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研究目的：
本研究的总目标是基于卫生系统的视角，从供需双方两个层级，系统地分析我国糖尿病社区管理的现状，探索影响糖尿病社区管理效果的关键因素及其作用机制，提出优化我国糖尿病社区管理的关键策略。具体目标为:
(1)以WHO卫生系统框架和社会认知理论为指导，构建我国糖尿病社区管理效果影响因素分析的综合框架和实证模型;
(2)分析糖尿病社区管理效果现状，探索糖尿病患者自我管理行为和社区管理服务对糖尿病患者血糖控制的影响和机制;;
(3)从需方层面，分析糖尿病患者自我管理行为状况，探讨影响患者自我管理行为关键的认知和心理因素;
(4)从供方层面，分析糖尿病社区管理服务提供状况，探讨服务提供和利用的差异以及造成该差异的关键卫生体系要素;
(5)基于供方和需方两个层面的分析，系统地提出改善我国糖尿病社区管理的关键策略和建议。
研究方法：
本研究采用了横断面的研究设计，以宏观的WHO卫生系统框架和微观的社会认知理论为指导，构建了糖尿病社区管理影响因素分析的综合框架和实证模型。三个实证模型紧扣研究目标和分析框架，在关系上相互递进，以全面揭示糖尿病社区管理效果的影响因素及其机制，具体分为糖尿病患者血糖控制影响因素分析模型（细分为主效应和交互效应两个子模型）、患者层面的自我管理行为影响因素分析模型和卫生体系层面的服务提供和利用差异分析模型。实证模型中包含的指标主要有患者血糖控制指标、糖尿病社区管理服务提供和利用指标、自我管理行为指标、患者认知和心理因素和宏观的卫生体系要素。
本研究中，定量资料分析方法有描述性统计分析、相关性分析、Logistic回归分析、分类回归树模型、交互作用分析、多水平模型、潜在类别分析和中介效应分析等。Logistic回归分析主要用于分析患者自我管理行为和糖尿病社区管理服务利用对血糖控制影响的主效应;分类回归树模型主要用于识别患者血糖控制影响因素中可能存在交互作用的因素，并进一步采用交互作用分析，验证和判定交互作用的大小;潜在类别分析主要用于分析糖尿病患者的自我管理行为特征，将多维度的自我管理行为变量转变成单一维度变量;中介效应分析是在潜在类别分析的基础上，分析自我效能在糖尿病知识与自我管理行为关系中的中介效应大小;多水平模型主要用于分析卫生体系要素对糖尿病社区管理服务提供和利用的影响。定性访谈资料主要采用主题框架分析法。
研究结果：
(1)患者血糖控制状况分析:2166名2型糖尿病患者的平均空腹血糖水平为8.0mmol/L;血糖控制达标率为42.8％。不同疾病严重程度（依据患病时长和是否有并发症划分）的患者在血糖达标率上存在较大差异;疾病严重程度轻的患者血糖控制率要高于疾病严重程度重的患者（48.7％v.s36.9％，p＜0.05）。
(2)患者自我管理行为和服务利用的现状分析:在自我管理行为方面，患者进行饮食控制、体育锻炼、规律服药和自我血糖监测的比例分别为74.5％、54.6％、50.4％和25.8％。基于潜在类别分析，患者的自我管理行为分为积极自我管理和消极自我管理两个类别;患者归属两个类别的比例分别为65.7％和34.3％。在服务提供方面，糖尿病社区管理服务主要包括药物治疗、随访管理和健康教育，分为由乡镇级基层医疗机构直接提供和由村级基层医疗机构直接提供两种类型，且以后者占大多数;调查的两类基层医疗机构报告为患者提供这些糖尿病社区管理服务的比例均为100％。在服务利用方面，患者主要选择在基层医疗进行药物治疗、在基层医疗机构之外进行药物治疗以及不进行药物治疗的比例分别为36.7％、49.5％和13.9％;患者利用基层医疗机构提供的规范的随访管理服务的比例为49.6％;患者利用基层医疗机构提供的健康教育服务的比例为57.9％。
