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【摘 要】 目的：探讨肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻中度脾肿大行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术的可行性、有效性和安全性。方法：对2009年1月至2010年12月施行腹腔镜下二级脾蒂离断法行脾切除治疗肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻中度脾肿大25例患者的临床资料进行回顾分析。结果：除1例因大出血中转开腹外，均顺利完成手术。手术时间平均180 min，术中出血平均260 ml，无严重并发症。结论：肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻中度脾肿大患者行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除安全有效，并可降低手术费用，值得临床推广。
【关键词】 肝硬化；门脉高压症；脾功能亢进；腹腔镜脾切除术
自1991年Delaitre等[1]报道首例腹腔镜脾切除术(lapamscopic splenectcmy，LS)后，腹腔镜脾脏手术逐渐被推广和普及，但多用于治疗血液病，对肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者施行LS的报道相对较少。2009年1月至2010年12月间，我院采用腹腔镜下二级脾蒂离断法行脾切除治疗肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻中度脾肿大患者25例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
25例患者中男性16例，女性9例；年龄35~60岁，平均44岁；临床诊断均为：1.乙型肝炎后肝硬化；2.门脉高压症；3.脾功能亢进；无食管胃底静脉曲张破裂出血史。根据中华医学会2000年修订的诊断标准Child-Push分级，肝功能A级15例，B级10例。术前B超查脾长径10~19cm，平均16cm；实验室检查红细胞（2.45~4.16)×1012/L，平均3.26×1012/L；白细胞（2.16~3.85×109/L，平均2.95×109/L；血小板（12.5~33.8×109/L，平均26.6×109/L。
2 手术方法
2.1 术前准备
术前行B超或MRI检查，了解脾动、静脉与胰尾、脾门的关系，加强护肝及补充维生素K剂，以改善患者的凝血功能。
2.2手术体位和戳孔：所有病人均采用静脉复合全身麻醉。患者取平仰卧位，左侧腰背部稍垫高，术中根据需要适当调整体位。于脐下缘建立人工CO2气腹，戳孔（10mm Trocar）置入腹腔镜，在腹腔镜的监视下，于左锁骨中线和脐水平线交点建立主操作孔（10mm Trocar），于剑突下5cm腹中线上和左腋前线（必须远离脾的右侧缘和下极）分别建立辅助操作孔（5mm Trocar）。
2.3 手术步骤
a：在胰尾上缘找到脾动脉，使用超声刀切开后腹膜，边电凝边钝性分离的方法打开脾动脉鞘，分离出脾动脉主干，用可吸收夹夹闭脾动脉。b：用超声刀游离脾周粘连。C：使用Ligasure游离脾结肠、脾胃韧带。d：用超声刀自脾下极向上极游离脾叶血管，用可吸收夹或钛夹夹闭后切断，直至脾蒂离断。e：最后离断脾膈和脾肾韧带，直至整个脾脏游离。f：取出脾脏后，于脾窝置引流管1条。
3 治疗结果
除1例因大出血中转开腹外，均顺利完成LS手术。手术时间100~280min，平均180 min；术中出血80~500 m1，平均约260 ml；术后引流管引流出淡红色腹水120~750 mL，2~3d后拔除。所有病例术后无肝功能术后降低，无因出血致二次手术病例。
4 体会
1991年Delailre等报道首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。肝硬化门脉高压症巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。随着手术经验的积累和超声刀的逐渐普及应用，陆续有少数肝硬化门脉高压症合井脾功能亢进患者施行LS的报道[4]。笔者选择肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻至中度脾肿大的患者行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术。
4.1 腹腔镜脾切除脾蒂的处理多沿用传统的一级脾蒂离断法—完成脾周围韧带分离后，托起脾蒂，使用腔内直线型Endo-GIA离断脾蒂，由于Endo-GIA有大束结扎容易损伤胰尾，导致术后胰漏的风险较高，而腹腔镜免Endo-GIA二级脾蒂离断法切脾仅需数粒可吸收夹或钛夹，就能完成脾蒂的离断，不使用昂贵的Endo-GIA，降低了手术费用，也减少了胰尾损伤、胰漏和术后脾热的发生[2]。但二级脾蒂离断时，必须有足够的耐心游离脾叶血管，腹腔镜有放大效果，镜下找到脾叶血管之间的间隙，分离出脾叶血管并不困难，不仅分散型脾蒂，而且集中型脾蒂大多可分离出可供处理血管的空间。通过这些间隙结扎、离断脾蒂确切可靠，残端缺血坏死组织少，减少术后脾热发生的机会。二级脾蒂离断法不需要分离出较宽的间隙，减少损伤胰尾的机会。在分离、结扎、离断血管的过程中，应动作轻柔，仔细操作，术野要清晰，杜绝“浴血战斗”。
