从世界范围来看,随着医疗保险业的不断发展,保险欺诈已经成为医疗保险业顺利发展的主要障碍。一方面,社会医疗保险费用支出规模日益增大,已经成为我国公共支出的一个沉重负担,在这其中,保险欺诈是造成医疗费用居高不下的原因之一;另一方面,对于商业保险公司而言,虽然承保业务快速增长,但却伴随着高额的损失理赔,保险公司在厘定费率时,就不得不考虑欺诈因素并提高费率,最终损害诚实投保人的利益。医疗保险欺诈严重扰乱了市场秩序,威胁到社会公众的潜在利益。因此,研究揭示我国医疗保险欺诈的内在特征与规律,提高医疗保险组织机构辨识欺诈风险和控制欺诈风险的能力有重要的理论意义和现实意义。本研究以城乡居民基本医疗保险为研究对象,首先介绍了城乡居民基本医疗保险欺诈的相关概念、类型及表现形式,并从医疗保险欺诈的成因、危害深入探讨医疗保险欺诈的相关理论。然后,针对具有“高频低损”和“低频高损”特征的城乡居民医疗保险欺诈风险度量问题,在损失分布法的框架下,借助基于贝叶斯MCMC蒙特卡洛模拟的两阶段(PSD-LDA)模型计算欺诈风险损失的TVaR值。其中,运用对数正态分布对“高频低损”部分进行拟合,利用GPD分布对“低频高损”部分进行拟合。在此基础上,以2006～2019年全国城乡居民医疗保险欺诈损失数据为样本,基于吉布斯抽样的贝叶斯MCMC进行参数估计,以解决数据缺失导致误差增大的问题,进而通过实证分析计算城乡居民基本医疗保险需要计提的欺诈风险准备金数额,并根据上述方法分别度量源于各欺诈主体的损失风险值,为科学计算筹资标准以及进行欺诈风险定价和欺诈风险预警等提供决策依据。最后分析梳理了包括基于大数据的医疗保险反欺诈方法,并借鉴美国等国家的医疗保险反欺诈经验,提出适合我国医疗保险反欺诈的对策措施。