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目的:揭示耐多药肺结核(MDR-PTB)证候分布规律,初步确立其证候诊断标准,探讨MDR-PTB不同证型与相关指标之间的关系。
方法：(1)收集1989-2009年中国期刊全文数据库及中国生物医学文献数据库中与肺结核相关文献,分析其常见症状、体征,总结其症状、证候分布规律。(2)对肺结核常见症状、证候的名称进行规范、统一,在其基础上结合专家意见制定MDR-PTB中医证候信息调查表。通过多中心、大样本临床调查研究,收集383例MDR-PTB患者的常见中医症状、体征及舌脉信息,采用Epidata3.1软件建立MDR-PTB证候数据库。(3)采用SPSS13.0软件描述性分析MDR-PTB的流行病学特征。(4)以中医理论为指导,运用聚类分析与因子分析相结合的方法,揭示MDR-PTB证候分布规律、确立诊断标准,探讨MDR-PTB不同证型与相关指标之间的关系。
结果：
1.文献回顾性研究:从肺结核症状分布看,除特异性症状咳嗽、潮热、盗汗、咯血外,气短、乏力、纳呆、消瘦、胸痛、神疲、便溏、自汗等症状出现频次较高,舌脉以舌红、舌淡红、苔白、脉细、脉弱、脉数等频次出现较高;肺阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、肺肾阴虚、肺脾气虚、阴虚火旺、肺脾两虚是主要证型。肺结核的病位主要在肺、脾、肾,病性主要为阴虚为主。
2.MDR-PTB患者人群分布特征:男性发病人数高于女性,男女比例为1.79∶1;发病以21岁到60岁的青、壮年多见,儿童和老人较少;职业中,农民最多,占40％,其次是无业人员、工人,这三类患者总数超过70％;链霉素、乙胺丁醇耐药率分别为42.0％、36.0％,明显高于其他药物耐药率,且链霉素耐药率高于乙胺丁醇。MDR-PTB患者中痰菌阳性检出率为66.7％,程度以阳性(1+)最多见,肺部病变范围以6个视野多见,占39.7％,3个肺野以上占62.7％,且痰菌阳性与肺部病变范围无明显相关性。
3.383例MDR-PTB患者症状、体征、舌脉中出现频率较高的是:咳嗽、乏力、气短、消瘦、盗汗、神疲、头晕、烦躁易怒、咽干、痰少、痰白、潮热、咯血、皮肤干燥、胸闷、颧红、纳呆、畏寒、自汗、口干、懒言、痰质粘稠、心悸、手足心热、耳鸣、小便黄、脉细、脉数、舌红、苔薄、苔淡黄等。其中频率超过50％的症状为咳嗽、乏力、气短、消瘦、神疲、头晕、烦躁易怒、咽干、痰少、痰白、潮热、胸闷、皮肤干燥、脉数。
4.MDR-PTB常见证型及诊断标准
(1)肺肾气阴两虚型
主症:中度咳嗽,潮热,盗汗,自汗,头晕,气短。
次症:腰膝酸软,心悸,耳鸣,烦躁易怒,皮肤干燥,口干,咽干,神疲,乏力,懒言,胸痛,小便黄。
舌脉:苔淡黄,脉细,脉数。
(2)肺气亏虚型
主症:轻度咳嗽,气短,神疲,乏力,胸闷。
次症:痰少,痰白,消瘦。
舌脉:苔薄白,脉细,脉数。
(3)阴虚火旺型
主症:中度咳嗽,痰中带血,痰少质粘、痰黄,消瘦,潮热,中度盗汗。
次症:颧红,头晕,心悸,耳鸣,咽干,口干,烦躁易怒,失眠,手足心热。
舌脉:舌红,苔淡黄,脉细,脉数。
(4)肺脾气虚型
主症:轻度咳嗽,痰多,痰白,痰质稀,纳呆,便溏。
次症:神疲,乏力,懒言,胸闷,畏寒,气短,自汗,消瘦,手足不温。
舌脉:舌胖,苔腻,苔薄白,脉细,脉滑。
5.MDR-PTB的证型中以肺气亏虚型最多,为119例,占31.9％,其次为肺肾气阴两虚型105例,占28.2％,阴虚火旺型78例,占20.9％,肺脾气虚型71例,占19.0％。
6.肺肾气阴两虚型、阴虚火旺、肺脾气虚型病程均较肺气虚型长(P＜0.01);肺肾气阴两虚病程较阴虚火旺型长(P＜0.05),与肺脾气虚型相比无明显差异(P＞0.05)。
7.阴虚火旺、肺脾气虚型痰菌阳性程度均较肺气虚型明显(P均＜0.01),肺肾气阴两虚型较肺气虚型有升高趋势(P＞0.05);阴虚火旺型较痰菌阳性程度较肺肾气阴两虚、肺脾气虚型均明显(P＜0.05或P＜0.01)。
8.肺部病变范围由大到小依次为肺肾气阴两虚、肺脾气虚型、阴虚火旺型、肺气虚型。肺肾气阴两虚、阴虚火旺、肺脾气虚型肺部病变范围均较肺气虚型明显(P＜0.05或P＜0.01);肺肾气阴两虚型肺部病变范围均较肺脾气虚、阴虚火旺型明显(P＜0.05或P＜0.01),肺脾气虚型与阴虚火旺型间无明显差异(P＞0.05)。
结论：
1.MDR-PTB辩证分为肺气亏虚型、肺肾气阴两虚型、阴虚火旺型、肺脾气虚型。MDR-PTB中医证型构成比由高至低依次为肺气亏虚型、肺肾气阴两虚型、阴虚火旺型、肺脾气虚型。
2.MDR-PTB证候变化规律:116例(31.9％)患者主要表现为肺气虚型,病变多局限于肺脏,病程平均约为1-3年。78例(20.9％)患者阴虚日久,虚火内灼,主要表现为阴虚火旺,病变多局限于肺,病程平均约为5年。71例(19.0％)肺脾气虚为主要表现,病变累及脾脏,证型较复杂,出现肺脾两脏不足,病程平均约6年。101例(28.2％)肺肾气阴两虚为主要表现,为疾病的晚期,以心肺肾脏为主,病程平均约为7年。
3.MDR-PTB肺部病变范围由大到小依次为肺肾气阴两虚、肺脾气虚型、阴虚火旺型、肺气虚型,证侯变化趋势与病变范围改变存在一定的规律性,即证候由单纯向复合证候、由轻到重时,肺部病变范围逐渐扩大。
4.MDR-PTB痰菌阳性程度与阴虚火旺型关系最密切,提示阴虚火旺型MDR-PTB病患者传染性最强,是MDR-PTN临床预防、控制和治疗的重点群体。