医生手记
　　最近，我的门诊来了一位43岁的男性患者，因乏力伴双下肢浮肿1周前来就诊。仔细询问病史后发现：他3年前发现乙肝“小三阳”，HBV DNA阳性（具体数值记不清楚），B超提示肝脏回声增粗，但肝功能正常。当时，他觉得肝功能正常，又没什么不舒服，别人也告诉他“小三阳”没事，所以一直没有当回事。近期，因工作繁忙，他一直熬夜加班，近1周觉得特别容易累，不经意间发现脚踝浮肿。我立即让他做了相关检查。综合白蛋白/球蛋白比例倒置、血小板降低和B超检查肝脏萎缩、脾脏增大、少量腹水的情况，这位患者已经处于乙肝肝硬化失代偿期。
　　很替这位患者惋惜，如果他3年前进行肝穿刺检查明确肝脏病变情况，开始抗病毒治疗，病情进展就不会这么快。这样的患者在门诊经常可以碰到，他们由于没有及时接受科学规范的抗病毒治疗，而导致病情快速进展。
　　肝硬化是常见的慢性进行性肝病，在我国大多数为乙肝肝硬化。广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期，由于肝脏代偿功能较强，患者可无明显症状；后期，则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累；晚期，常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。
　　人类对肝硬化的认识是不断进步的：最早认为肝硬化是不可逆转、不可恢复的；现在已有大量动物实验和人类研究证明，如果能去除病因，肝纤维化是可以逆转的。由于乙肝病毒引起的肝纤维化，只要把病毒抑制住，病情就会好转。一项为期3年的抗病毒临床试验显示，规范抗病毒治疗可以将疾病进展减少55%、肝癌的发生减少51%。一项10年随访数据表明，部分早期肝硬化患者在长期抗病毒治疗后，甚至出现了病情的完全逆转。
　　从慢乙肝到乙肝肝硬化，每个阶段治疗目标是不一样的。慢乙肝患者的治疗目标是阻止或者推迟肝硬化的发生；代偿期肝硬化患者的治疗目标，是为了维持在代偿期，不发生失代偿或肝癌；到了失代偿期，治疗目标是改善病情、延长生命。
　　代偿期：不发生失代偿或肝癌
　　由于代偿期肝硬化的病情轻重不一，症状也很不一定。有些病情较轻的患者没有任何症状，也有些患者稍感疲乏、食欲减退、腹部不适或右上腹部隐痛，但不会出现腹水。根据目前的临床实践，代偿期肝硬化患者只要成功抑制病毒复制，不超负荷工作，对工作和生活并不会造成很大影响。但是，许多患者没有引起重视，或者因担心抗病毒药物的副作用、不理解为何抗病毒药物需要长期使用等原因，而没有接受正规治疗，导致病情快速进展到失代偿阶段。
　　2010版中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：慢乙肝患者如果肝功能正常，但肝活检显示中度至重度活动性炎症、坏死或肝纤维化，应该立即开始抗病毒治疗；代偿期肝硬化患者，如果HBV DNA阳性，即使肝功能正常，也需要积极进行抗病毒治疗。因为有效的抗病毒治疗可以阻断或者延缓肝硬化的形成和进展，并可预防肝细胞癌、胃食管静脉曲张破裂出血等严重并发症。
　　失代偿期：改善病情，延长生命
　　失代偿期肝硬化患者自感虚弱，轻微活动后易疲乏且日渐明显，食欲不振、腹胀、稀便、不消化，有些患者会出现腹水或黄疸。肝硬化患者的肝功能一旦失代偿，则预后较差。但即使处于失代偿期，也必须进行有效的抗病毒治疗，这样可以改善肝功能、提高生活质量，延缓或减少肝移植的需求。需要提醒的是，这个阶段的抗病毒治疗必须在专科医生指导下，谨慎选择治疗方案。