(3)患者自我管理行为和服务利用对血糖控制的影响分析:在疾病严重程度轻的患者中，患者是否进行药物治疗（OR=3.07，95％CI:2.05～4.60）、是否利用健康教育服务（OR=1.38，95％CI:1.05～1.80）对血糖控制具有主效应;同时，患者药物治疗服务利用与体育锻炼行为、随访管理服务利用与自我血糖监测行为以及健康教育服务利用与自我血糖监测行为对血糖控制的影响存在交互作用;患者主要从基层医疗机构之外进行药物治疗且不进行体育锻炼(OR=0.87，95％CI:0.77-0.97)，较少地利用随访管理服务且自我血糖监测≥1次/月(OR=0.48，95％CI:0.30～0.78)，未利用过健康教育服务且自我血糖监测≥1次/月(OR=0.62，95％CI:0.41～0.94)，血糖控制不达标的可能性更大。在疾病严重程度重的患者中，患者的年龄(OR=1.61，95％CI:1.22～2.14)、婚姻状况(OR=1.67，95％CI:1.13～2.47)、人均家庭收入(p＜0.05)、是否进行药物治疗（OR=6.22，95％CI:3.36～11.5）、规律服药行为(OR=0.71，95％CI:0.54～0.93)以及自我血糖监测行为(OR=0.62，95％CI:0.45～0.84)对血糖控制具有主效应。同时，患者随访管理服务利用和规律服药行为、饮食控制和规律服药行为、饮食控制和体育锻炼行为、体育锻炼和规律服药行为对患者血糖控制的影响存在交互作用。患者不利用基层医疗机构提供的随访管理服务且不规律服药（OR=0.77，95％CI:0.63～0.89），不控制饮食且不规律服药（OR=0.64，95％CI:0.47～0.87），不控制饮食且不体育锻炼(OR=0.58，95％CI:0.35～0.95)，不体育锻炼且不规律服药(OR=0.60，95％CI:0.40～0.89)，血糖控制不达标的可能性更大。
(4)糖尿病患者自我管理行为影响机制分析:患者糖尿病知识的平均得分为10.3分（满分16分），正确回答率为64.7％;患者平均的自我效能得分为31.9分（满分40分）;Spearman相关分析结果显示，糖尿病知识、自我效能和自我管理行为三者之间均为正向的相关关系(p＜0.05)。中介作用分析显示，自我效能是糖尿病知识对自我管理行为产生影响的重要中介变量，中介效应占总效应的比例为25.3％。
(5)卫生体系要素对糖尿病社区管理服务提供和利用的影响分析:在药物治疗和健康教育服务上，村级基层医疗机构管理的糖尿病患者对该服务利用的比例高于乡镇级基层医疗机构管理的患者(p＜0.001);但在随访管理服务上，两类机构的患者服务利用率无统计学差异(p＞0.05)。患者对乡镇级医疗机构提供的糖尿病社区管理服务的利用受到该类机构所在地区、机构配备的糖尿病药品种类数、每千服务人口机构卫生人员数和机构医务人员糖尿病知识水平等因素的影响。
研究结论和政策建议：
本研究的主要结论:(1)山东省2型糖尿病患者血糖控制效果较差，亟待提升;(2)不同疾病严重程度患者血糖控制及影响因素存在差异;病情轻的患者血糖控制主要受到糖尿病管理服务利用因素的影响;病情重的患者血糖控制主要受到自我管理行为因素的影响;(3)患者糖尿病知识水平低和自我效能差是阻碍患者自我管理，影响糖尿病社区管理效果的重要因素;(4)尽管糖尿病药物治疗服务、随访管理服务和健康教育服务在基层医疗机构有着较高的可获得性，但患者对这些糖尿病社区管理服务的利用较差;(5)基层医疗机构糖尿病治疗药品种类不全、信息系统缺乏联通、卫生人员数量不足和能力较差以及绩效考核不合理等卫生体系问题制约着患者对糖尿病社区管理服务的利用，影响着糖尿病社区管理的效果。
