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摘要 目的：探讨高血压脑出血（HICH）手术治疗经验，以期提高该病种预后质量。方法：对1998年6月～2006年6月621例高血压脑出血病人以临床表现、手术方法、手术时机、术前、术中、术后连贯抢救措施以及高血压脑出血全身治疗及并发症治疗等方面进行回顾性分析总结。结果：ADLⅠ417例,ADLⅡ86例,ADLⅢ32例,ADLⅣ45例,ADLⅤ51例。结论：高血压脑出血病人预后与手术方式、手术时机、全身治疗及并发症治疗至关重要，应充分重视术前、术中、术后连贯抢救措施。
关键词 高血压脑出血 手术 方式 时机 全身治疗
资料与方法
1998年6月～2006年6月621例高血压脑出血病人,男458例，女163例。年龄37～80岁，平均年龄64.5岁，高血压病史平均9年。临床表现：Ⅱ级313例、Ⅲ级204例、Ⅳ级48例、Ⅴ级56例。丘脑出血102例，内囊出血424例，小脑出血50例，颞枕叶皮质下出血45例。气管切开104例，术前平均血压190/120mmHg，首次出血589例，术后48小时内2次出血48例，最大出血量（幕上）150ml，（幕下）小脑出血35ml，平均出血量75.8ml。其中合并脑室出血97例。双侧脑室，Ⅲ、Ⅳ脑室出血47例。
方法：床头钻孔血肿腔引流术27例（CT引导，简易定位标尺法），其中6小时内手术21例。小骨窗开颅血肿清除术108例，6小时内手术104例。骨瓣开颅血肿清除术208例，6小时手术198例。弃骨瓣减压，血肿清除术278例，6小时内手术266例。合并脑室出血行脑室外引流者97例,6小时内手术589例，占94%。
结果
ADLⅠ417例，ADLⅡ86例，ADLⅢ32例，ADLⅣ45例，ADLⅤ51例，其中死亡42例，另9例植物生存，死亡率6.7%。
討论
HICH一般为突然发病，病情发展迅速，一切检查与治疗应抢在脑疝发生之前，对提高救治率，减少死亡率至关重要［1］。首先应调整血压，把血压降下来，不能单纯给降压药，应给予综合治疗。其次，手术解除血肿对脑组织压迫，降低颅内压力，减少继发性脑损害。只有这样才能减少血肿周围组织水肿和坏死，促使神经功能最大恢复。
采用小骨窗开颅，创伤小，可局麻，速度快，能争取抢救时间，适于中等量出血，中线移位小，未发生脑疝，缺点是术中止血难，减压不完全，深部血肿清除困难。
骨瓣开颅适合于Ⅳ级Ⅴ级病人，昏迷深，出血量多，位置深，有脑疝发生，CT显示有中线明显移位的病人。如抢救及时，处理恰当，成功率非常高。优点是血肿清除彻底，止血确切，减压充分，缺点是需全麻，手术出血多，需大量输血，费时。
CT定位，床头简易定位标尺钻孔，血肿腔置管引流术，对于年龄大，术前昏迷深，手术耐力差，伴有重要脏器严重合并症的病人可采用此方法，缺点为不能直视下止血，有再出血可能。出血2～3周后，血块液化，变为棕褐色、易碎的软块，液体成分多，此时钻孔引流充分，但神经功能恢复差，适合于保守后占位效应越发明显，病情加重的病人。本组有6例75～80岁病人，经钻孔引流术后恢复良好。
术中麻醉控制性降压，有利于手术操作，在不损伤脑组织情况下，尽最大可能清除血肿，但不能勉强，以免引起大出血，操作最好在显微镜下进行。未出血豆纹动脉不能电凝，以免引起缺血、术后昏迷加深，禁忌血肿腔内广泛电凝。血肿壁静脉出血，可用明胶海绵压迫止血。血肿腔止血不确切或渗出血多时，血肿腔可置侧孔引流管。丘脑出血病人，手术尽量动作轻柔，减少刺激。
术后血压最好稳定在160/100mmHg，过低易引起心脑缺血，过高则48小时内应高度警惕二次出血。合并破入脑室内出血病人，脑室外引流管内可定期注入尿激酶3万～5万U，结合等量CSF置换术，对脑室内血肿早日清除有积极意义，同时可预防脑积水发生。
