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目的：
探讨导航引导内窥镜下经下穹窿结膜径路（Endoscopic transconjunctival inferior fornix approach，ETIFA）实行深外侧壁眼眶减压术（Deep lateral wall orbital decompression，DLWOD）以矫治甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy TAO）眼球突出的可行性研究。
方法：
1、尸头解剖：我们在导航引导ETIFA对3例（6侧）新鲜尸头的外壁进行解剖，以探索导航引导ETIFA施行DLWOD的可行性，包括切口位置的精确选择，设备与器械的配置，可去除的骨质范围、相关解剖标志的判断与确认。
2、前瞻性非对照干预性研究。选择2019年3月-2019年9月于温州医科大学附属眼视光医院眼眶眼整形微创中心确诊的无甲状腺相关性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）的TAO患者，在导航引导下ETIFA进行DLWOD。术后3月分析眼球突出的矫正程度、手术并发症，同时对比分析术前及术后眼眶容积（orbital volume，OV）、球后脂肪容积（fatvolume，FV）、眼外肌容积（muscle volume，MV）的变化，分析术前蝶骨大翼容积、术中所截除的蝶骨大翼容积、以及术中截除的蝶骨大翼容积/手术前后眼外肌容积的改变值（Δmuscle volume，ΔMV），并判断它们与眼球突出矫正程度之间的相关性。
结果：
1、尸头解剖结果：我们在导航引导ETIFA对3例（6侧）新鲜尸头的眶外壁进行解剖。在导航引导的内窥镜下辨认了以下几个重要的解剖标志：颧面孔、颧蝶缝、眶上裂及眶下裂。发现从外眦处到睑板中段的下穹窿结膜切口即可充分暴露蝶骨大翼的眶面、颧骨眶面的大部分、以及眶下壁的大部分眶面，但近泪腺区的骨质暴露困难。所有尸头均经该径路顺利完成DLWOD，在导航下确认磨除蝶骨大翼的眶外侧壁部分，达到了充分的减压。颧蝶缝处存在骨膜与骨面的紧密连接，分离时容易出现眶骨膜的破裂（2/6出现眶骨膜的破裂，影响后续操作）。蝶骨为板障骨，在磨除骨髓腔到达内板时重新出现致密骨头，这可以作为蝶骨大翼截除的界限标志，定位骨磨除的后界与上界，眶上裂与眶下裂可以作为后界与下界的辅助标记。蝶骨髓腔磨除后，后面呈上下后凹，中间突起的界面，由外向内稍倾斜（图4F探针所示），位于眶上裂周围的骨质较薄，并在此处突入颅内。外侧壁为前向后向外倾斜的平面，在明确蝶骨大翼的后界后，下方可以通过大角度的磨头彻底的磨除蝶骨大翼向下伸展部分到达致密骨为界，从而增加眼眶容积。整个手术过程视野清晰直接，如果眶骨膜完整，仅需一个脑压板便可轻松暴露术野。但在眶骨膜破裂的病例中，术野的暴露有一定的困难，需要助手良好的配合。因此，我们行尸头解剖探索了该种手术方式，发现是可行的，同时也积累了手术经验。
2、在此期间共选入9例患者，其中有2例失访，7例（12眼）完成随访的患者中女3例（4眼），男4例（8眼）。年龄平均（37.42±4.59）岁。在甲状腺功能控制前，1例患者甲状腺功能正常，6例患者甲状腺功能亢进，其中1例（16.7%）患者术前接受131I治疗。患者的TAO病程为平均（4.48±1.88）年。1例（14.3%）患者接受过眼眶内侧壁减压，3例（42.9%）患者接受过激素冲击治疗,术后随访3-5个月（mean:3.67±0.23个月）。
3、手术前后眼球突出度变化：采用眼眶高分辨率CT(High resolution CT， HRCT)测量，术前眼球突出度为20.82-25.90mm（mean：23.54±0.42mm），术后眼球突出度为15.30-22.54mm（mean：19.80±0.57mm），术后眼球突出矫正值达2.18-5.52mm（mean：3.74±0.24m），术后眼球突出度较术前降低，统计学差异显著（t=15.379，P＜0.001）。
4、手术前后眼眶容积改变：术前MV平均值为（9.56±1.02）cm3，球后FV平均值为（11.49±0.51）cm3，OV平均值为（25.68±1.02）cm3。术后MV平均值为（11.93±1.09）cm3，球后FV平均值为（10.29±0.70）cm3，OV平均值为（27.39±1.00）cm3，（2.68±0.13）cm3，蝶骨大翼容积平均值为（2.68±0.13）cm3。术中所截除蝶骨大翼容积平均值为（0.92±0.11）cm3，截除的蝶骨大翼容积/ΔMV平均值为（0.43±0.06）cm3。
手术后MV和OV比较前有所增加，术后球后FV较术前有所减少，差异均具有统计学意义（均 P＜0.05）。