本研究提出以下政策建议:(1)加强基层慢性病分级管理制度建设，推动糖尿病患者分级管理;(2)重视患者健康赋能教育，有效提升患者的自我管理能力;(3)提升基层医疗机构服务能力，改善患者糖尿病社区管理服务利用。
研究的创新点与不足：
本研究的创新点：
(1)研究视角的创新:与以往单一地从供方和需方角度的研究不同，本研究采用了系统的思维，基于卫生体系的视角，从供需双方两个层面，系统地分析了目前我国糖尿病社区管理的运行效果、问题和相关影响因素，并提出了改善糖尿病社区管理效果的策略和建议。
(2)分析模型的创新:本研究将宏观的WHO卫生系统分析框架和微观的社会认知理论相结合，构建了糖尿病社区管理效果影响因素分析的综合框架;并以此建立了相互关联、彼此递进的三个实证模型，实现对糖尿病社区管理效果影响因素及内在机制的有效揭示。
(3)分析方法的创新:本研究的一大特色是依照研究框架，将多水平模型、路径分析、交互作用分析和主题框架法等多种定量和定性数据分析方法应用于糖尿病社区管理效果影响因素的分析中，更加全面、科学、准确地反映了影响社区管理效果的关键因素，这在已有的研究中应用较少。
本研究的不足：
(1)本研究在探究影响糖尿病社区管理效果的因素时，重点从卫生系统的角度分析了个体层面的因素和服务提供层面的因素;对卫生系统之外的因素，如社会网络和支持、宏观的政治文化环境等因素较少，仍待进一步的研究。
(2)本研究以山东省八个样本县（区）代表山东省整体状况，结论适用于山东，尚不能推广至全国。
本研究的总目标是基于卫生系统的视角，从供需双方两个层级，系统地分析我国糖尿病社区管理的现状，探索影响糖尿病社区管理效果的关键因素及其作用机制，提出优化我国糖尿病社区管理的关键策略。具体目标为:
(1)以WHO卫生系统框架和社会认知理论为指导，构建我国糖尿病社区管理效果影响因素分析的综合框架和实证模型;
(2)分析糖尿病社区管理效果现状，探索糖尿病患者自我管理行为和社区管理服务对糖尿病患者血糖控制的影响和机制;;
(3)从需方层面，分析糖尿病患者自我管理行为状况，探讨影响患者自我管理行为关键的认知和心理因素;
(4)从供方层面，分析糖尿病社区管理服务提供状况，探讨服务提供和利用的差异以及造成该差异的关键卫生体系要素;
(5)基于供方和需方两个层面的分析，系统地提出改善我国糖尿病社区管理的关键策略和建议。
研究方法：
本研究采用了横断面的研究设计，以宏观的WHO卫生系统框架和微观的社会认知理论为指导，构建了糖尿病社区管理影响因素分析的综合框架和实证模型。三个实证模型紧扣研究目标和分析框架，在关系上相互递进，以全面揭示糖尿病社区管理效果的影响因素及其机制，具体分为糖尿病患者血糖控制影响因素分析模型（细分为主效应和交互效应两个子模型）、患者层面的自我管理行为影响因素分析模型和卫生体系层面的服务提供和利用差异分析模型。实证模型中包含的指标主要有患者血糖控制指标、糖尿病社区管理服务提供和利用指标、自我管理行为指标、患者认知和心理因素和宏观的卫生体系要素。
