第一部分 肠内免疫营养干预在胃癌中对肠道菌群及肿瘤增殖的动物研究初探研究背景:胃癌的化疗最常见的毒副反应之一是胃肠道不良反应,主要表现包括胃肠动力功能障碍、肠道菌群失调及肠黏膜屏障受损。免疫营养在营养补充、调节免疫和维持肠道微生态方面发挥着重要作用。目前研究证据表明,免疫营养素如n-3多不饱和脂肪酸(Polyunsaturated fatty acids,PUFA)在结直肠癌、炎性肠病中起着维持肠道菌群平衡的作用,同时,有助于减少结直肠癌中化疗引起的肠道菌群紊乱,甚至与肿瘤预后存在一定的相关性。目前,在胃癌中关于化疗对肠道菌群的影响作用尚不清楚,免疫营养干预对胃癌肠道菌群的影响以及与肿瘤增殖的关系有待研究。研究目的:通过构建615小鼠胃癌移植瘤-化疗动物模型,初步探究胃癌中,化疗及移植瘤建立对肠道菌群的影响,通过给予胃癌化疗小鼠补充谷氨酰胺(Glutamine,GLN)和鱼油,探究补充免疫营养对肠道菌群和肿瘤增殖的作用。研究材料与方法:随机将36只6周龄雌性615小鼠分为一下6组:第1组化疗组(CON1,n=6),分别在第3、6、9天腹腔注射5-Fu;第2-5组615小鼠皮下注射MFC前胃癌细胞(5X 106)构建胃癌移植瘤模型(当天记录为第0天),随后予以5-Fu化疗干预构建胃癌-化疗动物模型,第2组不进行干预(CON2,n=6),第3组生理盐水干预组(NS,n=6),第4组为低剂量谷氨酰胺干预组(Low GLN/LG,n=6),第5组为高剂量谷氨酰胺干预组(High GLN/HG,n=6),第6组为鱼油干预组(PUFA,n=6)。在干预前基线(第-7天)、移植瘤前(第-1天)、2-5组第一次化疗前(第6天)及干预完成后第21天,留取新鲜粪便标本,采用16S rRNA方法测定肠道菌群。比较第2-5组移植瘤生长速率。定义p<0.05为显著统计学差异。结果:基线菌群特征结果显示,厚壁杆菌门(Firmicutes)和拟杆菌门(Bacteroidetes)为主,前者占比为41%-57%,后者占比39%-56%,之和92%-98%,二者比值F/B 比在0.73-1.46之间。化疗干预后,厚壁菌门相对丰度显著增加,拟杆菌门显著下降,F/B 比升高为2.39,属水平上,艾克曼菌属(Akkermansia,Akk)比例显著下降(2%-4%→1%,p<0.01)。PUFA组厚壁菌门丰度显著降低、拟杆菌门显著升高,F/B比为1.0,维持在基线范围(0.73-1.46),属水平上,Akk菌属相对丰度显著升高。HG组厚壁菌门丰度显著降低、拟杆菌门显著升高,F/B比为1.48。PUFA组移植瘤大小为0.26±0.23g,HG组移植瘤大小为0.32±0.18g,小于CON2组0.72 ±0.41g,未见显著统计学差异(P值分别为0.13和0.10)。结论:5-Fu化疗增加胃癌移植瘤小鼠肠道菌群中厚壁菌门相对丰度,减少拟杆菌门比例,F/B 比显著升高,Akk菌属比例下降,菌群结构改变。补充鱼油和谷氨酰胺可以逆转因化疗造成的菌群结构改变,维持肠道菌群F/B 比降低至正常范围,补充鱼油可以显著增加Akk菌属相对丰度,可能有助于抑制肿瘤增殖。第二部分 肠内营养干预对胃肠肿瘤肠道菌群特征及临床结局影响的初探研究背景:营养干预影响肠道菌群的研究方兴未艾,一方面,特定营养干预可能影响肠道菌群结构,另一方面,不同营养支持方式也可能影响肠道菌群结构。有研究提示,肠外营养干预可能造成肠道菌群多样性降低、菌群结构变化,同时,有研究提示菌群变化与感染并发症可能有关。胃肠肿瘤病人术前营养支持治疗预康复和术后早期肠内营养的理念越来越得到重视,围术期营养支持治疗,对肠道菌群的影响及术后感染相关并发症的研究较少,值得进行初步研究和分析。研究目的:初步探究围术期肠内营养干预对胃肠肿瘤病人肠道菌群以及对术后临床结局的影响。研究对象与方法:纳入北京协和医院基本外科接受择期手术的胃肠肿瘤病人,根据病人术前是否给以口服肠内营养支持进行预康复和术后早期肠内营养的围术期营养支持策略,将病人分为研究组和对照组。研究组术前口服肠内营养至少3天,每日至少500ml,根据加速康复理念,术后早期(第1-2天)给予肠内营养支持治疗。对照组,术前不进行肠内营养支持、术后3天禁食予以肠外营养及补液支持。分别于术前和术后5-7天留取新鲜粪便提取DNA,进行16S rRNA测序分析肠道菌群特征,记录术后感染并发症、总并发症及术后住院天数。定义p<0.05为显著统计学差异。结果:研究纳入2017年12月至2018年4月在择期胃肠肿瘤病人37例,其中对照组(CON组)24人,研究组(EN组)13人。在属水平上,艾克曼菌属(Akkermansia,Akk)在研究组和对照组分别为2%和<0.1%,术后分别为4%和0.4%,围术期肠内营养支持治疗后,Akk菌属比例增加。术前大肠志贺菌属(Escherichia Shigella)在EN组和CON组分别为9%和5%,术后分别为11%和19%。术后感染并发症EN组1例(8%),CON组5例(21%),术后总并发症分别为1例(8%)和9例(38%),术后平均住院天数分别为8.0±2.1天和12.3±7.5天,但未见统计学差异。结论:围术期强化的肠内营养干预可以增加Akk菌属相对丰度,减少大肠志贺菌属比例,可能有助于减少术后感染并发症,加速术后康复。