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【关键词】疝环充填；无张力；疝修补术
【中图分类号】R414 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0124-01
疝环充填式无张力疝修补术在我国开展较早，也是推广力度最大的腹股沟疝修补方法。根据文献和有关资料统计。在开展该手术的早期，即开展该修补术的前3～4年中，大部分外科医师把注意力集中在降低术后的复发率上，并确将最高达5％以上的早期复发率降至目前的1%左右。此后，又将重点放在降低术后并发症，使该手术的并发症从>10％的高发生率得到一定程度的降低，但仍未达到令人满意的程度。根据文献资料的统计，我国目前该术式的并发症仍>5％，而欧美国家仅为1％～3％。现我国该术式的并发症主要有术后慢性疼痛、长期的异物感、术后早期切口下浆液肿、切口感染，另外还存在一定比例的网塞、补片移位等问题。
1 腹外斜肌腱膜下间隙的建立与平片的放置固定
腹外斜肌腱膜下间隙也称为“第一间隙”和“腹股沟盒”(inguinal box)，该间隙在疝环充填式无张力疝修补术中的作用就是安置上层补片。分离该间隙的范围应是腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽和耻骨结节下1.5～2.Ocm到内环上2cm约1Ocm，就是应与平片的大小相一直。同时必须在精索与耻骨间分离出1～2cm的间隙，以便使平片超过耻骨结节放置。目前我国各医院应用最广的巴德大号成套网塞和平片，其中平片尺寸是4.5cm×1Ocm的平片。因此分离该间隙的大小需符合平片的尺寸，不能太小，虽对平片可作修剪，但这不符合Lichtenstein的腹股沟后壁修补范围的原则：也不能分离得过大。文献报道和实践经验表明，平片最好沿着“腹股沟盒”的边缘放置并缝合固定，因为当平片放置完毕，将腹外斜肌腱膜缝合关闭，就能产生一个腹外斜肌腱膜和腹股沟后壁将平片夹紧的作用，真正达到平整放置补片的目的。同时平片必须超过耻骨结节1～2cm。以上步骤对防止腹股沟管底部疝的再突出，即疝的“再发(rehemia)”相当重要。
2 疝环的建立和网塞的放置固定
直疝手术相对较为简单，只要将疝囊与精索分离开，然后在疝囊的基底部(即直疝疝环)处环形切开覆盖在突出疝囊外已薄弱的腹横筋膜，就建立了“真”疝环。对斜疝建立“真”疝环较直疝困难。首先在解剖上要认识疝环(内环)的上二分之一是被部分腹内斜肌和腹横肌构成的腹横肌腱弓所覆盖，同时“假”疝囊颈处疝囊又与腹横筋膜粘连在一起。建立“真”疝环就是要做到真正意义上的高位游离疝囊，即在技术上要求将精索游离后，切开提睾肌纤维，找到疝囊(可完整分离较小疝囊；横断大疝囊，近端成形为一个至少可容纳一个大号网塞的小疝囊)。将内外两束提睾肌与腹横筋膜分离，再将处理后的疝囊提起，环形切开腹横筋膜与构成疝囊的腹膜的粘连．此时即可在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交界处建立“真”疝环。只有在建立了“真”疝环的基础上，才能确立缺损的范围，也就意味着找到了能够牢固固定修补网塞的较为坚实的组织，否则就无法牢固地固定网塞，尤其是在直疝，如果不去建立“真”疝环直接将疝囊和覆盖的腹横筋膜反纳入腹腔，网塞的固定往往是不牢固的。术后会发生网塞移位或向外膨出，严重者会导致网塞脱落并进入阴囊。
目前广泛使用的PerFix网塞有成型的折叠外边，其直径可在1～4cm之间自行调节。但可根据内环的大小对网塞内的支撑花瓣进行修剪，剪去一至数个支撑花瓣，目的是避免网塞形成过大的纤维团块，防止产生术后异物感和疼痛。当网塞被置人疝环后，其底部应与疝环口处于同一平面，而放置过深或过浅均会导致缝合不牢固，或突出的网塞形成纤维硬结造成疼痛和异物感。网塞的缝合可根据疝环的大小，以4～10针为宜，也可将网塞与疝环作连续缝合。
