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【摘要】目的：探讨食管异物在全麻下取出的手术方法及效果，提高食管异物治疗的安全性及成功率。方法：回顾性分析12例食管异物患者的临床资料和治疗方法。结果：本组12例患者，均在全麻下一次性取出异物，无任何并发症发生。结论：在全麻下行食管异物取出术具有操作方便，损伤小，并发症少，是安全和有效的。
【关键词】食管异物;全麻;取出术
【中图分类号】R428【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0133-01
食管异物是耳鼻喉科的常见病，食管异物取出术是每个耳鼻喉科医生必需熟练掌握的，而全麻下食道镜下食管异物取除术具有操作方便、定位准确、并发症少、病人易耐受的特点，收集我科2007年1月至2010年10月，采用此方法治疗12例食管异物患者的临床资料，进行回顾分析，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组患者中，男10例，女2例，年龄10~78岁，1例为儿童，中年2例，大于70岁9例，就诊时间8小时~3天，异物嵌顿的部位：食管入口处10 例，第二狭窄处1例，第三狭窄处1例，异物的种类：动物骨8例，假牙2例，玻璃珠1例，肉类1例。
1.2 治疗方法:术前详细了解患者病史及全身情况，摄片及作胃镜检查，一旦确诊，尽早手术。完善的术前准备，术前4小时禁食禁水，术前半小时肌注鲁米那，阿托品，接受经口气管插管静脉复合麻醉，术中心电监护，用食道镜充分暴露异物，仔细观察异物的大小、形状、种类、存留的部位，异物有无嵌入食管壁，周围肿胀是否糜烂，出血等，选择恰当的异物钳，调整好位置，在直视下连同胃镜一并取出，取出时注意抓牢异物，以防止脱落。术后禁食，给予抗生素静脉滴注3`~4天，术后1周复查胃镜。其中1例，先在局麻下食管镜下食管异物取除术，两次均未发现异物，因患者精神紧张，不配合，改为全麻后一次性取出异物。
2 结果
12例患者中，术中均顺利取除异物，患者通气和氧合良好，循环稳定，术毕5~10分钟患者清醒。术后1周复查胃镜未见食管穿孔及食管周围炎和纵隔脓肿等并发症，全部治愈出院。
3 讨论
3.1 发生原因食管异物的发生与饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神、神志状态等诸多因素有关，而本组12例患者，1例为儿童，中年2例，大于70岁9例,考虑食管异物的原因，①老年人口腔及咽粘膜上皮退行性改变致神经末梢迟顿，视力减退致看不清食物中的骨刺等潜在性异物；②缺牙多，未佩戴合适的假牙，咀嚼功能下降，食物不能充分磨碎后吞入食管或者活动义齿脱落[1]③食管肌力减弱、蠕动减慢，有时大块未煮烂的肉块嵌顿于食管内造成梗阻，本组1例患者梗阻在食管的中下段，梗阻长达6cm；④食管肿瘤致食管狭窄、异物停留；本组病例未发生，但文献常有报道食管癌导致食管异物可达老年性食管异物的19%[2]⑤儿童玻璃珠含于口腔不慎误咽，本组1例；⑥注意力不集中、匆忙进食，将混杂在食物中的异物不慎咽下，本组2例；⑦精神病患者或企图自杀者吞食异物。
3.2 食管异物的部位食管并非单纯的直管，不同的部位管径粗细不一，全长有4个狭窄，此4处易受损伤和异物停留的部位，特别是第一狭窄处。因该处神经、血管、肌肉群集，由于受胸腔入口的限制，各种组织排列紧密，食管黏膜皱褶增多，同时环咽肌收缩，不规则异物，较难通过此处。本组中10例，占83.3%，而文献报道大部分食管异物位于此处[3~5]。
3.3 麻醉方式的选择绝大多数食管异物都是在局麻下通过食道镜检查，顺利取出异物，简便经济，但随着人们生活质量的不断提高和医疗技术的发展,尤其是麻醉水平的发展,气管插管全麻已经成为安全可靠的麻醉方式,在临床广泛应用。在食管异物患者中,老人发病率较高；异物种类以尖锐骨性异物多见, 或者带有尖锐的金属齿钩的义齿，容易嵌顿损伤; 就诊时间偏长，常数日未进食、水，以致入院时脱水、电解质紊乱、酸中毒，异物停留时间较长, 食管壁损伤及炎性肿胀严重;多合并心脑血管、肺部等基础病,术中易诱发循环呼吸功能的抑制;颈椎变硬和喉软骨骨化,增加口暴露和进镜难度; 全身情况差, 免疫力或器官功能都较低下，手术的耐受力差，病情容易波动并恶化；而小儿患者,气管及喉软骨较柔软,食管镜进入食管,易压迫食管前壁,导致气管受压变窄,可引起呼吸困难甚至窒息,导致手术失败[4]。在局醉下行食道异物取出术,患者因恐惧不合作、表面麻醉不充分、术中剧烈挣扎，头颈部扭动甚至坐起,特别是颈短、精神紧张、颈椎疾病、异物较难处理的患者,这种情况下食管镜进入紧闭的食管入口,很难窥见异物与食道前后左右的关系,盲目进行手术,特别钳取锋利异物时, 如假牙、钉子等，因异物往往已刺入食道壁内，患者肌肉紧张，如果操作粗暴，强行夹出，并发症明显增多。轻者食管黏膜损伤、出血，食管穿孔及其周围组织感染、纵膈脓肿等并发症，重者可伤及主动脉，形成食管主动脉瘘，发生大出血而死亡[5]。
