目的:通过对COPD不同时期的证候及证素分布规律进行规范和总结,探索COPD不同时期的主要中医证候类型及COPD稳定期的辨证要素并证明肺肾气虚证是COPD稳定期的主要证型,在此基础上探讨COPD肺肾气虚证与ACE基因SNP多态性(I/D)的相关性。方法:(1)理论探讨:总结COPD证候规范化的研究方法和必要性;文献梳理和系统总结历代医家和现代学者对于COPD肺肾气虚证的认识,探讨肺肾气虚证是COPD稳定期的主要证型及肺肾气虚证与ACE基因多态性相关性研究的可行性;(2)文献研究:搜索近10年有关COPD中医证候和辨证分型的文献并进行证候及证素归纳和总结,SPSS19.0统计软件中进行描述性分析、pearson相关性分析,研究COPD证候证素分布规律及细化COPD的证候类型和证候要素,使之更为系统化、规范化;(3)临床研究:采用横断面调查方法,收集2017年6月至2018年1月189例COPD稳定期患者并进行问卷调查。采集患者一般资料、临床症状、体征、肺功能分级、GOLD2017综合评估分级及中医四诊信息,SPSS19.0统计软件中进行描述性分析、pearson相关性分析、聚类分析、主成份分析及Logistic回归分析。统计COPD稳定期患者症状及主症分布情况,证候证素分布规律,肺功能分级及与证候分布的相关性,GOLD2017综合评估分级及与证候分布的相关性,聚类分析和主成分分析相结合探索COPD稳定期主要中医证候类型及辨证要素,Logistic回归分析筛选对COPD稳定期主要中医证型具有辨证意义的症状;(4)实验研究:选取符合纳入标准的COPD稳定期患者95例为病例组,并选取同期体检健康人82例为对照组。采用病例-对照研究设计方法,对照组与病例组按性别和年龄进行1:1配对。收集5m L静脉血样本并提取DNA,运用PCR技术及琼脂糖凝胶电泳法检测ACE基因型、等位基因频率,分析COPD肺肾气虚证与ACE基因SNP多态性插入/缺失(I/D)的相关性。结果:(1)理论探讨:目前COPD证候规范化集中在两方面:宏观化研究和微观化研究,证候诊断尚不标准;多数历代医家及现代学者认为COPD稳定期的病因病机与肺、肾两脏关系最为密切,COPD肺肾气虚证的证候本质内涵与ACE基因多态性的本质上相一致。(2)文献研究:共纳入文献501篇,建立证候条目共1214条,证候类型经整理后共计219个(规范后)。病位类证素有10个,病性类证素有16个,共26个证候要素。其中稳定期证候类型中,以脾肺气虚、肺气虚、肺肾气虚最多,其中以虚证居多,占8位。八纲辨证的分析结果显示COPD稳定期中以里+平+虚(54.81%)居多。pearson相关性分析结果:COPD稳定期中虚证与平证、里证显著相关(sig=0.000<0.01)。构成COPD稳定期的病性证候要素有14种,主要以气虚、痰、血瘀、阴虚为主;病位证素作用靶点有8个,以肺、肾和脾为主。病性证素组合规律中,以单一证素组合为主(57.45%)。单一证素组合中,以气虚为主(83.23%),其作用靶点在肺、肾、脾。pearson相关性分析结果:气虚与肺、肾、脾显著相关(sig=0.000<0.01)。在急性期证候类型中,以痰热壅肺、痰湿阻肺、痰瘀阻肺、肺肾气虚最多,其中以实证居多,占6位。八纲辨证的分析结果显示COPD急性期以里+热+实(29.03%)、里+平+实(25.31%)居多。pearson相关性分析结果:实证与热证、平证、里证显著相关(sig=0.000<0.01)。构成AECOPD的病性证候要素有15种,主要以痰、热、气虚、血瘀为主;病位证素作用靶点有9个,以肺、肾和脾为主。病性证素组合规律中,以二证素组合为主(62.94%)。单一证素组合中,以气虚为主(47.78%),其作用靶点在肺肾、肺、肺脾、脾。二证素组合中,以痰+热为主(38.31%),其作用靶点在肺。pearson相关性分析结果:痰与肺显著相关(sig=0.000<0.01),热与肺显著相关(sig=0.000<0.01),气虚与脾、肾显著相关(sig=0.000<0.01)。(3)临床研究:189例COPD稳定期患者咳嗽、咯痰、喘息、喘息活动后加重四大症状在所有临床症状中出现的频率最高。患者证候分布以虚实夹杂证最多,占75.66%,其次为虚证(15.87%)。肺脾肾气虚+痰瘀阻肺、肺肾气虚+血瘀证、肺肾气虚所占比例均大于8%,分别为14.81%、14.29%、8.99%,为稳定期最主要的证型。