第一部分神经内镜经鼻颅底外科术前影像评估研究摘要目的近年来内镜经鼻颅底外科受到越来越多的颅底外科医师的认可。但内镜下操作空间小、不易控制出血、颅底重建困难等缺点也无法回避,由此更加凸现术前仔细的评估和手术模拟对经鼻颅底外科的重要作用。而术前影像学检查对于内镜经鼻颅底外科实施的安全性大有裨益。普通的CT和MR成像仅能提供部分信息,由此急切需要新的影像学技术来促进经鼻内镜颅底外科的发展。方法术前收集13例内镜经鼻入路手术病人的CTA检查数据,利用Navigator guide软件行虚拟内镜CTVE (CT Virtual endoscope)重建。利用虚拟内镜所得图像行术前计划,评估鼻中隔、鼻甲的发育情况,蝶窦及筛窦的气化情况,定位骨性标志点位置。所得图像及数据均与术中所得图像与数据对比。22例(向海绵窦扩展的垂体腺瘤12例,2例鞍上颅咽管瘤,1例鞍上海绵状血管瘤,1例鞍上血管母细胞瘤,斜坡脊索瘤3例,斜坡骨纤维异常增生1例,前颅底脑膜瘤1例,鞍结节脑膜瘤1例)内镜经鼻扩大入路手术的颅底区域病变的病人术前行常规MR T1, T2, T1+C序列、三维快速平衡稳态成像(3D-FIESTA, Three dimensional fast-imaging employing steady acquisition)序列、三维磁化强度预备梯度回波(3D-MPRAGE, Three dimensional magnetization prepared rapid acquisition gradient echo)序列检查。图像行三维最大强度投影重建(3D-MIP, Three dimensional maximum intensity projection)及多平面重建(MPR, multiplanar reformation)来评估病变与比邻的重要解剖结构的关系。所得数据与图像均与术中图像及数据对比。结果CTVE能显示鼻中隔偏曲及鼻甲发育情况,三维显示鼻腔操作空间的大小,有利于颅底重建时带蒂粘膜瓣的选择。蝶窦开口,窦内分隔及鞍底骨性标志颈内动脉隆起、视神经管隆起、斜坡凹陷、视神经管－颈内动脉隐窝的显示率分别可达100%、215%、61.5%、53.8%、84.6%、53.8%。与术中对比符合率达90%以上.3D-FIESTA MR对于颅底病变的视交叉及垂体柄显示率为90.9%,高于3D-MPRAGE MR的68.2%和常规MR的54.5%。3D-FIESTA MR及3D-MPRAGE序列对于颅神经(CNⅢ-Ⅵ)的显示明显优于常规MR序列。3D-FIESTA MR及3D-MPRAGE序列对于海绵窦内侧壁的显示与术中对比符合率达83.3%和79.2%明显优于常规序列图像。对于术前Knosp分级在Ⅱ-Ⅲ级的患者中有70%的患者术前3D-FIESTA或3D-MPRAGE图像显示海绵窦内侧壁存在。结论CTVE能三维显示经鼻入路中各解剖结构及标志点的空间关系,有利于颅底重建时带蒂粘膜瓣的选择。有利于术前手术计划及模拟。3D-FIESTA对于鞍区及鞍周病变的细微解剖结构的显示明显优于其他序列,对于视交叉及垂体柄的显示有利于内镜经鼻扩大入路处理鞍上区病变手术方式的选择,有利于鞍上区病变内镜经鼻手术新分型的分类。对于颅神经及比邻血管的显示有利于规避手术风险。术前的3D-FIESTA和3D-MPRAGE图像有助于更精准、直观的定义侵袭海绵窦的垂体腺瘤,从而对手术入路产生一定的影响。