而全身麻醉手术时，术中无需顾忌食道镜压迫而发生窒息，有效保障呼吸道的通畅,有效控制血压,又能充分供氧,防止胃分泌物返流, 误吸入肺部，术者可以从容操作，不涉及患者的配合问题。由于使用肌松剂,能最大限度解除食道肌肉痉挛或降低食道肌肉张力，特别是食道上端的环咽肌、咽下缩肌松弛，减轻食管镜对术野的阻力和摩擦，有利于食道镜的插入，从而减少出血,保障术野的清晰度，避免操作的盲目性,而且能减弱喉部反射和迷走神经反射,减少这些反射对心血管和呼吸的不良影響, 减少并发症的发生，有利于异物的取除，提高手术的成功率，本组12例均采用异丙酚麻醉,起效快,麻醉效果好,苏醒快,付作用小,痛苦小。手术都获得成功。
总之,麻醉选择是手术成功的保证,全麻下食管异物取出术,创伤小,并发症少,是一种安全有效的方法，值得提倡和推广。
参考文献
[1] 曹金玲,石峰,等.老年尖锐食管异物42例临床分析[J]山西医药杂志, 2009, 38(5) : 453
［2］ 张爱民,卢振民,连荣.52例老年食道异物的特点与处理[J].中国医师杂志,2004,6(5):674
［3］ 吉庆家，刘亚峰，周光耀，梁传余。38例食管义齿异物临床分析。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志,2004，131 (3):180-181
［4］ 杨秀刚，李菊琴。小儿不同类型食管异物的处理（附48例报告）。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志,2005，158 (18):858-859
［5］ 张亚民，赵玉林，娄卫华，桑建中，袁林林，高岭。食道异物取出术后纵膈脓肿的治疗。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志2010，269（9）392-393
作者单位：564700 贵州省赤水市人民医院耳鼻咽喉科
【关键词】食管异物;全麻;取出术
【中图分类号】R428【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0133-01
食管异物是耳鼻喉科的常见病，食管异物取出术是每个耳鼻喉科医生必需熟练掌握的，而全麻下食道镜下食管异物取除术具有操作方便、定位准确、并发症少、病人易耐受的特点，收集我科2007年1月至2010年10月，采用此方法治疗12例食管异物患者的临床资料，进行回顾分析，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组患者中，男10例，女2例，年龄10~78岁，1例为儿童，中年2例，大于70岁9例，就诊时间8小时~3天，异物嵌顿的部位：食管入口处10 例，第二狭窄处1例，第三狭窄处1例，异物的种类：动物骨8例，假牙2例，玻璃珠1例，肉类1例。
1.2 治疗方法:术前详细了解患者病史及全身情况，摄片及作胃镜检查，一旦确诊，尽早手术。完善的术前准备，术前4小时禁食禁水，术前半小时肌注鲁米那，阿托品，接受经口气管插管静脉复合麻醉，术中心电监护，用食道镜充分暴露异物，仔细观察异物的大小、形状、种类、存留的部位，异物有无嵌入食管壁，周围肿胀是否糜烂，出血等，选择恰当的异物钳，调整好位置，在直视下连同胃镜一并取出，取出时注意抓牢异物，以防止脱落。术后禁食，给予抗生素静脉滴注3`~4天，术后1周复查胃镜。其中1例，先在局麻下食管镜下食管异物取除术，两次均未发现异物，因患者精神紧张，不配合，改为全麻后一次性取出异物。
2 结果
12例患者中，术中均顺利取除异物，患者通气和氧合良好，循环稳定，术毕5~10分钟患者清醒。术后1周复查胃镜未见食管穿孔及食管周围炎和纵隔脓肿等并发症，全部治愈出院。
3 讨论