5、术后眼球突出度矫正程度的相关性分析：眼球突出度回退值与术前蝶骨大翼容积、术中截除的蝶骨大翼容积及术中截除的蝶骨大翼容积/ΔMV这三者之间均呈正相关，相关系数分别为r=0.636、r=0.592、r=0.583、(均P＜0.05)。手术前后球后OV的改变值（Δorbital volume，ΔOV）、FV的改变值（Δfat volume，ΔFV）、ΔMV与眼球突出度矫正间的相关性均无统计学意义。
6、术前蝶骨大翼容积与术中所截除的蝶骨大翼容积的相关性：这两者呈正相关，相关系数r=0.972(P＜0.001)。
7、手术前后logMAR视力、视野参数标准模式缺损（pattern standard defect，PSD）、加权视野指数（visual field index，VFI）,平均缺损（mean defect，MD）及平均视网膜神经纤维层（circumpapillary retinalnerve fiber layer, cpRNFL）厚度的改变：logMAR视力、PSD、VFI、MD及平均cpRNFL值在手术前后的改变均无统计学意义。
8、术中、术后并发症分析：1例(14.3%)患者术前无复视，6(85.7%)例患者术前存在复视，其中2例患者周边注视时存在复视，1例患者正视位时存在间歇性复视，3例患者正视位时有持续性复视。术后没有患者复视评分增加，术后无新发周边复视。2例(28.5%)患者复视评分降低，1例为术前周边注视时存在复视、一例为术前正视位时存在间歇性复视均缓解为术后无复视。手术前后复视评分的差异没有统计学意义。术后所有患者均出现眶周感觉减退。其中有一例患者的左眼（8.3%）在术中出现脑脊液漏，在术中予以脑脊液漏修补，卧床一周后脑脊液漏被治愈。没有患者出现颞窝凹陷、振动幻视等并发症。未出现严重的出血、感染、动眼神经损伤、落日综合征等并发症。
结论：
1、导航引导ETIFA进行DLWOD是一种矫正TAO过度眼球突出可行的方法，不仅能达到满意地眼球突出度矫正效果，同时较传统的DLWOD相比具有无颜面部皮肤瘢痕、视野清晰、操作精细、对机体及眶内组织损伤小，术前对减压程度预测性好、去除骨质范围确定及无振动幻视和颞窝凹陷等优越性，具很好的临床推广价值。但不可忽视其眶周感觉减退的高发生率及导航系统的使用使手术成本的增加。
2、术前蝶骨大翼容积以及术中截除的蝶骨大翼容积是影响减压效果的关键因素。
探讨导航引导内窥镜下经下穹窿结膜径路（Endoscopic transconjunctival inferior fornix approach，ETIFA）实行深外侧壁眼眶减压术（Deep lateral wall orbital decompression，DLWOD）以矫治甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy TAO）眼球突出的可行性研究。
方法：
1、尸头解剖：我们在导航引导ETIFA对3例（6侧）新鲜尸头的外壁进行解剖，以探索导航引导ETIFA施行DLWOD的可行性，包括切口位置的精确选择，设备与器械的配置，可去除的骨质范围、相关解剖标志的判断与确认。
2、前瞻性非对照干预性研究。选择2019年3月-2019年9月于温州医科大学附属眼视光医院眼眶眼整形微创中心确诊的无甲状腺相关性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）的TAO患者，在导航引导下ETIFA进行DLWOD。术后3月分析眼球突出的矫正程度、手术并发症，同时对比分析术前及术后眼眶容积（orbital volume，OV）、球后脂肪容积（fatvolume，FV）、眼外肌容积（muscle volume，MV）的变化，分析术前蝶骨大翼容积、术中所截除的蝶骨大翼容积、以及术中截除的蝶骨大翼容积/手术前后眼外肌容积的改变值（Δmuscle volume，ΔMV），并判断它们与眼球突出矫正程度之间的相关性。
结果：
1、尸头解剖结果：我们在导航引导ETIFA对3例（6侧）新鲜尸头的眶外壁进行解剖。在导航引导的内窥镜下辨认了以下几个重要的解剖标志：颧面孔、颧蝶缝、眶上裂及眶下裂。发现从外眦处到睑板中段的下穹窿结膜切口即可充分暴露蝶骨大翼的眶面、颧骨眶面的大部分、以及眶下壁的大部分眶面，但近泪腺区的骨质暴露困难。所有尸头均经该径路顺利完成DLWOD，在导航下确认磨除蝶骨大翼的眶外侧壁部分，达到了充分的减压。颧蝶缝处存在骨膜与骨面的紧密连接，分离时容易出现眶骨膜的破裂（2/6出现眶骨膜的破裂，影响后续操作）。蝶骨为板障骨，在磨除骨髓腔到达内板时重新出现致密骨头，这可以作为蝶骨大翼截除的界限标志，定位骨磨除的后界与上界，眶上裂与眶下裂可以作为后界与下界的辅助标记。蝶骨髓腔磨除后，后面呈上下后凹，中间突起的界面，由外向内稍倾斜（图4F探针所示），位于眶上裂周围的骨质较薄，并在此处突入颅内。外侧壁为前向后向外倾斜的平面，在明确蝶骨大翼的后界后，下方可以通过大角度的磨头彻底的磨除蝶骨大翼向下伸展部分到达致密骨为界，从而增加眼眶容积。整个手术过程视野清晰直接，如果眶骨膜完整，仅需一个脑压板便可轻松暴露术野。但在眶骨膜破裂的病例中，术野的暴露有一定的困难，需要助手良好的配合。因此，我们行尸头解剖探索了该种手术方式，发现是可行的，同时也积累了手术经验。