4.2 由于脾脏血供丰富，质脆，增加了LS术中出血的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹[3]。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键，难点在于脾蒂血管的处理。根据脾蒂的位置，脾血管主干为一级脾蒂，支配脾叶的脾叶血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法，二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法。在二级脾蒂离断前，必须找到脾动脉的主干，左手持分离钳，右手持超声刀，特别在打开脾动脉鞘时，一边用超声刀电凝止血，一边用刀头行钝性分离。
4.3 正确使用超声刀和Ligasure，Ligasure能闭合7mm以下的血管，止血效果比超声刀强，因此分离脾胃韧带最好使用Ligasure，因为脾胃韧带内有较多增粗的胃短静脉。超声刀刀头较细，分离脾叶血管时比较轻巧灵活。对于较粗的血管还建议游离后用钛夹或可吸收夹夹闭，并非全部可以用超声刀或Ligasure闭合血管。
4.4 注意事项 在LS过程应注意以下几点：(1)手术操作中不可用尖细器械牵引脾脏，更不可钳夹脾脏，脾脏质地较脆，钳夹、牵引常可导致包膜撕裂、脾脏破碎而造成出血。可采取拨棒(可用腔镜吸引器代替)抬举脾脏、改变术中患者倾斜角度等方式充分暴露,抬拨脾脏应轻柔，可有效减少术中出血。(2) 常规准备开腹器械，一旦发生大出血，应果断快速中转开腹或小切口用手帮助腹腔镜手术控制出血。(3)标本取出袋必须结实可靠、质地柔韧，取脾过程中应避免标本袋破裂和渗漏，以防止脾组织播散种植，造成术后疾病复发。(4)术中应仔细探查是否有副脾存在，特别是脾门、胰尾、大网膜等部位，术中应一并切除副脾，避免遗漏。副脾遗留可影响疗效或疾病复发。
总之，腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除治疗肝硬化门脉高压症脾功能亢进具有创伤小、意外损伤胰尾造成胰瘘、腹腔感染和术后脾热等并发症少的优点，并可降低手术费用。但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。
参考文献
[1]Delaitre B,Maignien B.Splenecclomy by the laparoscopic approach Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.
[2]洪得飞，郑雪咏，严力锋，等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中国微创外科杂志，2008,8(1):21-23.
[3]王汉宁，向国安，陈开运，等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用[J].中国微创外科杂志，2006,6(9):691-692.
[4]李松林.腹腔镜脾切除术在肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2004,10(3):203-204.
【关键词】 肝硬化；门脉高压症；脾功能亢进；腹腔镜脾切除术
自1991年Delaitre等[1]报道首例腹腔镜脾切除术(lapamscopic splenectcmy，LS)后，腹腔镜脾脏手术逐渐被推广和普及，但多用于治疗血液病，对肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者施行LS的报道相对较少。2009年1月至2010年12月间，我院采用腹腔镜下二级脾蒂离断法行脾切除治疗肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻中度脾肿大患者25例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
25例患者中男性16例，女性9例；年龄35~60岁，平均44岁；临床诊断均为：1.乙型肝炎后肝硬化；2.门脉高压症；3.脾功能亢进；无食管胃底静脉曲张破裂出血史。根据中华医学会2000年修订的诊断标准Child-Push分级，肝功能A级15例，B级10例。术前B超查脾长径10~19cm，平均16cm；实验室检查红细胞（2.45~4.16)×1012/L，平均3.26×1012/L；白细胞（2.16~3.85×109/L，平均2.95×109/L；血小板（12.5~33.8×109/L，平均26.6×109/L。
2 手术方法
2.1 术前准备
术前行B超或MRI检查，了解脾动、静脉与胰尾、脾门的关系，加强护肝及补充维生素K剂，以改善患者的凝血功能。
2.2手术体位和戳孔：所有病人均采用静脉复合全身麻醉。患者取平仰卧位，左侧腰背部稍垫高，术中根据需要适当调整体位。于脐下缘建立人工CO2气腹，戳孔（10mm Trocar）置入腹腔镜，在腹腔镜的监视下，于左锁骨中线和脐水平线交点建立主操作孔（10mm Trocar），于剑突下5cm腹中线上和左腋前线（必须远离脾的右侧缘和下极）分别建立辅助操作孔（5mm Trocar）。
2.3 手术步骤
