[目的]了解昆明市慢性病健康档案工作管理现状；调查主城区4家社区卫生服务中心开展慢性病健康档案工作的现状；调查慢性病健康档案的质量,以及社区医务人员和慢性病患者对慢性病健康档案的认知和利用情况。发现在慢性病康档案实施过程中存在的问题和不足,探讨制约慢性病健康档案建立与利用等管理环节的影响因素,为有效开展慢性病健康档案工作,提高慢性病管理效率,改善社区卫生服务质量,缓解慢性病患者个人、家庭和社会的疾病负担提供借鉴和参考。[方法]本次调查分别从昆明市西山区、官渡区、五华区和盘龙区抽取1家社区卫生服务中心为调查点。对昆明市慢性病健康档案相关卫生行政部门负责人、4位社区卫生服务中心主任和6名慢性病健康档案管理员进行个人深入访谈；以高血压和2型糖尿病患者的健康档案为例,各调查点随机抽取100份高血压患者健康档案和100份糖尿病患者健康档案,其中,盘龙区的社区卫生服务中心仅有82份糖尿病患者健康档案,实际共抽取782份慢性病健康档案,调查其记录和利用情况；各调查点随机抽取10名医务人员和20名慢性病患者,采用自制问卷对其进行问卷调查,共发放医务人员问卷40份,回收40份,发放慢性病患者问卷80份,回收80份,回收率100%。数据核对后采用Epidata3.1建立数据库,双人平行录入,导入SPSS 17.0软件进行统计学分析,根据资料的数据类别、分布特征和分析目的,主要采用统计方法包括描述性统计分析、χ2检验以及多因素logistic回归分析等,以P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1.昆明市慢性病健康档案工作管理现状：昆明市卫生行政部门对慢性病健康档案工作比较重视,主要依据国家政策开展慢性病健康档案工作,并定期进行监督和考核；对慢性病健康档案工作人员数量未作出明确要求；未设慢性病健康档案工作的专项经费,打包在基本公共卫生服务经费中。2.社区慢性病健康档案工作开展现状：3家社区卫生服务中心无下设社区卫生服务站；有相关管理制度；仅1家社区的管理员为专职,其余均为兼职；82.5%的医务人员的慢性病健康档案工作未纳入个人绩效考核体系；信息系统不统一,目前电子健康档案仅处于信息存储阶段。3.慢性病健康档案质量和使用情况：部分档案存在不规范和不真实的记录；健康体检部分和随访记录部分缺项率最高的项目分别是辅助检查(38.62%)和转诊项目(62.92%)；其他医疗卫生服务记录中健康教育活动和会诊项目未见记录,缺项率为100.0%,转诊和接诊项目的缺项率分别为98.59%和86.70%；主要被应用于体检和随访两方面,53.45%的档案在最近一年内有体检记录,92.33%的档案在最近一年内有随访记录。4.社区医务人员对慢性病健康档案的认知和利用及其影响因素：40名社区医务人员均认为社区卫生服务机构有必要开展慢性病健康档案工作；77.50%的医务人员为患者建过档；82.50%的医务人员能对患者的诊疗、随访所产生的信息及时进行记录和更新；47.50%的医务人员利用慢性病健康档案频率较高；在对社区医务人员利用慢性病健康档案影响因素的logistic回归分析中,“慢病健康档案工作是否纳入绩效考核”进入回归方程,Wald检验P值=0.033<0.05,差异有统计学意义；医务人员对慢性病健康档案的利用主要集中在体检、随访和健康教育三方面,分别占82.5%和77.5%和67.5%。5.慢性病患者对慢性病健康档案的知晓、认可、建档意愿及其影响因素：80名慢性病患者中,对慢性病健康档案知晓率为48.7%;认为慢性病健康档案有作用的患者占38.8%。愿意建档的患者占75.0%。医保类别是患者对慢性病健康档案知晓率的影响因素；性别和医保类别是患者对慢性病健康档案认可度的影响因素；性别、婚姻状况和对慢性病健康档案的认可度患是者建档意愿的影响因素。参加城镇职工医疗保险的患者对慢性病健康档案的知晓率高于参加城镇居民医疗保险、新农合和无医保的患者,χ2=9.959,P=0.019<0.05,差异有统计学意义；女性对慢性病健康档案认可度高于男性,χ2=4.092,P=0.043<0.05,参加城镇职工医疗保险的患者的认可度高于参加其他医保的患者,χ2=8.024,P=-0.046<0.05,差异有统计学意义；女性患者建档意愿高于男性,χ2=4.057,P=0.042<0.05,已婚患者建档意愿高于其他婚姻状况的患者,χ2=6.163,P=0.046<0.05,认为慢性病健康档案有作用的患者的建档意愿高于认为档案没有作用的患者,χ2=6.338,P--0.012<0.05,差异有统计学意义。[结论]1.目前卫生主管部门已经意识到慢性病问题的严重性和利用慢性病健康档案对患者进行连续的慢性病管理的重要性,积极引导社区卫生服务机构开展慢性健康档案工作。但经费投入不足,信息化建设滞后。2.社区卫生服务中心积极开展慢性病健康档案工作,但部分社区卫生服务机构不健全,卫生服务可及性较差；相关管理制度、绩效考核制度落实不到位；人力资源配置不合理。3.部分慢性病健康档案存在不规范和不真实的记录,完整性较差。有不同程度的利用,但多为周期性健康体检和随访,利用方式较为单一。4.社区医务人员认可对慢性病健康档案的重要性和必要性,但使用频率不高。慢性病健康档案工作是否纳入绩效考核是医务人员使用慢性病健康档案频率的影响因素,纳入绩效考核的医务人员使用档案的频率高于未纳入绩效考核医务人员。此外,人力资源不足、没有电子档案信息系统作为支撑也是制约社区医务人员使用慢性病健康档案的影响因素。5.本次调查中慢性病患者对慢性病健康档案的知晓率和认可度较低,慢性病健康档案的建立和利用情况也不理想。医保类别是患者对慢性病健康档案知晓率的影响因素；性别和医保类别是患者对慢性病健康档案认可度的影响因素；性别、婚姻状况及对慢性病健康档案认可度是患者建档意愿的影响因素。同时,宣传力度不足、前期利用情况不理想、患者难以见到实效、信息化水平低等也是影响患者对慢性病健康档案的知晓、认可和利用的因素。