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[摘要]目的 探讨严重外伤性脾破裂切除加自体脾移植的临床疗效。 方法 选取我院2013年1月～2014年8月入院手术治疗的35例外伤性脾破裂患者做为研究对象。按照入院顺序随机分为治疗组17例与对照组18例，治疗组患者应用脾切除加脾移植术治疗，对照组患者仅应用脾切除无移植治疗。对比两组患者的脾功能恢复及血小板变化情况。 结果 治疗组患者的体液免疫与细胞免疫水平显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者手术后血小板增幅低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过严重外伤性脾破裂患者实施脾切除加自体脾移植治疗，脾功能恢复良好，血小板变化小，临床值得广泛推广应用。
[关键词]严重外伤；脾破裂；自体脾移植；血小板
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-144-03
The clinical efficacy of resection and splenic transplantation in severe traumatic spleen rupture
REN Weiyao CHEN Deming FAN Haiying LIANG Jianxiong LIU Jianxiong
The First Surgical Department， People's Hospital of Heshan City in Guangdong Province， Heshan 529700， China
[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of resection and autologous transplantation in severe traumatic rupture of the spleen. Methods 35 hospitalized surgical treatment of patients with traumatic rupture in our hospital from January 2013 to August 2014 were selected as the object of study. According to the order of admission they were randomly divided into a treatment group in 17 cases and a control group in 18 cases， patients in the treatment group received spleen resection and spleen transplantation therapy， the control group only received transplant therapy without spleen transplantation. The function of splenic recovery and changes of platelet between the two groups were compared. Results The level of humoral immunity and cellular immunity in treatment group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Platelet growth postoperative of patients in the treatment group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients with severe traumatic rupture of the implementation of splenectomy and autologous spleen transplantation therapy， spleen function recovered well， small changes in platelet clinical worthy widely used.
[Key words] Severe trauma； Rupture； Autologous spleen transplantation； Platelet
外伤性脾破裂属于临床外科高发的腹腔内脏器损伤，该损伤发生率占腹部损伤总数的25%～35%，重度损伤患者需实施脾脏切除术治疗[1]。我院从2013年1月开始研究严重外伤性脾破裂切除加自体脾移植的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月～2014年8月入院手术治疗的35例外伤性脾破裂患者做为研究对象。上述患者均符合外伤性脾破裂的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为治疗组17例与对照组18例。治疗组患者男9例，女8例；年龄17～55岁，平均（35.5±18.5）岁；病程1～15h，平均（4.5±1.8）h；致伤因素：车祸损伤8例，钝器损伤5例，高空坠落损伤4例；依据《脾破裂Ⅳ级分类法》对患者分类[2]：Ⅲ级8例，Ⅳ级9例。对照组患者男9例，女9例；年龄18～56岁，平均（36.5±19.5）岁；病程1～14h，平均（4.8±1.9）h；致伤因素：车祸损伤7例，钝器损伤6例，高空坠落损伤5例；Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。上述患者排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。两组患者的性别、年龄、病程、致伤因素及脾破裂分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法
