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研究背景:胃癌是最常见的癌症之一,在我国其发病率居恶性肿瘤第2位,死亡率位于第3位。近年来,随着饮食习惯等改变,肥胖、胃食管反流病等因素影响,食管胃结合部癌（Adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG）的发病率在全球范围内均呈明显上升趋势,我国食管胃结合部癌发病率亦呈逐年升高趋势且多以Siewert II、III型为主。由于肿瘤位置特殊,且确诊时也以局部进展期为多。极易因病灶残留而致转移和复发,总体预后较差,远期生存率普遍偏低,正受到越来越多学者的关注。以外科手术为核心的综合治疗是AEG的唯一根治方式,手术方式主要包括传统开放手术、腔镜手术及机器人手术。近年来,腹腔镜胃癌根治术（Laparoscopic gasrectomy,LG）得到了迅速发展,已经成为早期胃癌的标准治疗方案之一,最近对进展期胃癌（Advanced gastric cancer,AGC）的相关研究表明腹腔镜手术在近期疗效方面较开腹手术表现出一定的优势。伴随着微创技术的普及与推广,越来越多的外科医生尝试将腔镜技术运用于AEG手术中,体现了出血少、创伤小、恢复快、并发症少等优势,但微创手术技术的提高并没有改善患者的长期疗效。目前,越来越多的证据表明新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy,NACT）可以降低胃癌肿瘤分期、提高R0切除率,进而改善远期疗效。但是同时,NACT也会使得胃周组织水肿、纤维化,有可能增加手术的难度。近年来,腹腔镜开始应用于Siewert II、III型局部进展期AEG患者NACT后手术治疗,但是相关研究鲜有报道。为此,本课题对局部进展期食管胃结合部腺癌NACT后腹腔镜D2根治术的临床疗效的进行回顾性队列研究,以评估NACT联合腹腔镜根治术治疗局部进展期Siewert II、III型AEG的安全性及有效性,旨在为开展NACT联合腹腔镜D2根治术局部进展期AEG提供循证医学依据。研究目的:通过Meta分析对比NACT后腹腔镜与开腹手术治疗AGC的临床疗效,探讨NACT后腹腔镜治疗胃癌的安全性;同时采用回顾性队列研究及倾向评分匹配分析对比NACT联合腹腔镜手术同直接腹腔镜手术治疗Siewert II、III型食管胃结合部腺癌的近期、远期疗效及其并发症、生存率的影响因素,以期为NACT后AEG的腹腔镜手术的广泛开展提供循证医学证据。方法:1.检索PubMed、Embase、The Cochrane Library和中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学期刊文献数据库、万方数据库、维普数据库收录发表的有关腹腔镜手术与开腹手术治疗NACT后AGC近期疗效比较的中英文文献。检索时间截止至2020年4月。根据纳排标准筛选文献并对文献进行质量评估,并提取研究的基本资料、术中结果、术后结果等指标,应用Rev Man 5.3软件进行meta分析。通过计算I~2对异质性进行定量分析并据此采用固定或随机效应模型合并数据。计数资料采用优势比（Odd ratio,OR）及95%可信区间（Confidence interval,CI）表示,计量资料采用加权均数差（Weighted mean difference,WMD）及95%CI表示。纳入文献≥5篇,采用漏斗图检验潜在发表偏倚;纳入文献＜5篇,则不检验。2.选取2011年5月至2020年10月陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的Siewert II、III型AEG行腹腔镜手术治疗的患者的临床资料进行回顾性队列研究。依据纳排标准筛选病例,并采用R软件3.5.0 1:3最近邻匹配法对NACT联合腹腔镜手术组（以下简称新辅助化疗组或NACT组）和直接进行腹腔镜手术组（以下简称腹腔镜组或LG组）患者进行倾向评分匹配以减少患者的选择偏倚,对比分析两组患者手术结果、病理结果以及术后并发症发生率。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（mean±SD）表示,通过t检验进行比较。符合偏态分布计量资料以中位数（四分位数）（median（IQR））表示,采用非参数检验进行比较。计数资料以绝对数或百分比表示,通过卡方检验进行比较。通过SPSS 26.0软件进行数据统计分析,采用logistics回归模型分析并发症影响因素,单因素分析中P＜0.10的因素纳入多因素分析。