a：在胰尾上缘找到脾动脉，使用超声刀切开后腹膜，边电凝边钝性分离的方法打开脾动脉鞘，分离出脾动脉主干，用可吸收夹夹闭脾动脉。b：用超声刀游离脾周粘连。C：使用Ligasure游离脾结肠、脾胃韧带。d：用超声刀自脾下极向上极游离脾叶血管，用可吸收夹或钛夹夹闭后切断，直至脾蒂离断。e：最后离断脾膈和脾肾韧带，直至整个脾脏游离。f：取出脾脏后，于脾窝置引流管1条。
3 治疗结果
除1例因大出血中转开腹外，均顺利完成LS手术。手术时间100~280min，平均180 min；术中出血80~500 m1，平均约260 ml；术后引流管引流出淡红色腹水120~750 mL，2~3d后拔除。所有病例术后无肝功能术后降低，无因出血致二次手术病例。
4 体会
1991年Delailre等报道首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。肝硬化门脉高压症巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。随着手术经验的积累和超声刀的逐渐普及应用，陆续有少数肝硬化门脉高压症合井脾功能亢进患者施行LS的报道[4]。笔者选择肝硬化门脉高压症脾功能亢进轻至中度脾肿大的患者行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术。
4.1 腹腔镜脾切除脾蒂的处理多沿用传统的一级脾蒂离断法—完成脾周围韧带分离后，托起脾蒂，使用腔内直线型Endo-GIA离断脾蒂，由于Endo-GIA有大束结扎容易损伤胰尾，导致术后胰漏的风险较高，而腹腔镜免Endo-GIA二级脾蒂离断法切脾仅需数粒可吸收夹或钛夹，就能完成脾蒂的离断，不使用昂贵的Endo-GIA，降低了手术费用，也减少了胰尾损伤、胰漏和术后脾热的发生[2]。但二级脾蒂离断时，必须有足够的耐心游离脾叶血管，腹腔镜有放大效果，镜下找到脾叶血管之间的间隙，分离出脾叶血管并不困难，不仅分散型脾蒂，而且集中型脾蒂大多可分离出可供处理血管的空间。通过这些间隙结扎、离断脾蒂确切可靠，残端缺血坏死组织少，减少术后脾热发生的机会。二级脾蒂离断法不需要分离出较宽的间隙，减少损伤胰尾的机会。在分离、结扎、离断血管的过程中，应动作轻柔，仔细操作，术野要清晰，杜绝“浴血战斗”。
4.2 由于脾脏血供丰富，质脆，增加了LS术中出血的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹[3]。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键，难点在于脾蒂血管的处理。根据脾蒂的位置，脾血管主干为一级脾蒂，支配脾叶的脾叶血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法，二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法。在二级脾蒂离断前，必须找到脾动脉的主干，左手持分离钳，右手持超声刀，特别在打开脾动脉鞘时，一边用超声刀电凝止血，一边用刀头行钝性分离。
4.3 正确使用超声刀和Ligasure，Ligasure能闭合7mm以下的血管，止血效果比超声刀强，因此分离脾胃韧带最好使用Ligasure，因为脾胃韧带内有较多增粗的胃短静脉。超声刀刀头较细，分离脾叶血管时比较轻巧灵活。对于较粗的血管还建议游离后用钛夹或可吸收夹夹闭，并非全部可以用超声刀或Ligasure闭合血管。
4.4 注意事项 在LS过程应注意以下几点：(1)手术操作中不可用尖细器械牵引脾脏，更不可钳夹脾脏，脾脏质地较脆，钳夹、牵引常可导致包膜撕裂、脾脏破碎而造成出血。可采取拨棒(可用腔镜吸引器代替)抬举脾脏、改变术中患者倾斜角度等方式充分暴露,抬拨脾脏应轻柔，可有效减少术中出血。(2) 常规准备开腹器械，一旦发生大出血，应果断快速中转开腹或小切口用手帮助腹腔镜手术控制出血。(3)标本取出袋必须结实可靠、质地柔韧，取脾过程中应避免标本袋破裂和渗漏，以防止脾组织播散种植，造成术后疾病复发。(4)术中应仔细探查是否有副脾存在，特别是脾门、胰尾、大网膜等部位，术中应一并切除副脾，避免遗漏。副脾遗留可影响疗效或疾病复发。
总之，腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除治疗肝硬化门脉高压症脾功能亢进具有创伤小、意外损伤胰尾造成胰瘘、腹腔感染和术后脾热等并发症少的优点，并可降低手术费用。但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。
参考文献
[1]Delaitre B,Maignien B.Splenecclomy by the laparoscopic approach Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.
[2]洪得飞，郑雪咏，严力锋，等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中国微创外科杂志，2008,8(1):21-23.
[3]王汉宁，向国安，陈开运，等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用[J].中国微创外科杂志，2006,6(9):691-692.
[4]李松林.腹腔镜脾切除术在肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2004,10(3):203-204.