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研究目的：
通过比较和分析中国不同社会经济状况和医疗保障水平的门诊高血压患者心血管病总体危险的分布、降压药物治疗以及血压控制现状的差异,研究社会经济因素对门诊高血压患者心血管病总体危险和降压治疗状况的影响,为识别高血压患者中“脆弱群体”、进一步通过改善社会经济状况和提高医疗保障水平来提高血压的控制率以及降低高血压患者的心血管总体危险提供依据。
研究方法：
本研究为横断面调查,是“中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病和治疗现状调查(China National Survey for Determinants of DetectionandTreatment Status of Hypertensive Patients with Multiple Cardiovascular RiskFactors,CONSIDE)”课题的一部分。主要包括以下内容:
1、门诊高血压患者的入选及相关信息收集。2009年6月2日-12月20日,在全国22个省、市、自治区共入选了46家医院,其中二级医院12家,三级医院34家。各医院高血压患者入选遵循整群抽样的原则,对每位入选患者进行问卷调查、体格检查、血液生化(血脂四项、空腹及餐后2h血糖)的检查,内容涵盖了中国门诊高血压患者的基本情况、社会经济状况、医疗保障模式、合并多重心血管危险因素、降压药物治疗及血压控制等相关信息,共收集到5206例患者信息,其中资料完整符合分析要求的4985例。
2、高血压病人心血管病总体危险的评价方法:根据2005年颁布的《中国高血压防治指南》对高血压病人危险分层的方法,按危险度将患者分为低危组、中危组、高危组、很高危组。
3、社会经济状况(socio-economic status,SES)和医疗保障模式综合指标的构造。依据Weber对社会经济状况的定义以及我国转型时期的实际情况,利用主成份分析法将反映社会经济状况三大主要指标“教育、职业、收入”合成社会经济地位综合评分(SES得分,最小值为-1.75,最大值为1.76),按分值四分位数(-0.64,0.01,0.65)从小到大排序依次分为“低层(第一层)、中下层(第二层)、中上层(第三层)、高层(第四层)”；尽管医疗保障模式和社会经济状况是两个不同的概念,但二者之间有较强的相关性,为了得到较为全面的综合评价指标,本研究也利用主成份分析法将“教育、职业、收入和医疗保障程度(门诊医疗费用报销比例)”合成一个新的综合评分,即社会经济-医疗保障综合评分(SES-2得分,最小值为-1.85,最大值为1.76),按分值四分位(-0.70,-0.01,0.78)从小到大排序依次分为“低层(第一层)、中下层(第二层)、中上层(第三层)、高层(第四层)”。
4、将门诊高血压患者以社会经济状况和医疗保障模式分层以后,利用单因素分析和多因素Logistic回归分析的方法分别比较不同教育、职业、收入、医疗保障模式、SES分层、SES-2分层之间高血压患者合并多重心血管病危险因素、总体危险、降压药物使用现状以及血压控制达标之间的差异。
研究结果：
1、高血压患者SES从低到高四分层,血脂异常的比例分别为80.1％、80.6％、82.4％、81.6％,糖代谢异常的比例分别为54.3％、53.9％、51.1％、46.7％,缺乏体力活动的比例分别为44.9％、43.6％、40.4％、40.5％,肥胖的比例分别为21.7％、18.6％、13.5％、17.9％,男性吸烟的比例分别为39.6％、36.8％、32.9％、33.7％；高血压患者SES-2从低到高四分层,血脂异常的比例分别为78.8％、80.8％、83.2％、81.4％,糖代谢异常的比例分别为54.6％、52.6％、51.8％、47.2％,缺乏体力活动的比例分别为44.4％、42.8％、41.7％、40.8％,肥胖的比例分别为22.0％、18.6％、14.7％、18.1％,男性吸烟的比例分别为42.5％、36.2％、32.2％、33.0％。