3 术后并发症的防止
3.1 术后疼痛:可能导致术后疼痛的原因大致有：过多的解剖分离导致髂腹下神经和髂腹股沟神经的损伤：网塞和平片放置缝合不到位或不牢固而导致移位：错将神经与补片缝合。该术式的创造者之一美国Rutkow医师和笔者都认为：没有必要去进行过细的解剖，不要为保护神经而去刻意寻找、解剖分离神经，这一过程反而会造成神经损伤。只有发现神经的存在对修补产生障碍时，才需要牵开神经并加以保护。而最为重要的是绝不能将神经缝合住，尤其是在缝合平片时要特别注意。也有疝外科医师建议在一些有碍修补的情况下将神经切除，以预防可能出现的术后疼痛。
3.2 浆液肿:聚丙烯材料有刺激组织细胞生长并产生纤维疤痕的特性，医师们正是利用了这一特性来对缺损进行修补的。但其副作用也就是使组织产生渗出，尤其是对脂肪组织的刺激性最大。因此尽量少地让人体脂肪组织接触到聚丙烯材料是减少浆液肿至关重要的一点，而严密的缝合腹外斜肌腱膜就显得相当关键。建议用可吸收缝线对腹外斜肌腱膜进行连续缝合，缝线的长度应为切开的腹外斜肌腱膜长度的3倍。
3.3 感染:要强调围手术期的处理，要进行认真的术前准备，争取术前备皮，而不是24h前备皮。术前30min预防性应用抗生素。认真的手术区域消毒，现笔者认为碘酒加酒精的消毒效果最好。手术操作要规范，切忌追求缩短手术时间。要强调对缝线的选择，建议选择可吸收缝线和单股聚丙烯缝线。在已产生浆液肿的情况下，强调必要和及时的引流，可采用穿刺抽取或闭式引流，以防止积液基础上的感染。疝手术后的感染多为革兰阳性球菌，建议选择第2代的头孢类抗生素，对于高龄、高危人群和有呼吸道感染者也可选用第3代头孢类抗生素。
目前疝环充填式无张力疝修补术是我国开展无张力疝修补的主流术式，开展的数量最多。国际上同样认为该手术方法对腹股沟疝修补的改进是显著的，疗效相当稳定，是一安全、合理、操作简便、损伤小、恢复快的手术方法。本文目的就是希望广大外科医师能更好地领会这一手术方法的要点，更好地应用该方法治疗腹股沟疝，降低并发症。
作者单位：556000 贵阳医学院第二附属医院普
【中图分类号】R414 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0124-01
疝环充填式无张力疝修补术在我国开展较早，也是推广力度最大的腹股沟疝修补方法。根据文献和有关资料统计。在开展该手术的早期，即开展该修补术的前3～4年中，大部分外科医师把注意力集中在降低术后的复发率上，并确将最高达5％以上的早期复发率降至目前的1%左右。此后，又将重点放在降低术后并发症，使该手术的并发症从>10％的高发生率得到一定程度的降低，但仍未达到令人满意的程度。根据文献资料的统计，我国目前该术式的并发症仍>5％，而欧美国家仅为1％～3％。现我国该术式的并发症主要有术后慢性疼痛、长期的异物感、术后早期切口下浆液肿、切口感染，另外还存在一定比例的网塞、补片移位等问题。
1 腹外斜肌腱膜下间隙的建立与平片的放置固定
腹外斜肌腱膜下间隙也称为“第一间隙”和“腹股沟盒”(inguinal box)，该间隙在疝环充填式无张力疝修补术中的作用就是安置上层补片。分离该间隙的范围应是腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽和耻骨结节下1.5～2.Ocm到内环上2cm约1Ocm，就是应与平片的大小相一直。同时必须在精索与耻骨间分离出1～2cm的间隙，以便使平片超过耻骨结节放置。目前我国各医院应用最广的巴德大号成套网塞和平片，其中平片尺寸是4.5cm×1Ocm的平片。因此分离该间隙的大小需符合平片的尺寸，不能太小，虽对平片可作修剪，但这不符合Lichtenstein的腹股沟后壁修补范围的原则：也不能分离得过大。文献报道和实践经验表明，平片最好沿着“腹股沟盒”的边缘放置并缝合固定，因为当平片放置完毕，将腹外斜肌腱膜缝合关闭，就能产生一个腹外斜肌腱膜和腹股沟后壁将平片夹紧的作用，真正达到平整放置补片的目的。同时平片必须超过耻骨结节1～2cm。以上步骤对防止腹股沟管底部疝的再突出，即疝的“再发(rehemia)”相当重要。
