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【关键词】肝破裂 ?；手术治疗
【中图分类号】R857【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0130-01
肝破裂在各种腹部损伤占15%~20%，右肝破裂较左肝常见。腹部外伤后若肝损伤较重，易发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重。一经诊断明确，争取早期手后。手术过程中根据破裂部位及出血程度，行简单有效安全的手术方法[1]，彻底清创，严格止血，充分引流，防止术后继发性出血胆漏形成，并积极预防和治疗并发症如肝脓肿等。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料：我院自2004年3月~2010年6月共收治了23例严重闭合性肝破裂病人。男18例，女5例。年龄12~53岁，以17~34为多（21例），刀刺伤4例、被车撞击（15例）和高处坠落（4例）的直接暴力至钝性肝破裂伤。破裂部位：肝右叶17例，肝左叶4例，左右叶均破裂者2例，肝破裂合并其他脏器损伤9例，其中合并3个以上脏器损坏6例（合并大血管损伤右半肝损伤合并门静脉右干破裂1例，肝右静脉1例，肝后下腔静脉1例）。
1.2手术治疗：全组病例均有不同程度的创伤失血性休克，腹腔内有明显的出血。入院后立即建立通畅的输液通道（其中8例静脉切开插管输液），补充血容量同时行剖腹探查。10例单纯缝合，7例大网膜加压松动缝合，4例右半肝叶不规则切除，1例左半肝叶规则切除，1例左右两肝叶不规则部分切除。
2结果
全组病人共死亡3例（死亡率13%），1例因术后五日突发心肌梗塞死亡（有心肌梗塞病史），1例因合并肝后下腔静脉破裂，失血过多，修补中病人心跳停止，抢救无效死死亡。1例术后2天合并ARDS，一周后病人死亡。3例因单纯缝合致肝脓肿，1例肝右叶广泛损伤，合并胆漏，经过治疗，20例病人痊愈出院。
3 讨论
3.1 肝破裂伤情评估：①美国创伤外科协会制定肝外伤标准化AAST分级（1989）[2]，共六级。此方法被公认为肝外伤分级可靠依据。AAST三级以上肝损伤即为严重肝损伤。
以上对正确判断伤情，制定治疗方案和预后评估，均有指导意义。
3.2 肝破裂手术方法严重肝破裂在补充血容量和抗休克治疗支持下肝门阻断行彻底清创，止血，清除无活力肝组织，血凝块，坏死组织，彻底结扎或缝扎出血点及外溢胆汁胆管。
3.2.1 肝破裂伤单纯缝合，肝破裂除了有明显肝破裂口，周围还存在广泛肝组织损伤或肝损伤存在广泛肝实质内，易形成深部血肿并发感染引起各种并发症。本组病例10例应用此法，3例合并肝脓肿。
3.2.2 肝破裂规则或不规则切除，肝脏不规则破裂或肝实质内严重破裂及血肿达一叶或半肝，据具体情况行规则或不规则肝切除。凡肝内支干血管断裂结扎者，其远侧的肝叶或肝段应予以切除（6例），肝创面彻底止血后用带蒂大网膜覆盖填塞，松绑固定（7例）加引流，效果满意。若合并肝静脉干，肝后下腔静脉破裂行肝切除及血管修补（2例），效果满意。
3.3 肝动脉结扎与填塞止血：肝动脉结扎不至于肝缺血坏死，但近期内供养减少，对肝破裂修复和抗感染不利。有人认为对于肝破裂大出血可用长而宽的纱布填压止血，病情稳定后3~5天逐渐取出填塞止血是一种应急办法[3]，只能在各种措施无效时使用。此法引流不畅，压迫肝组织坏死，易出现感染，胆漏，继发性出血，和肝功能衰竭等。