2、在此期间共选入9例患者，其中有2例失访，7例（12眼）完成随访的患者中女3例（4眼），男4例（8眼）。年龄平均（37.42±4.59）岁。在甲状腺功能控制前，1例患者甲状腺功能正常，6例患者甲状腺功能亢进，其中1例（16.7%）患者术前接受131I治疗。患者的TAO病程为平均（4.48±1.88）年。1例（14.3%）患者接受过眼眶内侧壁减压，3例（42.9%）患者接受过激素冲击治疗,术后随访3-5个月（mean:3.67±0.23个月）。
3、手术前后眼球突出度变化：采用眼眶高分辨率CT(High resolution CT， HRCT)测量，术前眼球突出度为20.82-25.90mm（mean：23.54±0.42mm），术后眼球突出度为15.30-22.54mm（mean：19.80±0.57mm），术后眼球突出矫正值达2.18-5.52mm（mean：3.74±0.24m），术后眼球突出度较术前降低，统计学差异显著（t=15.379，P＜0.001）。
4、手术前后眼眶容积改变：术前MV平均值为（9.56±1.02）cm3，球后FV平均值为（11.49±0.51）cm3，OV平均值为（25.68±1.02）cm3。术后MV平均值为（11.93±1.09）cm3，球后FV平均值为（10.29±0.70）cm3，OV平均值为（27.39±1.00）cm3，（2.68±0.13）cm3，蝶骨大翼容积平均值为（2.68±0.13）cm3。术中所截除蝶骨大翼容积平均值为（0.92±0.11）cm3，截除的蝶骨大翼容积/ΔMV平均值为（0.43±0.06）cm3。
手术后MV和OV比较前有所增加，术后球后FV较术前有所减少，差异均具有统计学意义（均 P＜0.05）。
5、术后眼球突出度矫正程度的相关性分析：眼球突出度回退值与术前蝶骨大翼容积、术中截除的蝶骨大翼容积及术中截除的蝶骨大翼容积/ΔMV这三者之间均呈正相关，相关系数分别为r=0.636、r=0.592、r=0.583、(均P＜0.05)。手术前后球后OV的改变值（Δorbital volume，ΔOV）、FV的改变值（Δfat volume，ΔFV）、ΔMV与眼球突出度矫正间的相关性均无统计学意义。
6、术前蝶骨大翼容积与术中所截除的蝶骨大翼容积的相关性：这两者呈正相关，相关系数r=0.972(P＜0.001)。
7、手术前后logMAR视力、视野参数标准模式缺损（pattern standard defect，PSD）、加权视野指数（visual field index，VFI）,平均缺损（mean defect，MD）及平均视网膜神经纤维层（circumpapillary retinalnerve fiber layer, cpRNFL）厚度的改变：logMAR视力、PSD、VFI、MD及平均cpRNFL值在手术前后的改变均无统计学意义。
8、术中、术后并发症分析：1例(14.3%)患者术前无复视，6(85.7%)例患者术前存在复视，其中2例患者周边注视时存在复视，1例患者正视位时存在间歇性复视，3例患者正视位时有持续性复视。术后没有患者复视评分增加，术后无新发周边复视。2例(28.5%)患者复视评分降低，1例为术前周边注视时存在复视、一例为术前正视位时存在间歇性复视均缓解为术后无复视。手术前后复视评分的差异没有统计学意义。术后所有患者均出现眶周感觉减退。其中有一例患者的左眼（8.3%）在术中出现脑脊液漏，在术中予以脑脊液漏修补，卧床一周后脑脊液漏被治愈。没有患者出现颞窝凹陷、振动幻视等并发症。未出现严重的出血、感染、动眼神经损伤、落日综合征等并发症。
结论：
1、导航引导ETIFA进行DLWOD是一种矫正TAO过度眼球突出可行的方法，不仅能达到满意地眼球突出度矫正效果，同时较传统的DLWOD相比具有无颜面部皮肤瘢痕、视野清晰、操作精细、对机体及眶内组织损伤小，术前对减压程度预测性好、去除骨质范围确定及无振动幻视和颞窝凹陷等优越性，具很好的临床推广价值。但不可忽视其眶周感觉减退的高发生率及导航系统的使用使手术成本的增加。
2、术前蝶骨大翼容积以及术中截除的蝶骨大翼容积是影响减压效果的关键因素。