本研究中，定量资料分析方法有描述性统计分析、相关性分析、Logistic回归分析、分类回归树模型、交互作用分析、多水平模型、潜在类别分析和中介效应分析等。Logistic回归分析主要用于分析患者自我管理行为和糖尿病社区管理服务利用对血糖控制影响的主效应;分类回归树模型主要用于识别患者血糖控制影响因素中可能存在交互作用的因素，并进一步采用交互作用分析，验证和判定交互作用的大小;潜在类别分析主要用于分析糖尿病患者的自我管理行为特征，将多维度的自我管理行为变量转变成单一维度变量;中介效应分析是在潜在类别分析的基础上，分析自我效能在糖尿病知识与自我管理行为关系中的中介效应大小;多水平模型主要用于分析卫生体系要素对糖尿病社区管理服务提供和利用的影响。定性访谈资料主要采用主题框架分析法。
研究结果：
(1)患者血糖控制状况分析:2166名2型糖尿病患者的平均空腹血糖水平为8.0mmol/L;血糖控制达标率为42.8％。不同疾病严重程度（依据患病时长和是否有并发症划分）的患者在血糖达标率上存在较大差异;疾病严重程度轻的患者血糖控制率要高于疾病严重程度重的患者（48.7％v.s36.9％，p＜0.05）。
(2)患者自我管理行为和服务利用的现状分析:在自我管理行为方面，患者进行饮食控制、体育锻炼、规律服药和自我血糖监测的比例分别为74.5％、54.6％、50.4％和25.8％。基于潜在类别分析，患者的自我管理行为分为积极自我管理和消极自我管理两个类别;患者归属两个类别的比例分别为65.7％和34.3％。在服务提供方面，糖尿病社区管理服务主要包括药物治疗、随访管理和健康教育，分为由乡镇级基层医疗机构直接提供和由村级基层医疗机构直接提供两种类型，且以后者占大多数;调查的两类基层医疗机构报告为患者提供这些糖尿病社区管理服务的比例均为100％。在服务利用方面，患者主要选择在基层医疗进行药物治疗、在基层医疗机构之外进行药物治疗以及不进行药物治疗的比例分别为36.7％、49.5％和13.9％;患者利用基层医疗机构提供的规范的随访管理服务的比例为49.6％;患者利用基层医疗机构提供的健康教育服务的比例为57.9％。
(3)患者自我管理行为和服务利用对血糖控制的影响分析:在疾病严重程度轻的患者中，患者是否进行药物治疗（OR=3.07，95％CI:2.05～4.60）、是否利用健康教育服务（OR=1.38，95％CI:1.05～1.80）对血糖控制具有主效应;同时，患者药物治疗服务利用与体育锻炼行为、随访管理服务利用与自我血糖监测行为以及健康教育服务利用与自我血糖监测行为对血糖控制的影响存在交互作用;患者主要从基层医疗机构之外进行药物治疗且不进行体育锻炼(OR=0.87，95％CI:0.77-0.97)，较少地利用随访管理服务且自我血糖监测≥1次/月(OR=0.48，95％CI:0.30～0.78)，未利用过健康教育服务且自我血糖监测≥1次/月(OR=0.62，95％CI:0.41～0.94)，血糖控制不达标的可能性更大。在疾病严重程度重的患者中，患者的年龄(OR=1.61，95％CI:1.22～2.14)、婚姻状况(OR=1.67，95％CI:1.13～2.47)、人均家庭收入(p＜0.05)、是否进行药物治疗（OR=6.22，95％CI:3.36～11.5）、规律服药行为(OR=0.71，95％CI:0.54～0.93)以及自我血糖监测行为(OR=0.62，95％CI:0.45～0.84)对血糖控制具有主效应。同时，患者随访管理服务利用和规律服药行为、饮食控制和规律服药行为、饮食控制和体育锻炼行为、体育锻炼和规律服药行为对患者血糖控制的影响存在交互作用。患者不利用基层医疗机构提供的随访管理服务且不规律服药（OR=0.77，95％CI:0.63～0.89），不控制饮食且不规律服药（OR=0.64，95％CI:0.47～0.87），不控制饮食且不体育锻炼(OR=0.58，95％CI:0.35～0.95)，不体育锻炼且不规律服药(OR=0.60，95％CI:0.40～0.89)，血糖控制不达标的可能性更大。