P值（双侧）＜0.05被认为具有统计学意义。通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）确定手术时间和术中出血量的最佳截断值。3.对匹配后的两组患者的生存资料进行随访。通过Graph Pad Prism 9.0软件log-rank法比较倾向评分匹配后NACT组和LG组的OS、DFS的差异并绘制生存曲线,以P＜0.05（双侧）为有显著差异。同时比较各亚组中两组OS、DFS的差异并使用R3.5.0软件绘制森林图。使用SPSS 26.0软件Cox比例风险模型对各可能影响预后的变量进行单因素回归及多因素分析,将P＜0.10的因素纳入多因素分析,多因素回归分析后P值后以P＜0.05（双侧）为有统计学意义。采用X-tile 3.6.1软件确定预测OS的清扫淋巴结总数目的最佳截断值。统计两组患者的各复发转移类型病例数及百分比,通过卡方检验比较两组之间每种类型复发率的差异,P＜0.05（双侧）时认为有统计学意义。结果:1.依据纳排标准,Meta分析最终纳入RCT2篇、非随机对照研究5篇,累积样本量762例胃癌患者,腹腔镜组292例,开腹组470例,Meta分析结果显示:腹腔镜组手术时间显著长于开腹组（WMD=29.24,95%CI:24.88～33.60,P＜0.05）,术中出血量显著少于开腹组（WMD=-45.92,95%CI:-78.85～-13.00,P＜0.05）,术后肛门排气时间（WMD=-0.45,95%CI:-0.77～-0.12,P＜0.05）、术后住院时间（WMD=-5.40,95%CI:-7.11～-3.68,P＜0.05）显著短于开腹组,两组清扫淋巴结数目无差异。术后总并发症（OR=0.51,95%CI:0.31～0.84,P＜0.05）及感染性并发症（OR=0.44,95%CI:0.23～0.85,P＜0.05）发生率腹腔镜组低于开腹组;两组切口感染并发症、肺部感染并发症、吻合口漏并发症发生率比较差异无统计学意义。2.倾向评分匹配后,共纳入164例患者:NACT组41例,LG组123例。两组基线特征比较无统计学差异。与腹腔镜组相比,NACT组肿瘤体积显著减小,病理T分期、N分期显著降低。NACT组的首次排气时间显著短于腹腔镜组,但其住院时间明显长于腹腔镜组。两组总并发症（29.3%vs.25.2%,P=0.683）、系统并发症（24.4%vs.21.1%,P=0.663）、局部并发症（12.2%vs.9.8%,P=0.767）、轻微并发症（19.5%vs.19.5%,P=1.000）和严重并发症（9.8%vs.5.7）对比无统计学差异。亚组分析显示,所有的分层参数无显著差异。手术时间是否大于等于300分钟被确定为总并发症的独立危险因素。年龄是否大于等于60岁被确定为严重并发症的独立危险因素。3.匹配后的164例中共计失访8例,其中NACT组失访1例,LG组失访7例。匹配后平均随访时间为39.6月,NACT组和LG组平均随访时间分别为42.3月和38.7月。NACT组的3年总体生存率、5年总体生存率分别为71.0%,62.4%,LG组的3年总体生存率、5年总体生存率分别为54.2%,35.7%。NACT组与LG组相比,累积生存率的风险比为0.484（95%CI,0.305～0.768,P=0.010）。NACT组的3年无病生存率、5年无病生存率分别为61.5%,53.3%,LG组的3年无病生存率、5年无病生存率分别为47.3%,35.5%,累积生存率的风险比为0.585（95%CI,0.372～0.921,P=0.041）。亚组分析结果表明,各个亚组均体现出了NACT组的远期生存优势,对生存危险因素分析的结果表明是否行NACT、是否中转开腹手术、清扫淋巴结数目是OS和DFS的预后因素和独立预后因素。两组间复发类型对比无显著差异。结论:1.本研究Meta分析结果表明,与开腹相比,腹腔镜手术运用于NACT后AGC患者的根治性治疗安全可行,术后恢复快、并发症发生率低,近期疗效满意。2.与直接腹腔镜手术相比,NACT组的分期显著降低、肿瘤体积显著缩小,且NACT联合腹腔镜治疗Siewet II、III型AEG不会增加术后并发症和死亡率的风险。手术时间是否大于等于300分钟被确定为总并发症的独立危险因素。年龄是否大于等于60岁被确定为严重并发症的独立危险因素。3.NACT组的OS及DFS均显著好于LG组,多因素分析的结果提示是否行NACT、是否中转开腹手术、清扫淋巴结数目是否大于等于25个是腹腔镜治疗Siewert II、III型食管胃结合部腺癌的独立预后因素。NACT联合腹腔镜手术治疗Siewert II、III型食管胃结合部腺癌是一种安全、有效的手术方式。