2 疝环的建立和网塞的放置固定
直疝手术相对较为简单，只要将疝囊与精索分离开，然后在疝囊的基底部(即直疝疝环)处环形切开覆盖在突出疝囊外已薄弱的腹横筋膜，就建立了“真”疝环。对斜疝建立“真”疝环较直疝困难。首先在解剖上要认识疝环(内环)的上二分之一是被部分腹内斜肌和腹横肌构成的腹横肌腱弓所覆盖，同时“假”疝囊颈处疝囊又与腹横筋膜粘连在一起。建立“真”疝环就是要做到真正意义上的高位游离疝囊，即在技术上要求将精索游离后，切开提睾肌纤维，找到疝囊(可完整分离较小疝囊；横断大疝囊，近端成形为一个至少可容纳一个大号网塞的小疝囊)。将内外两束提睾肌与腹横筋膜分离，再将处理后的疝囊提起，环形切开腹横筋膜与构成疝囊的腹膜的粘连．此时即可在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交界处建立“真”疝环。只有在建立了“真”疝环的基础上，才能确立缺损的范围，也就意味着找到了能够牢固固定修补网塞的较为坚实的组织，否则就无法牢固地固定网塞，尤其是在直疝，如果不去建立“真”疝环直接将疝囊和覆盖的腹横筋膜反纳入腹腔，网塞的固定往往是不牢固的。术后会发生网塞移位或向外膨出，严重者会导致网塞脱落并进入阴囊。
目前广泛使用的PerFix网塞有成型的折叠外边，其直径可在1～4cm之间自行调节。但可根据内环的大小对网塞内的支撑花瓣进行修剪，剪去一至数个支撑花瓣，目的是避免网塞形成过大的纤维团块，防止产生术后异物感和疼痛。当网塞被置人疝环后，其底部应与疝环口处于同一平面，而放置过深或过浅均会导致缝合不牢固，或突出的网塞形成纤维硬结造成疼痛和异物感。网塞的缝合可根据疝环的大小，以4～10针为宜，也可将网塞与疝环作连续缝合。
3 术后并发症的防止
3.1 术后疼痛:可能导致术后疼痛的原因大致有：过多的解剖分离导致髂腹下神经和髂腹股沟神经的损伤：网塞和平片放置缝合不到位或不牢固而导致移位：错将神经与补片缝合。该术式的创造者之一美国Rutkow医师和笔者都认为：没有必要去进行过细的解剖，不要为保护神经而去刻意寻找、解剖分离神经，这一过程反而会造成神经损伤。只有发现神经的存在对修补产生障碍时，才需要牵开神经并加以保护。而最为重要的是绝不能将神经缝合住，尤其是在缝合平片时要特别注意。也有疝外科医师建议在一些有碍修补的情况下将神经切除，以预防可能出现的术后疼痛。
3.2 浆液肿:聚丙烯材料有刺激组织细胞生长并产生纤维疤痕的特性，医师们正是利用了这一特性来对缺损进行修补的。但其副作用也就是使组织产生渗出，尤其是对脂肪组织的刺激性最大。因此尽量少地让人体脂肪组织接触到聚丙烯材料是减少浆液肿至关重要的一点，而严密的缝合腹外斜肌腱膜就显得相当关键。建议用可吸收缝线对腹外斜肌腱膜进行连续缝合，缝线的长度应为切开的腹外斜肌腱膜长度的3倍。
3.3 感染:要强调围手术期的处理，要进行认真的术前准备，争取术前备皮，而不是24h前备皮。术前30min预防性应用抗生素。认真的手术区域消毒，现笔者认为碘酒加酒精的消毒效果最好。手术操作要规范，切忌追求缩短手术时间。要强调对缝线的选择，建议选择可吸收缝线和单股聚丙烯缝线。在已产生浆液肿的情况下，强调必要和及时的引流，可采用穿刺抽取或闭式引流，以防止积液基础上的感染。疝手术后的感染多为革兰阳性球菌，建议选择第2代的头孢类抗生素，对于高龄、高危人群和有呼吸道感染者也可选用第3代头孢类抗生素。
目前疝环充填式无张力疝修补术是我国开展无张力疝修补的主流术式，开展的数量最多。国际上同样认为该手术方法对腹股沟疝修补的改进是显著的，疗效相当稳定，是一安全、合理、操作简便、损伤小、恢复快的手术方法。本文目的就是希望广大外科医师能更好地领会这一手术方法的要点，更好地应用该方法治疗腹股沟疝，降低并发症。
作者单位：556000 贵阳医学院第二附属医院普