3.1 发生原因食管异物的发生与饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神、神志状态等诸多因素有关，而本组12例患者，1例为儿童，中年2例，大于70岁9例,考虑食管异物的原因，①老年人口腔及咽粘膜上皮退行性改变致神经末梢迟顿，视力减退致看不清食物中的骨刺等潜在性异物；②缺牙多，未佩戴合适的假牙，咀嚼功能下降，食物不能充分磨碎后吞入食管或者活动义齿脱落[1]③食管肌力减弱、蠕动减慢，有时大块未煮烂的肉块嵌顿于食管内造成梗阻，本组1例患者梗阻在食管的中下段，梗阻长达6cm；④食管肿瘤致食管狭窄、异物停留；本组病例未发生，但文献常有报道食管癌导致食管异物可达老年性食管异物的19%[2]⑤儿童玻璃珠含于口腔不慎误咽，本组1例；⑥注意力不集中、匆忙进食，将混杂在食物中的异物不慎咽下，本组2例；⑦精神病患者或企图自杀者吞食异物。
3.2 食管异物的部位食管并非单纯的直管，不同的部位管径粗细不一，全长有4个狭窄，此4处易受损伤和异物停留的部位，特别是第一狭窄处。因该处神经、血管、肌肉群集，由于受胸腔入口的限制，各种组织排列紧密，食管黏膜皱褶增多，同时环咽肌收缩，不规则异物，较难通过此处。本组中10例，占83.3%，而文献报道大部分食管异物位于此处[3~5]。
3.3 麻醉方式的选择绝大多数食管异物都是在局麻下通过食道镜检查，顺利取出异物，简便经济，但随着人们生活质量的不断提高和医疗技术的发展,尤其是麻醉水平的发展,气管插管全麻已经成为安全可靠的麻醉方式,在临床广泛应用。在食管异物患者中,老人发病率较高；异物种类以尖锐骨性异物多见, 或者带有尖锐的金属齿钩的义齿，容易嵌顿损伤; 就诊时间偏长，常数日未进食、水，以致入院时脱水、电解质紊乱、酸中毒，异物停留时间较长, 食管壁损伤及炎性肿胀严重;多合并心脑血管、肺部等基础病,术中易诱发循环呼吸功能的抑制;颈椎变硬和喉软骨骨化,增加口暴露和进镜难度; 全身情况差, 免疫力或器官功能都较低下，手术的耐受力差，病情容易波动并恶化；而小儿患者,气管及喉软骨较柔软,食管镜进入食管,易压迫食管前壁,导致气管受压变窄,可引起呼吸困难甚至窒息,导致手术失败[4]。在局醉下行食道异物取出术,患者因恐惧不合作、表面麻醉不充分、术中剧烈挣扎，头颈部扭动甚至坐起,特别是颈短、精神紧张、颈椎疾病、异物较难处理的患者,这种情况下食管镜进入紧闭的食管入口,很难窥见异物与食道前后左右的关系,盲目进行手术,特别钳取锋利异物时, 如假牙、钉子等，因异物往往已刺入食道壁内，患者肌肉紧张，如果操作粗暴，强行夹出，并发症明显增多。轻者食管黏膜损伤、出血，食管穿孔及其周围组织感染、纵膈脓肿等并发症，重者可伤及主动脉，形成食管主动脉瘘，发生大出血而死亡[5]。
而全身麻醉手术时，术中无需顾忌食道镜压迫而发生窒息，有效保障呼吸道的通畅,有效控制血压,又能充分供氧,防止胃分泌物返流, 误吸入肺部，术者可以从容操作，不涉及患者的配合问题。由于使用肌松剂,能最大限度解除食道肌肉痉挛或降低食道肌肉张力，特别是食道上端的环咽肌、咽下缩肌松弛，减轻食管镜对术野的阻力和摩擦，有利于食道镜的插入，从而减少出血,保障术野的清晰度，避免操作的盲目性,而且能减弱喉部反射和迷走神经反射,减少这些反射对心血管和呼吸的不良影響, 减少并发症的发生，有利于异物的取除，提高手术的成功率，本组12例均采用异丙酚麻醉,起效快,麻醉效果好,苏醒快,付作用小,痛苦小。手术都获得成功。
总之,麻醉选择是手术成功的保证,全麻下食管异物取出术,创伤小,并发症少,是一种安全有效的方法，值得提倡和推广。
参考文献
[1] 曹金玲,石峰,等.老年尖锐食管异物42例临床分析[J]山西医药杂志, 2009, 38(5) : 453
［2］ 张爱民,卢振民,连荣.52例老年食道异物的特点与处理[J].中国医师杂志,2004,6(5):674
［3］ 吉庆家，刘亚峰，周光耀，梁传余。38例食管义齿异物临床分析。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志,2004，131 (3):180-181
［4］ 杨秀刚，李菊琴。小儿不同类型食管异物的处理（附48例报告）。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志,2005，158 (18):858-859
［5］ 张亚民，赵玉林，娄卫华，桑建中，袁林林，高岭。食道异物取出术后纵膈脓肿的治疗。临床耳鼻咽喉头颈外科科杂志2010，269（9）392-393
作者单位：564700 贵州省赤水市人民医院耳鼻咽喉科