度，成为名副其实的挂职在墙上的制度，审核流于形式。
（二）社会管理手段不足，制度的作用无法发挥，为犯罪提供可乘之机。身份证是公民法定的身份证明，在社会生活中发挥着不可替代的作用，《居明身份证法》第十六条明确规定：出租、出借、转让居民身份证的，由公安机关给予警告并处200元以下罚款。本案中，出借自己身份证和银行卡共有16人，并导致医保金被骗224万余元的损失。但这些出借身份证、银行卡的人员当中，基本没有人知道出借身份证是违法行为，他们有的出于贪图小利，为了一二百元小钱而出借身份证，有的对其中利害一无所知而出借身份证，有的情面难却，亲戚朋友一找就把身份证借出的，却没有人意识到会造成医保基金如此大损失。社会管理不足，导致国家相关规定在实际管理中的作用得不到发挥，甚至成为犯罪人从监管漏洞中寻找犯罪机会的最好突破口。
（三）协调配合不力，监督手段落后，犯罪黑数高。从目前监督段看，对市外住院的审核，除亲自派人前往异地医院核查之外，只限于打电话、发查询函和传真三种方式，但因全国没有形成统一协查配合机制，回复率不到20%，对于全市每年外地住院病人达2至3万人的规模来讲，出外地核查加上有回复的核查，总计不到30%，监督不到位，加上负责审核的职能部门医保局医政科，对票据的真伪只能依靠肉眼、经验来鉴别，缺少有效的鉴别手段，导致犯罪黑数高，犯罪风险低，回报高，铤而走险人员有增无减。
（四）权力缺少制衡，监督管理机制缺失，导致权力滥用。医政科集录入、审核、结算及谈判为一体，医政科权力过于集中，难以形成完善的监督制约机制。而内部监督部门，稽核科科长汪某，与原医政科科长吴某，分别收受鄂州仁健等民营医院贿赂，在利益均沾的情况下，致使仅有的一项监督流于形式，导致市仁健、市爱民二家民营医院，自2011年至2013年，超病种、超限额结算医保费用共计710多万元却长期没被发现，犯罪破窗效应明显。