2、SES低层高血压患者低危组、中危组、高危组、很高危组的比例分别为2.0％、30％、31.4％、36.6％；SES中下层高血压患者低危组、中危组、高危组、很高危组的比例分别为2.2％、27.7％、35.6％、34.5％:SES中上层高血压患者低危组、中危组、高危组、很高危组的比例分别为2.6％、32.5％、35.1％、29.8％:SES高层高血压患者低危组、中危组、高危组、很高危组的比例分别为:3.0％、34.7％、36.2％、26.1％。等级回归分析显示,SES评分和与SES-2评分均与高血压患者的总体危险程度独立相关。在调整了其他混杂因素后,与高层患者相比,SES低层患者总体危险提高了97％；同样,在调整了其他混杂因素后,与高层患者相比,SES-2低层患者总体危险提高了103％。
3、门诊高血压患者医疗费用报销比例的平均值为46.8％。社会经济状况SES评分低层、中下层、中上层、第四层高血压患者的报销比例依次为30.4％、48.2％、53.5％、58.5％,即社会经济水平越低,患者报销的比例越低、自费的比例越高。
4、高血压患者社会经济状况SES从低到高四分层每月降压药物费用的中位数分别为100元、200元、200元和200元；不同医疗保障模式的高血压患者中,公费医疗、医保患者、自费和新农合患者每月降压药物的总费用的中位数分别为200元、200元、100元和80元；SES-2从低到高四分层每月降压药物的费用分别为100元、160元、200元和200元。但是,SES由低到高患者每月自付费用中位数分别为:54.5元、57元、50元、45元,SES-2最高者自付费用最少；医疗保障模式中,自费和新农合每月自付费用的中位数为100元和50元,但公费者每月的中位数仅为25元；SES-2由低到高患者每月自付费用中位数分别为:55元、60元、50元、36元,SES.2最高者自负费用最少。
5、不同医疗保障模式高血压患者,公费和医保患者近二周不用药的比例分别为4.5％和4.6％,自费患者不用药的比例为10.1％；公费患者使用国内研发的复方降压制剂(主要包括降压0号、复发降压片、复发罗布麻片和珍菊降压片)的比例为5.7％,但自费和新农合患者使用上述复方降压制剂的比例为17.6％和21.5％。Logistic回归分析得出,医疗保障程度是影响患者不用药或使用国内研发的复方制剂的独立因素。
6、门诊高血压患者血压总达标率为35.2％。社会经济状况SES从低到高四分层患者的血压达标率分别为24.2％、37.0％、41.4％和41.2％；公费医疗、医保患者、自费和新农合患者血压达标率分别为46.3％、38.5％、23.1％、19.5％,其中公费患者的达标率最高、新农合患者的达标率最低；SES-2从低到高四分层患者的血压达标率分别为21.0％、34.7％、40.5％、44.8％,有阶梯上升的趋势。Logistic回归分析得出,社会经济状况以及医疗保障模式是影响高血压患者的血压达标的独立因素。调整了患者初始血压水平、年龄、性别、高血压病程以及可影响血压水平的其他因素后,与公费组相比,新农合患者血压的达标率降低了44.9％,与SES-2最低组相比,最高组的血压达标率是最低组的2.23倍。
研究结论：
1、社会经济状况较差的门诊高血压患者合并多重危险因素数量越多,总体危险越高。
2、社会经济状况较差的门诊高血压患者其医疗保障水平也较差,提示政府应向“脆弱群体”作适当的政策倾斜,提高低层社会经济状况患者的医疗保障报销比例和补助水平。
3、社会经济状况较差,特别是自费与新农合的高血压患者中,每月药品的总费用均较低,但患者自己负担的费用较高,这意味着社会经济状况以及医疗保障较差的高血压患者由于疾病造成的经济负担更重,可能会因此得不到有效、足量的降压药物,甚至会放弃药物治疗,从而会降低降压药物的治疗率和血压的控制率,进一步增加患者的心血管总体危险。
4、社会经济状况较差,特别是自费与新农合的高血压患者倾向于使用循证医学证据较少的国内研发的老复方制剂如珍菊降压片等,但其确切疗效以及成本效果比仍待进一步深入评价。
5、社会经济状况和医疗保障模式是影响高血压患者血压达标的独立因素,积极改善高血压患者的社会经济状况和提高医疗保障水平,将有助于提高血压的达标率。