Akk菌作为潜在新型益生菌可能提示更好的术后临床结局。第三部分围术期肠内免疫营养干预对胃肠肿瘤临床结局的影响研究背景:围术期肠内营养支持可能有助于优化术后临床结局,加速术后康复。免疫营养素如鱼油有助于减少术后产生的炎症因子级联反应(inflammatory cascade),抑制前炎症因子的过度活化,可能有助于减少术后并发症尤其感染并发症的发生。目前,在胃肠肿瘤病人围术期应用免疫营养减少感染并发症、实现加速康复,结论尚不一致。研究目的:研究围手术期补充免疫营养对胃肠肿瘤患者临床结局的影响。研究对象与方法:纳入北京协和医院基本外科接受择期手术的胃肠肿瘤病人,研究组,术前连续5天和术后7天补充免疫营养(速愈素饮或瑞能),术前口服每日600-800ml、术后肠内途径序贯补充,对照组围术期营养支持治疗方案为普通型肠内营养或肠外营养(不含鱼油、精氨酸、核苷酸等免疫营养成分)。前瞻性收集病人术后感染并发症、总并发症和术后住院天数。感染并发症定义参考美国国家疾病与预防中心指定的医疗相关感染并发症。P<0.05为显著统计学差异。结果:纳入2016年9月至2019年12月在北京协和医院基本外科胃肠专业组连续收治的胃肠肿瘤患者190人,其中,研究组69人,对照组121人,胃癌105例、结直肠癌39例、胃肠间质瘤38例和小肠肿瘤8例。研究组和对照组术后感染并发症发生率分别为4.3%(3/69)和13.2%(16/121),研究组显著低于对照组(p=0.003),其中明确原因的主要感染并发症类型为消化道漏4.2%(8/190)和肺部感染2.6%(5/190),术后总并发症,研究组亦显著低于对照组(p=0.039)。研究组术后平均住院天数为8.2±2.1天,显著低于对照组10.8±9.4天(p=0.030)。结论:围术期免疫营养干预可能有助于减少术后感染并发症和术后总并发症,缩短术后平均住院天数,有助于术后加速康复理念的实践。第四部分胃癌新辅助化疗结合营养支持对长期生存的影响研究背景:中国是胃癌的高发国家,局部进展期胃癌的治疗方法主要以手术联合围手术期治疗为主。近年来,关于新辅助化疗治疗胃癌的研究越来越多。胃癌病人营养不良比例高,新辅助化疗期间进行营养支持有助于改善营养情况,甚至可能影响病人长期生存。研究目的:本部分主要纳入我院胃癌新辅助化疗病人,研究新辅助化疗期间营养支持使得病人体重增加或维持,对胃癌病人长期生存预后的影响。研究对象与方法:纳入在中国医学科学院北京协和医院基本外科接受新辅助化疗及择期手术的胃癌病人作为研究对象,新辅助化疗方案SOX或XELOX方案,在化疗期间予以营养支持治疗,通过营养支持体重增加或维持不变者为研究组,未进行营养支持或术前1-3个月体重下降为对照组。随访病人长期生存信息。Kaplan-Meier方法分析并绘制生存曲线。结果:研究纳入在2014年1月至2019年12月期间符合纳入排除标准的胃癌病人274例,其中研究组214例,对照组60例。基线水平,两组年龄、性别、BMI、手术方式、病理分化及TNM分期均无显著差异。研究组五年总生存率为58.2%,对照组为32.6%,研究组显著高于对照组。结论:新辅助化疗结合营养支持,可能有助于改善病人营养状态、提高化疗耐受性和手术切除率,甚至可能改善长期生存。第五部分长期肠外营养在胃肠功能障碍中的应用及感染风险模型建立研究背景:肠功能障碍或肠衰竭病人肠内营养摄入不早,需要依赖长期肠外营养,从医院到家庭的模式转变,使得未来家庭肠外营养(Home parenteral nutrition,HPN)成为趋势。长期肠外营养病人中,中心静脉导管相关血流感染(Central line-associated bloodstream infection,CLABSI)是 HPN 最严重、威肋生命的并发症之 一。研究感染相关风险因素,有助于早期识别高危人群,预防CLABSI发生。研究目的:调查分析家庭肠外营养病人中感染相关风险因素。研究对象与方法:纳入2018年1月1日在美国宾夕法尼亚大学医院进行HPN服务管理的成年病人,随访至2019年6月30日,使用现有医疗记录收集人口统计学和临床数据。CLABSI报告由传染病专科医生进行前瞻性、独立判断。P<0.05为显著统计学差异,p<0.2的变量纳入多因素Logistic回归模型分析。结果:研究纳入114例进行HPN的病人,平均年龄为54 ± 16岁,女性为68%,平均BMI为25±5.6kg/m2。HPN中位数天数为 516(15-10281)天,26%有CLAB SI既往史。导管类型包括,PICC为72.6%、隧道式为23.9%和Port植入式为3.5%。CLABSI的发生率为0.89/1000导管天数。Logistic回归模型分析结果显示,造口存在(OR=22.0;95%CI,4.8-101.7)、隧道式和 Port植入式导管(OR=4.4;95%CI,1.4-13.9)和BMI<18.5(OR=5.9;95%CI,1.4-24.2)作为血流感染发生的相关风险指标。结论:在成人HPN患者中,造口存在、使用隧道式或植入式导管以及低BMI与CLABSI发生有关。规范化造口护理和营养支持可能有助于降低CLABSI发生。