八纲辨证的分析结果显示COPD稳定期“里+平+虚实夹杂”证(64.02%)居多。pearson相关性分析结果:虚实夹杂证与平证、里证显著相关(sig=0.000<0.01)。病位类证素以肺(29.55%)、肾(12.72%)、脾(8.1%)为主,病性类证素以气虚(17.67%)、痰(11.67%)、瘀(11.04%)为主。病性证素组合形式合计6种,以三证素组合为主(46.56%)。单一证素与证候靶点组合中,以气虚为主(93.33%),其作用靶点在肺肾(60.71%),二证素与证候靶点组合中,以气虚+瘀为主(70.18%),其作用靶点在肺肾(50%),三证素与证候靶点组合中,以气虚+痰+瘀为主(54.55%),其作用靶点在肺脾肾(32.18%)。pearson相关性分析:气虚与肺、脾、肾显著相关(sig=0.000<0.01)。经“降维”整理后,患者中医临床证候分布以虚证居多(52.4%),虚证类证候以肺肾气虚(17.96%)和肺脾肾气虚(15.87%)最多。肺肾气虚、肺脾肾气虚证患者肺功能较低,主要集中在Ⅲ级、Ⅳ级。肺肾气虚、肺脾肾气虚、阳虚水泛证患者CAT高、m MRC高,急性发作次数多,综合评估主要分布于D组。聚类分析及主成份分析结果归为3类证候类型:脾肾气虚、痰瘀阻肺;气阴两虚、痰热壅肺、风寒犯肺;肺肾气虚、痰湿阻肺。Logistic回归分析结果得出影响肺肾气虚证的主要证候因子为腰膝酸软、夜尿频数、苔白;影响肺脾肾气虚证的主要证候因子为腰膝酸软、纳呆、腹胀、耳鸣。(4)实验研究:SNP序列查询结果显示:ACE基因rs4646994位点已知的突变频率较低小于1%。COPD组患者II、ID、DD基因型的分布及分布频率分别为44(46.32%)、38(40%)、13(13.68%),肺肾气虚证组为16(43.24%)、17(45.95%)、4(10.81%),非肺肾气虚证组为28(48.28%)、21(36.21%)、9(15.52%),对照组为33(40.24%)、40(48.78%)、9(10.98%),相关性分析结果显示:COPD、肺肾气虚证组、非肺肾气虚证组分别与对照组进行比较,肺肾气虚证组和非肺肾气虚证组比较,ACE基因SNP多态性(I/D)的基因型分布频率均无差异(P>0.05)。结论:(1)理论探讨说明目前以现代科研手段和数据统计方法对COPD证候进行规范化研究非常必要,以及肺肾气虚证是COPD稳定期主要的中医证型,以ACE基因SNP多态性(I/D)研究COPD肺肾气虚证的微观证候内涵具有可行性和可信性。(2)证候证素分布规律的文献及临床研究结果证实COPD急性期以实证为主要证候类型,肺、肾两脏为主要病位证素,气虚为主要的虚证类病性证素;COPD稳定期以虚证为主要证候类型,肺、肾两脏为主要病位证素,以气虚为主要病性证素;COPD不分期以虚证、实证为主要证候类型。其中肺肾气虚是COPD稳定期的主要证候类型及COPD急性期、不分期的主要虚证类证候类型,可为ACE基因多态性的相关性研究提供可靠的证候选择依据。(3)临床研究结果证明COPD稳定期患者咳嗽、咯痰、喘息、喘息活动后加重为主要临床症状;肺功能及综合评估提示肺气虚证患者病情较轻、亦有明显加重趋势;肺脾气虚证患者病情相对较重;肺肾气虚,肺脾肾气虚、肺肾气阴两虚、阳虚水泛证患者病情严重,容易加重和反复发作;兼夹痰湿、血瘀、热邪各类实邪的患者都有病情加重和反复发作的风险。其中脾气虚、肾气虚是影响病情严重程度的关键因素、血瘀是影响病情严重程度的主要兼夹因素,热邪有可能是患者病情加重的始动因素,可为临床上诊疗、区分及评估COPD稳定期中医证型提供直接的临床依据。结合多元统计方法进一步证明COPD稳定期肺肾气虚为主要证候类型,可为ACE基因多态性的相关性研究提供重要的证候选择依据,肺功能水平主要集中在Ⅲ级、Ⅳ级,综合评估主要分布于D组,主要证候因子为腰膝酸软、夜尿频数、苔白,可为临床上治疗该病该证提供直接的临床依据。(4)实验研究结果说明ACE基因rs4646994位点与COPD的发病相关性微观指标证据尚不充分,需要将第二代测序及Taq Man探针等技术引入进行进一步验证。肺肾气虚证患者ACE基因II型携带者相比于对照组健康人群以及ID型携带者相比于非肺肾气虚证患者比例有一定增高趋势,但不存在统计学差异,因此ACE基因SNP多态性(I/D)作为肺肾气虚证的微观标记物证据尚不充分,需要多中心、大样本、多次反复的临床调查研究才能被验证。