3.4 合并大血管损伤，肝破裂口持续性大出血，阻断肝门仍不能止血，应考虑肝后下腔静脉，肝静脉干损伤。应立即用纱垫填压裂处，双手压迫肝脏控制出血快速延长切口，经第7.8肋間进胸，切开膈肌，显示第二肝门和出血区，直视下修补血管（1例肝右干确裂成功，1例下腔静脉破裂，裂口长约0.7cm，出血量多，病人心跳停止抢救无效死亡）。有的认为应用带水囊硅胶管经静脉置入静脉建立内转流稳定血压[4]。也有认为从右心耳向肾静脉置入静脉内转流导管，或从肾静脉下方的下腔静脉到右心耳放置转流导管［5］。此法在基层医院无法应用。
3.5肝破裂术后引流，所有肝破裂，均采用肝周充分引流。引流管置于膈下，肝断面旁，盆腔。引流对于术后观察病情，降低并发症，防止感染起重要作用，引流管根据情况术后2~3天拔除，无并发症。
3.6 重视并发症处理和预防：1例因术后五日突发心肌梗塞死亡，1例合并胸外伤，颅骨骨折，术后2天出现全身炎症反应综合征，合并ARDS，抢救无效死亡。因此，术后根据病人脏器损伤及出血情况，和病人原发基础病，制定详细治疗方案，这样可减少或避免并发症的发生和原发基础病的发作。1例胆漏经充分引流，抗炎治疗，痊愈；3例肝脓肿，B超引导下，行穿刺引流，痊愈。
参考文献
[1] 任部土，阮新贤，鲁葆春等。严重创伤性肝破裂的急救。中华创伤杂志，2005，21：632-633
［2］ 吴孟超，主编，肝胆外科学，第二版。上海：上海技术出版社，2000：502-503
［3］ 吴在德，35章，腹部外伤。外科学，第五版。北京：人民卫生出版社。2002，7，464
［4］ 段志权，31章，腹部外伤。外科学，第四版。北京：人民卫生出版社。2002，7，464
［5］ 王庆兆，霍玉琴，9章，肝胆胰腺外科急症诊断与处理。外科急症诊断与处理，第二版：河南医科大学出版社。2001，3，271
作者单位：461500 河南省长葛市人民医院
【中图分类号】R857【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0130-01
肝破裂在各种腹部损伤占15%~20%，右肝破裂较左肝常见。腹部外伤后若肝损伤较重，易发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重。一经诊断明确，争取早期手后。手术过程中根据破裂部位及出血程度，行简单有效安全的手术方法[1]，彻底清创，严格止血，充分引流，防止术后继发性出血胆漏形成，并积极预防和治疗并发症如肝脓肿等。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料：我院自2004年3月~2010年6月共收治了23例严重闭合性肝破裂病人。男18例，女5例。年龄12~53岁，以17~34为多（21例），刀刺伤4例、被车撞击（15例）和高处坠落（4例）的直接暴力至钝性肝破裂伤。破裂部位：肝右叶17例，肝左叶4例，左右叶均破裂者2例，肝破裂合并其他脏器损伤9例，其中合并3个以上脏器损坏6例（合并大血管损伤右半肝损伤合并门静脉右干破裂1例，肝右静脉1例，肝后下腔静脉1例）。
1.2手术治疗：全组病例均有不同程度的创伤失血性休克，腹腔内有明显的出血。入院后立即建立通畅的输液通道（其中8例静脉切开插管输液），补充血容量同时行剖腹探查。10例单纯缝合，7例大网膜加压松动缝合，4例右半肝叶不规则切除，1例左半肝叶规则切除，1例左右两肝叶不规则部分切除。
2结果