控制脑水肿：采取综合治疗，包括呼吸道通畅，防止脑乏氧，如脑缺血缺氧严重会加重脑水肿。早期头部高位有利于控制脑水肿，改善脑部微循环，尼莫地平应用有肋于减轻脑水肿，此外术后激素应用可减轻脑水肿，但要注意激素的应用可降低机体免疫力，以及应激性溃疡发生。术后冬眠低温疗法，对控制脑水肿、减少并发症的发生有积极意义，尤其是丘脑受损的病人。另外预防癫痫发作，可防止癫痫发作时的脑缺氧，血压、体温等生命体征改变对颅压的影响。脱水药物应用非常重要，我们采取20%的甘露醇250ml+白蛋白+速尿联合应用，效果良好，对于肾功能不良可停用甘露醇改用复方甘油，或取半量甘露醇应用亦可。预防感染，可应用抗生素，同时加强肠内营养及肠外营养，增强自身抵抗力，泌尿系统可定期更换尿管及膀胱冲洗以预防感染的发生。急性上消化道出血的病人，重点在于预防和早期发现，及时治疗。激素应短期冲击量应用，不应长时间使用，一旦出现消化道出血，停用激素。术后每日监测血糖，积极控制血糖在正常范围内。
要减少HICH死亡率，在出血6小时内超早期手术，效果良好，死亡率下降，功能恢复良好，提高患者生存质量［2］。本组621例患者，6小时内手术589例占94%，表明超早期手术死亡率明显降低。HICH在发病后3～5小时内有的出血尚未完全停止，发病6～7小时后开始出现血肿周围区组织学改变，8～24小时为脑水肿加重期，3天后出现周围脑组织的继发性损害，如海绵样变性，坏死和继发性出血等。随着时间的增长继发性脑实质损害也越来越明显，脑功能的恢复也越来越差。一般认为手术应在发病6～7小时内尽早进行，这样既可减少术后再出血的发生，又可在脑实质受到不可逆损害前清除血肿，达到较好功能恢复［3］。
HICH采取何种手术方式，从我科治疗经验看，脑疝、生命体征有变化，呼吸不规律，CT示中线移位明显，血肿量大，去骨瓣减压效果比小骨窗好，减压充分，颅内压下降，血压平稳，而且术后神经功能恢复良好。目前HICH抢救成活率较高，但应重视病人神经功能康复质量，不能为了微创而微创，不考虑术后功能恢复。
参考文献
1段国升，朱诚，主编.手术学全集(神经外科卷).北京：人民军医出版社，1994:303.
2王忠诚，主编.神经外科学.湖北科学技术出版社，1998:681.
3李士月，于新，刘宗惠，等.立体定向血肿清除术治疗高血压、脑出血的疗效与死亡相关因素分析.立体定向和功能性神经外科杂志，2001，3：150.
关键词 高血压脑出血 手术 方式 时机 全身治疗
资料与方法
1998年6月～2006年6月621例高血压脑出血病人,男458例，女163例。年龄37～80岁，平均年龄64.5岁，高血压病史平均9年。临床表现：Ⅱ级313例、Ⅲ级204例、Ⅳ级48例、Ⅴ级56例。丘脑出血102例，内囊出血424例，小脑出血50例，颞枕叶皮质下出血45例。气管切开104例，术前平均血压190/120mmHg，首次出血589例，术后48小时内2次出血48例，最大出血量（幕上）150ml，（幕下）小脑出血35ml，平均出血量75.8ml。其中合并脑室出血97例。双侧脑室，Ⅲ、Ⅳ脑室出血47例。
方法：床头钻孔血肿腔引流术27例（CT引导，简易定位标尺法），其中6小时内手术21例。小骨窗开颅血肿清除术108例，6小时内手术104例。骨瓣开颅血肿清除术208例，6小时手术198例。弃骨瓣减压，血肿清除术278例，6小时内手术266例。合并脑室出血行脑室外引流者97例,6小时内手术589例，占94%。
结果
ADLⅠ417例，ADLⅡ86例，ADLⅢ32例，ADLⅣ45例，ADLⅤ51例，其中死亡42例，另9例植物生存，死亡率6.7%。
討论
HICH一般为突然发病，病情发展迅速，一切检查与治疗应抢在脑疝发生之前，对提高救治率，减少死亡率至关重要［1］。首先应调整血压，把血压降下来，不能单纯给降压药，应给予综合治疗。其次，手术解除血肿对脑组织压迫，降低颅内压力，减少继发性脑损害。只有这样才能减少血肿周围组织水肿和坏死，促使神经功能最大恢复。
