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目的:依托973课题“心血管血栓性疾病‘瘀毒’病因学的系统研究”、国家中医药管理局课题“解毒活血法稳定动脉粥样硬化斑块的基础研究”,对活血解毒法治疗不稳定心绞痛的临床疗效及部分炎症指标的变化进行观察,评价活血解毒法在不稳定斑块破裂导致的不稳定心绞痛中的临床价值,为活血解毒法干预不稳定心绞痛及“瘀毒”理论的相关研究提供临床证据。另对随访半年的稳定型心绞痛患者中发生终点事件者做出综合分析,以期寻找导致事件可能的危险因素,为“瘀毒致血栓性疾病”中医病因病机理论的形成提供一些参考。
方法:在课题组合作医院安贞医院和同仁医院共选择冠心病不稳定性心绞痛患者65例,随机分为活血解毒组和活血组两组,两组患者的西医常规治疗在按照治疗冠心病相关建议和指南进行,保持不同组别西医干预的一致性,在此基础上,分别加以活血解毒药物(芎芍胶囊2＃/次,tid；黄连胶囊6＃/次,tid)和活血化瘀药物(芎芍胶囊2＃/次,tid)进行干预治疗,2周为一疗程(患者16天内间断或连续服药14±2天)。观察炎症因子、血脂、血瘀证计分、中医症状计分、心绞痛计分等相关疗效指标的变化,对活血解毒法干预不稳定心绞痛的临床作用进行研究。
对254例稳定型心绞痛患者随访半年,将发生终点事件的10例患者进行综合分析,研究其一般资料特点、心血管危险因素、服药情况、中医证型、血瘀证计分、中医症状计分、发病因为、主要检测指标,并对发生一级终点事件的患者与二级终点事件患者进行综合对比。
结果:1.不稳定心绞痛活血解毒干预的研究结果显示:(1)活血组治疗后Hs—CRP水平较治疗前降低,但未达到统计学差异(P>0.05),活血解毒组治疗后Hs—CRP水平较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),两组比较,活血解毒组优于活血组,差异有统计学意义(P<0.05)；(2)两组的心绞痛计分治疗后较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.01),活血解毒组改善心绞痛症状优于活血组,但未达到统计学差异(P=0.055)；(3)两组的TC、LDL水平治疗后较治疗前均降低,差异有统计学意义(P<0.05),两组治疗后TG水平较治疗前降低,但未达到统计学差异(P>0.05),两组HDL水平治疗前后比较无显著性差异(P>0.05)；(4)两组的血瘀证计分、中医症状计分治疗后较治疗前均降低,差异有统计学意义(P<0.01),两组间治疗前后血瘀证计分比较无显著性差异(P>0.05),中医症状计分治疗前后活血解毒组降低水平多于活血组,但未达到统计学差异；
2.稳定型心绞痛的终点事件分析结果显示:(1)这10例发生近期终点事件的患者中男性为主,占6例,年龄≥65者为主,占7例,体重指数为超重4例；平时工作劳累、压力大者6例,性格急躁者8例,喜食咸食者6例,喜食甜食者6例及喜食肉食和油腻食品者5例,喜食辛辣食物者4例,睡眠差者有3例；有吸烟史者4例,目前仍吸烟>10支/d者1例；有高血压病史者10例,达到高血压3级者8例,平时血压不达标者4例；有糖尿病或糖耐量异常者5例,有高脂血症者9例,有周围血管动脉硬化者4例,有陈旧心梗病史者5例,有其他病史者7例；冠脉血运重建史10例；冠心病早发家族史者5例；有室壁肥厚者2例,有心功能不全NYHA分级/>2级者7例；冠脉造影结果,冠脉病变支数≥2支者8例,支架总长度≥26(中位数)者6例。2)服用阿司匹林肠溶片者8例,氯吡格雷者7例,硝酸酯类者6例,β受体阻滞剂者8例,钙离子拮抗剂者5例,ACEI/ARB者7例,他汀类药物10例,加服中药者6例；(3)证型为气虚型者10例,血瘀型者8例,痰浊型者6例,阴虚型者2例,阳虚型者1例,气滞型者1例；(4)患者入组时的血瘀证计分≥14(中位数)者7例,中医症状计分≥10(中位数)者6例；(5)发病无明显诱因者8例,因受寒者1例,劳累者1例；(6)ALT、LY％、LDL、HDL、TC、Cr水平与发病天数的长短呈负相关；而NE％、RBC、G1u、Hs—CRP水平与发病天数的长短呈正相关,然而这些指标均非显著的独立相关因素(P>0.05)；比较患者入组时与发生终点事件时的检测指标水平,发现Hs—CRP的差别有统计意义；(7)发生一级终点事件患者与其他二级终点事件患者相比,具备的危险因素有男性、平时工作劳累且压力大、睡眠差、喜咸食、有长期吸烟史、目前吸烟>10支/d、有高血压病史、早发冠心病家族史；患者入组时的血瘀证计分:24；中医症状计分:12；血糖和ALT水平超过正常值范围。
结论:1.活血组与活血解毒组药物均可以改善心绞痛程度及胸闷、胸痛、血瘀证症状等,并显著降低患者血TC、LDL、Hs—CRP水平。与活血组比较,在常规西药治疗的基础上加用活血解毒中药可显著降低不稳定心绞痛患者Hs—CRP水平。心绞痛计分和中医症状计分水平可能可以作为Hs—CRP的辅助指标综合评价治疗不稳定心绞痛药物的临床疗效。
2.发生近期终点事件的患者中男性居多,年龄多在65岁以上,体重指数超标；均有高血压病史且多为高血压3级,某些患者平时血压控制不达标；多数患者具有糖尿病或糖耐量异常、高脂血症、周围血管动脉硬化及陈旧心梗病史；生活习惯方面多数患者生活劳累、工作压力大、性格急躁、喜食咸食、甜食及及比较油腻的食品；从心血管事件发生常见的危险因素来看,这些发生终点事件的患者多有男性、陈旧心梗病史、冠脉血运重建史、心功能不全史、外周血管病史、2型糖尿病、超重、血脂异常、早发心血管病家族史这几项,临证中应给予有这些危险因素的患者更高关注；多数患者服用不同种类的二级预防药物:部分患者加服中药汤剂或中成药；证型多见气虚、血瘀、痰浊；大多数患者的血瘀证计分和中医症状计分都居于较高水平；发病大多无诱发因素；NE％、RBC等水平较高的患者发生近期终点事件的危险性可能性小,ALT、LY％、LDL、TC、Cr水平较高的患者发生近期终点事件的危险性可能性大；Hs—CRP水平在发生终点事件时升高明显；发生一级终点事件的患者具有工作压力大、睡眠差、喜咸食、有长期吸烟史、目前吸烟>10支/d、早发冠心病家族史这几项危险因素,证型为气虚血瘀型,其入组时的血瘀证症状和胸闷、胸痛等中医症状较重。