目的：对于医院成本核算的研究有很多,如科室成本核算、项目成本测算、病种成本测算、医疗设备成本测算等,但目前尚未有任何一种成本核算出台细则,难以实现不同医院间成本信息的横向对比。作为深化医药体制改革重点突破口的县级医院,服务于全国70%人口,当然要摸清其成本情况,从而为财政补偿提供依据,这就需要从最基础的科室成本核算入手。本研究通过调查青海省西宁市下辖县级医院成本核算的基础情况,尝试建立市辖区域内多所县级医院的科室成本核算体系；核算医疗服务真实成本,发现其运行过程中存在的管理问题；对县域间的成本进行比较分析,帮助医院落实财务会计制度,加强成本核算能力,促使其提高经济运行效率；为政府对西部地区县级医院综合改革出台投入和补偿调整等政策提供依据和参考。内容：(1)西宁市县级医院成本核算现状调查。了解县级医院成本核算的现状,总结开展科室全成本核算的有利条件和不利条件,为设计科学合理的核算办法提供思路和基础。(2)西宁市县级医院科室成本核算的实施方法。具体包括：科室成本核算体系的构建;科室成本核算的实施步骤；实施过程中出现的困难和解决办法。(3)西宁市县级医院科室成本核算的分析与应用。通过开发一套适用于县级医院成本核算软件,利用该平台核算县级医院的科室全成本,对收支总量、成本构成、成本动态及科室成本差异进行分析,同时对比分析县域间医疗服务的社会平均成本等。最后结合分析结果,从医院加强经济管理、推广科室全成本核算以及建立科学补偿机制三个方面进行讨论和建议。方法：研究成本核算是一个理论与实践充分结合的过程,不仅是对成本核算本身的理论研究,更是一项辅助管理的具体工作。本研究总体上采用定性与定量相结合的方法,具体包括：(1)文献研究。以“医院”、“县级医院”、“成本核算”等为关键词,查阅大量国内外文献和政策条文,了解研究进展,明确研究方向和重点；(2)典型抽样。依托卫生部卫生发展研究中心《县级医院成本核算试点与监测》项目,从公立医院改革国家联系试点城市和省医改试点城市中挑选浙江省嘉兴市、安徽省芜湖市及青海省西宁市下辖的12个县(县级市)24所县医院作为东中西部地区的代表。本研究聚焦区青海省西宁市下辖6所县级医院；(3)专家咨询。为了统一核算口径,确定分摊依据,定期进行专家咨询,研究成本核算方法和实施细则等；(4)知情人访谈。现场调查每所县级医院,收集医院的基本情况、科室设置、信息系统接口、药品物资消耗、人员、面积、工作量等基础条件信息,了解医院成本核算现状；(5)实证研究。通过培训、观察和指导,深入了解医院实施全成本核算过程中遇到的困难,并进行干预和指导,从大量的经验事实中总结具有普遍推广意义的解决办法。结果：(1)每县均有1所县人民医院开展了科室成本核算,但都只能提供比较粗的财务数据,实行的都是不完全成本核算。虽都存在一些管理问题,但从成本核算的基础条件来看,各医院已基本具备核算条件。(2)现场开展成本核算实施工作,包括13个步骤：组织动员,核算单元划分,科室人员工资核定,科室面积测量,科室固定资产核定,水、电、气等大用户科室剥离,内部工作量统计,确认临床和医技科室的工作量及收入数据,确认需手工统计的其他收入数据,确认药品和物资消耗数据,确认日常支出数据,数据整理,报表分析。(3)实施过程中遇到了很多问题,不仅涉及成本核算本身,也反映了医院经济运营中的管理问题,可能具有一定的普遍性。分成组织协调、核算方案、实施过程、数据处理、数据一致性等5类26条进行总结介绍。(4)6所县级医院的收入来源主要依靠医疗收费和财政转移支付,不承担科教项目；医疗收支亏损2395.29万元,其中门诊亏损率大于住院亏损率；从成本项目构成来看,药品费比重最高,为45.16%,其次是人员经费和其他费用,比例分别为32.87%和9.45%,而卫生材料费占比却远低于大型三甲医院；从成本动态分析看,工作量和气候条件会对医院的成本和收入有影响；门诊科室的平均诊次成本145.03元,平均诊次亏损13.58元,亏损最多的是康复医学科,其次是儿科和中医科门诊;住院科室的床日成本617.17元,平均每床日亏损46.34元,其中亏损最大的是康复医学科、外科和急诊科病房；亏损科室中,部分科室可通过扩大病源、提高内部效率获得保本点的收支平衡。结论：医院可持续发展的必要因素有两个,一是优质的医疗服务,二是良好的经济运行。前者以质量安全为关键,后者以成本管理为基础。在取消药品加成背景下,还需要建立科学的补偿机制。(1)针对西宁市县级医院,要加强成本控制与管理的措施,树立全成本管理理念,重点控制药品成本、人力成本和管理费用,设立专兼职核算岗位,提高工作效率；(2)对于推广县级医院科室成本核算,关键要梳理信息系统字典设置,明确成本核算单元；搭建区域成本核算平台,统一核算口径；组织培养系统维护专业人员等；(3)建立西部地区县级医院科学的补偿机制,应遵循主次先后、因地制宜的原则。首先可需依靠上级转移支付,加大投入力度,合理调整医疗服务价格,调整薪酬结构；实行药品、高值耗材、器械等集中招标采购,开展科室全成本核算,并逐步向项目成本核算过渡。