采用小骨窗开颅，创伤小，可局麻，速度快，能争取抢救时间，适于中等量出血，中线移位小，未发生脑疝，缺点是术中止血难，减压不完全，深部血肿清除困难。
骨瓣开颅适合于Ⅳ级Ⅴ级病人，昏迷深，出血量多，位置深，有脑疝发生，CT显示有中线明显移位的病人。如抢救及时，处理恰当，成功率非常高。优点是血肿清除彻底，止血确切，减压充分，缺点是需全麻，手术出血多，需大量输血，费时。
CT定位，床头简易定位标尺钻孔，血肿腔置管引流术，对于年龄大，术前昏迷深，手术耐力差，伴有重要脏器严重合并症的病人可采用此方法，缺点为不能直视下止血，有再出血可能。出血2～3周后，血块液化，变为棕褐色、易碎的软块，液体成分多，此时钻孔引流充分，但神经功能恢复差，适合于保守后占位效应越发明显，病情加重的病人。本组有6例75～80岁病人，经钻孔引流术后恢复良好。
术中麻醉控制性降压，有利于手术操作，在不损伤脑组织情况下，尽最大可能清除血肿，但不能勉强，以免引起大出血，操作最好在显微镜下进行。未出血豆纹动脉不能电凝，以免引起缺血、术后昏迷加深，禁忌血肿腔内广泛电凝。血肿壁静脉出血，可用明胶海绵压迫止血。血肿腔止血不确切或渗出血多时，血肿腔可置侧孔引流管。丘脑出血病人，手术尽量动作轻柔，减少刺激。
术后血压最好稳定在160/100mmHg，过低易引起心脑缺血，过高则48小时内应高度警惕二次出血。合并破入脑室内出血病人，脑室外引流管内可定期注入尿激酶3万～5万U，结合等量CSF置换术，对脑室内血肿早日清除有积极意义，同时可预防脑积水发生。
控制脑水肿：采取综合治疗，包括呼吸道通畅，防止脑乏氧，如脑缺血缺氧严重会加重脑水肿。早期头部高位有利于控制脑水肿，改善脑部微循环，尼莫地平应用有肋于减轻脑水肿，此外术后激素应用可减轻脑水肿，但要注意激素的应用可降低机体免疫力，以及应激性溃疡发生。术后冬眠低温疗法，对控制脑水肿、减少并发症的发生有积极意义，尤其是丘脑受损的病人。另外预防癫痫发作，可防止癫痫发作时的脑缺氧，血压、体温等生命体征改变对颅压的影响。脱水药物应用非常重要，我们采取20%的甘露醇250ml+白蛋白+速尿联合应用，效果良好，对于肾功能不良可停用甘露醇改用复方甘油，或取半量甘露醇应用亦可。预防感染，可应用抗生素，同时加强肠内营养及肠外营养，增强自身抵抗力，泌尿系统可定期更换尿管及膀胱冲洗以预防感染的发生。急性上消化道出血的病人，重点在于预防和早期发现，及时治疗。激素应短期冲击量应用，不应长时间使用，一旦出现消化道出血，停用激素。术后每日监测血糖，积极控制血糖在正常范围内。
要减少HICH死亡率，在出血6小时内超早期手术，效果良好，死亡率下降，功能恢复良好，提高患者生存质量［2］。本组621例患者，6小时内手术589例占94%，表明超早期手术死亡率明显降低。HICH在发病后3～5小时内有的出血尚未完全停止，发病6～7小时后开始出现血肿周围区组织学改变，8～24小时为脑水肿加重期，3天后出现周围脑组织的继发性损害，如海绵样变性，坏死和继发性出血等。随着时间的增长继发性脑实质损害也越来越明显，脑功能的恢复也越来越差。一般认为手术应在发病6～7小时内尽早进行，这样既可减少术后再出血的发生，又可在脑实质受到不可逆损害前清除血肿，达到较好功能恢复［3］。
HICH采取何种手术方式，从我科治疗经验看，脑疝、生命体征有变化，呼吸不规律，CT示中线移位明显，血肿量大，去骨瓣减压效果比小骨窗好，减压充分，颅内压下降，血压平稳，而且术后神经功能恢复良好。目前HICH抢救成活率较高，但应重视病人神经功能康复质量，不能为了微创而微创，不考虑术后功能恢复。
参考文献
1段国升，朱诚，主编.手术学全集(神经外科卷).北京：人民军医出版社，1994:303.
2王忠诚，主编.神经外科学.湖北科学技术出版社，1998:681.
3李士月，于新，刘宗惠，等.立体定向血肿清除术治疗高血压、脑出血的疗效与死亡相关因素分析.立体定向和功能性神经外科杂志，2001，3：150.