全组病人共死亡3例（死亡率13%），1例因术后五日突发心肌梗塞死亡（有心肌梗塞病史），1例因合并肝后下腔静脉破裂，失血过多，修补中病人心跳停止，抢救无效死死亡。1例术后2天合并ARDS，一周后病人死亡。3例因单纯缝合致肝脓肿，1例肝右叶广泛损伤，合并胆漏，经过治疗，20例病人痊愈出院。
3 讨论
3.1 肝破裂伤情评估：①美国创伤外科协会制定肝外伤标准化AAST分级（1989）[2]，共六级。此方法被公认为肝外伤分级可靠依据。AAST三级以上肝损伤即为严重肝损伤。
以上对正确判断伤情，制定治疗方案和预后评估，均有指导意义。
3.2 肝破裂手术方法严重肝破裂在补充血容量和抗休克治疗支持下肝门阻断行彻底清创，止血，清除无活力肝组织，血凝块，坏死组织，彻底结扎或缝扎出血点及外溢胆汁胆管。
3.2.1 肝破裂伤单纯缝合，肝破裂除了有明显肝破裂口，周围还存在广泛肝组织损伤或肝损伤存在广泛肝实质内，易形成深部血肿并发感染引起各种并发症。本组病例10例应用此法，3例合并肝脓肿。
3.2.2 肝破裂规则或不规则切除，肝脏不规则破裂或肝实质内严重破裂及血肿达一叶或半肝，据具体情况行规则或不规则肝切除。凡肝内支干血管断裂结扎者，其远侧的肝叶或肝段应予以切除（6例），肝创面彻底止血后用带蒂大网膜覆盖填塞，松绑固定（7例）加引流，效果满意。若合并肝静脉干，肝后下腔静脉破裂行肝切除及血管修补（2例），效果满意。
3.3 肝动脉结扎与填塞止血：肝动脉结扎不至于肝缺血坏死，但近期内供养减少，对肝破裂修复和抗感染不利。有人认为对于肝破裂大出血可用长而宽的纱布填压止血，病情稳定后3~5天逐渐取出填塞止血是一种应急办法[3]，只能在各种措施无效时使用。此法引流不畅，压迫肝组织坏死，易出现感染，胆漏，继发性出血，和肝功能衰竭等。
3.4 合并大血管损伤，肝破裂口持续性大出血，阻断肝门仍不能止血，应考虑肝后下腔静脉，肝静脉干损伤。应立即用纱垫填压裂处，双手压迫肝脏控制出血快速延长切口，经第7.8肋間进胸，切开膈肌，显示第二肝门和出血区，直视下修补血管（1例肝右干确裂成功，1例下腔静脉破裂，裂口长约0.7cm，出血量多，病人心跳停止抢救无效死亡）。有的认为应用带水囊硅胶管经静脉置入静脉建立内转流稳定血压[4]。也有认为从右心耳向肾静脉置入静脉内转流导管，或从肾静脉下方的下腔静脉到右心耳放置转流导管［5］。此法在基层医院无法应用。
3.5肝破裂术后引流，所有肝破裂，均采用肝周充分引流。引流管置于膈下，肝断面旁，盆腔。引流对于术后观察病情，降低并发症，防止感染起重要作用，引流管根据情况术后2~3天拔除，无并发症。
3.6 重视并发症处理和预防：1例因术后五日突发心肌梗塞死亡，1例合并胸外伤，颅骨骨折，术后2天出现全身炎症反应综合征，合并ARDS，抢救无效死亡。因此，术后根据病人脏器损伤及出血情况，和病人原发基础病，制定详细治疗方案，这样可减少或避免并发症的发生和原发基础病的发作。1例胆漏经充分引流，抗炎治疗，痊愈；3例肝脓肿，B超引导下，行穿刺引流，痊愈。
参考文献
[1] 任部土，阮新贤，鲁葆春等。严重创伤性肝破裂的急救。中华创伤杂志，2005，21：632-633
［2］ 吴孟超，主编，肝胆外科学，第二版。上海：上海技术出版社，2000：502-503
［3］ 吴在德，35章，腹部外伤。外科学，第五版。北京：人民卫生出版社。2002，7，464
［4］ 段志权，31章，腹部外伤。外科学，第四版。北京：人民卫生出版社。2002，7，464
［5］ 王庆兆，霍玉琴，9章，肝胆胰腺外科急症诊断与处理。外科急症诊断与处理，第二版：河南医科大学出版社。2001，3，271
作者单位：461500 河南省长葛市人民医院