(4)糖尿病患者自我管理行为影响机制分析:患者糖尿病知识的平均得分为10.3分（满分16分），正确回答率为64.7％;患者平均的自我效能得分为31.9分（满分40分）;Spearman相关分析结果显示，糖尿病知识、自我效能和自我管理行为三者之间均为正向的相关关系(p＜0.05)。中介作用分析显示，自我效能是糖尿病知识对自我管理行为产生影响的重要中介变量，中介效应占总效应的比例为25.3％。
(5)卫生体系要素对糖尿病社区管理服务提供和利用的影响分析:在药物治疗和健康教育服务上，村级基层医疗机构管理的糖尿病患者对该服务利用的比例高于乡镇级基层医疗机构管理的患者(p＜0.001);但在随访管理服务上，两类机构的患者服务利用率无统计学差异(p＞0.05)。患者对乡镇级医疗机构提供的糖尿病社区管理服务的利用受到该类机构所在地区、机构配备的糖尿病药品种类数、每千服务人口机构卫生人员数和机构医务人员糖尿病知识水平等因素的影响。
研究结论和政策建议：
本研究的主要结论:(1)山东省2型糖尿病患者血糖控制效果较差，亟待提升;(2)不同疾病严重程度患者血糖控制及影响因素存在差异;病情轻的患者血糖控制主要受到糖尿病管理服务利用因素的影响;病情重的患者血糖控制主要受到自我管理行为因素的影响;(3)患者糖尿病知识水平低和自我效能差是阻碍患者自我管理，影响糖尿病社区管理效果的重要因素;(4)尽管糖尿病药物治疗服务、随访管理服务和健康教育服务在基层医疗机构有着较高的可获得性，但患者对这些糖尿病社区管理服务的利用较差;(5)基层医疗机构糖尿病治疗药品种类不全、信息系统缺乏联通、卫生人员数量不足和能力较差以及绩效考核不合理等卫生体系问题制约着患者对糖尿病社区管理服务的利用，影响着糖尿病社区管理的效果。
本研究提出以下政策建议:(1)加强基层慢性病分级管理制度建设，推动糖尿病患者分级管理;(2)重视患者健康赋能教育，有效提升患者的自我管理能力;(3)提升基层医疗机构服务能力，改善患者糖尿病社区管理服务利用。
研究的创新点与不足：
本研究的创新点：
(1)研究视角的创新:与以往单一地从供方和需方角度的研究不同，本研究采用了系统的思维，基于卫生体系的视角，从供需双方两个层面，系统地分析了目前我国糖尿病社区管理的运行效果、问题和相关影响因素，并提出了改善糖尿病社区管理效果的策略和建议。
(2)分析模型的创新:本研究将宏观的WHO卫生系统分析框架和微观的社会认知理论相结合，构建了糖尿病社区管理效果影响因素分析的综合框架;并以此建立了相互关联、彼此递进的三个实证模型，实现对糖尿病社区管理效果影响因素及内在机制的有效揭示。
(3)分析方法的创新:本研究的一大特色是依照研究框架，将多水平模型、路径分析、交互作用分析和主题框架法等多种定量和定性数据分析方法应用于糖尿病社区管理效果影响因素的分析中，更加全面、科学、准确地反映了影响社区管理效果的关键因素，这在已有的研究中应用较少。
本研究的不足：
(1)本研究在探究影响糖尿病社区管理效果的因素时，重点从卫生系统的角度分析了个体层面的因素和服务提供层面的因素;对卫生系统之外的因素，如社会网络和支持、宏观的政治文化环境等因素较少，仍待进一步的研究。
(2)本研究以山东省八个样本县（区）代表山东省整体状况，结论适用于山东，尚不能推广至全国。