第二部分导航引导下神经内镜经鼻海绵窦区的解剖学研究摘要目的通过解剖学研究,探讨导航引导下内镜扩大经鼻蝶入路至海绵窦区的解剖特点,熟悉鼻腔阶段解剖及粘膜瓣供血动脉的解剖,比较不同入路方式对于海绵窦的显露,探讨该入路的鞍底骨窗成形的范围,对蝶腭孔及蝶窦内骨性标志点进行观测,熟悉内镜下海绵窦段颈内动脉及其分支与颅神经的解剖特点,为临床运用奠定理论基础。方法4例(8侧)国人的新鲜头颅标本,颈总动脉和椎动脉灌注红色乳胶,颈内静脉灌注蓝色乳胶,采用导航引导下神经内镜经鼻观察蝶腭孔及蝶腭动脉在鼻腔的分布,观测翼管在蝶窦侧壁的位置。0度和30度镜头采用鼻中隔旁入路、切除中鼻甲经翼突入路以及对侧鼻中隔旁入路至海绵窦区,观察其内结构并测量相应结构。5例(10侧)国人头颅骨标本,行矢状位剖开,观察蝶腭孔的形态、大小、位置,测量蝶腭孔与其他解剖标志点的距离。结果①蝶窦开口下缘至鼻后中隔动脉的平均距离是4.75±0.4mm,蝶窦开口下缘至后鼻孔上缘的平均距离为13.2±3.0mm。中鼻甲切除时需保留中鼻甲基板水平骨性框架结构。②蝶腭孔位于中鼻甲后端的附着处,以椭圆形为主,前后径4.10±1.2mm,上下径5.5±1.1 mm.筛嵴是内镜下找寻蝶腭孔的标志,穿经蝶腭孔的动脉有蝶腭动脉,或其分支鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉。鼻腔外侧动脉分出上、中、下鼻甲动脉。蝶腭孔的前缘距前鼻棘的距离为53.7±5.9mm,蝶腭孔的下缘距蝶窦开口下缘的距离为9.25±0.8mm,蝶腭孔的下缘距后鼻孔上缘的距离为10.43±1.1mm.蝶腭孔下缘距下鼻甲基板后端的距离为13.31±0.1 mm。③翼管隆起、颈内动脉隆起、视神经管隆起、视神经－颈内动脉隐窝和上颌神经隆起的出现率分别为25%,62.5%,62.5%,37.5%,25%。蝶窦分隔(5个)出现率为125%。外侧OCR内缘距中线的平均距离为15.1±1.2mm。④四具标本的海绵窦内侧间隙均存在,表面有覆以厚层硬膜组织,呈扇型包绕垂体。颈内动脉海绵窦段分为破裂孔段、三叉段、隐段、下水平段、前垂直段、上水平段,其分支为脑膜垂体干、海绵窦下动脉和McConnel背囊动脉。脑膜垂体干位于隐段顶端者25%,隐段后方内侧壁者37.5%,隐段前壁者37.5%,分出垂体下动脉、脑膜背侧动脉、小脑幕动脉。垂体下动脉及脑膜背侧动脉共干发出者2例。海绵窦下动脉在下水平段发出者63.5%,前垂直段发出者37.5%。⑤颈内动脉外侧间隙均清晰,在外侧壁自上而下排列动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支,海绵窦下动脉分出后与外展神经形成夹角,向上有分支供应动眼和滑车神经,向下有爪形分支供应Meckel囊及其三叉神经眼支、上颌支及下颌支。结论神经内镜经鼻入路处理海绵窦病变中各阶段的解剖标志点有易于引导解剖入路的方向。鼻腔阶段中蝶腭动脉及其分支的解剖有利于带血管蒂粘膜瓣的制作。内镜扩大经鼻蝶入路需行中鼻甲切除术时,保留中鼻甲基板有利于中鼻甲功能的保留。蝶窦阶段中翼管是蝶窦下侧壁重要的解剖标志。颈内动脉海绵窦段是此入路中最重要的解剖结构,其形态在内镜下不同入路及角度下形态较多变。海绵窦下外侧干为海绵窦内颅神经的主要供血动脉。熟知其分支血管的位置、走行及与周围解剖结构间的关系对于临床手术有重要指导意义。