对照组患者均给予气管插管全身麻醉，腹腔镜下检查脾损伤情况，脾脏面及脾蒂均受损的患者，
实施脾切除[3]。术中要将脾门位置的胰尾剥离，应用弯形血管钳钳住损伤位置脾蒂，分离脾脏周边韧带，将其与脾脏完全分离，术中注意尽量减少对脾蒂周边血管的损伤，切除脾脏后使用中号缝线结扎脾蒂，中号缝线横穿缝孔，缝合脾蒂切面位置大血管，清除腹腔积血。治疗组患者脾切除同对照组手术方法，术中将脾脏分割为面积2.0～2.5cm2、厚度0.1～0.3cm的脾片2～5块，种植于大网膜位置，应用中号缝线固定，术中脾脏分割时脾块的面积与厚度不宜过大过厚，否则影响成活率[4]。自体脾移植术毕，要对患者腹腔中脏器有无损伤细致检查，确定无损伤时左膈下部留置引流管，口服或注射抗菌药物防止感染发生。
1.3 临床观察指标
两组患者术后血清IgG、IgM、C3、C4水平以及细胞免疫功能 CD3、CD4、CD4/CD8值，患者术后3d，7d，14d，30d血小板变化情况[5]。随访6个月两组患者并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者体液免疫与细胞免疫水平比较
治疗组患者的体液免疫与细胞免疫水平显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后不同时间点血小板变化情况比较
治疗组患者手术后血小板增幅低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
治疗组患者出现肠梗阻1例，对照组患者肠梗阻3例，胸腔积液2例，治疗组并发症发生率为5.88%（1/17），对照组为27.78%（5/18），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
外伤性脾破裂患者的损伤程度不同，手术方案亦不同，通常情况下患者脾脏的外伤性受损病情较重、病情进展快，易导致休克或死亡[6]。近年来，医疗技术的日新月异，专家学者对机体器官的作用认识更加深入，脾脏作为免疫系统重要器官的作用越来越大，脾脏是机体最大的周围淋巴器官，分泌免疫活性细胞与细胞因子，确保免疫应答功能正常，还具预防感染与肿瘤的作用，有研究发现[7]，外伤性脾破裂患者如单纯脾切除，术后发生全身感染的机率较高。
相关报道显示[8]，自体脾组织网膜囊内移植术是目前自体移植术应用最多的临床技术，技术优势在于大网膜上血供充足，有助于移植血管恢复再生，降低脾组织移动机率，实施时简便易行[8]。外伤性脾破裂患者实施自体脾组织移植基本原则为“先保命，后保脾”[8]，手术治疗在确保患者生命安全的前提下，处理损伤，度过危险期后，可以根据患者情况采取自体脾移植[9]。对于脾组织移植时，临床对于低龄患者在自身条件允许的前提下，多实施自体脾组织移植，以保证手术后患者机体脾脏免疫系统恢复，而中老年患者由于自体脾功能受损后恢复较差，实施自体脾组织移植要慎重选择。有研究发现[9]，自体脾组织移植利于免疫功能恢复，提高抵抗力，降低患者出现感染机率。
有报道显示[10]，脾脏内血小板储备量约为机体总量的30%～40%，通常情况下按需流入血液循环系统，脾脏可以定期自主清除与破坏血小板。脾脏实施切除术后，数小时时间周边血液的白细胞与血小板浓度增高，血栓发生机率较高。血栓发病因素有：门静脉血流动力学变化、术后脾静脉残存组织、术中血管损伤、术后血液中抗凝血酶降低、血浆内皮素指标增高等[10]。相关文献报道显示[10]，脾破裂切除术后5～10d为血栓高发时间段，学者研究发现深静脉血栓出现时间为术后18～21d。相关研究发现，外伤性脾破裂实施脾切除术患者，大多数恢复情况满意，并发症发生率较低，患者术后住院天数较短，血小板明显增高的现象易被医护人员忽视，导致出院后患者出现血栓并发症[11-13]。国外学者实验结果显示[14]，外伤性脾破裂切除术后门静脉系统血栓发病率为25%～58%。故对于患者术后血小板变化情况的监控，可以有效减少血栓的发病率[15]。
我院通过对严重外伤性脾破裂患者实施脾切除加自体脾移植术，治疗组患者的体液免疫与细胞免疫水平显著优于对照组患者，差异有统计学意义（t=4.1422，P=0.0318）。治疗组患者手术后血小板增幅低于对照组，差异有统计学意义（t=3.8422，P=0.0397）。治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（x2=4.8422，P=0.0297）。
综上所述，通过严重外伤性脾破裂患者实施脾切除加自体脾移植治疗，脾功能恢复良好，血小板变化小，临床值得广泛推广应用。
[参考文献]
[1] 邓黎，姜洪胜，王伶俐，等.外伤原位脾切除术与传统脾切除术的疗效比较[J].长江大学学报自然科学版（医学下旬），2013，24（6）：11-12.
[2] 郭立波，成李明.儿童严重脾破裂行脾切除加自身脾组织移植49例疗效观察[J].基层医学论坛，2013，24 （20）：2714-2715.
[3] 贾立群，龚光清，王桂芹.外伤性脾切除术并发症应用循证护理的方法与效果[J].中国民康医学，2012，24（14）：1718.
[4] 祁锡伟，李文锋，林森.外伤性脾破裂切除加自体脾移植分析[J].海南医学，2012，24（3）：68-69.
[5] 钟锋，陈晓明，王金重，等.自体脾片移植治疗外伤性脾破裂89例体会[J].中国医药指南，2011，24（26）：299-300.
[6] 边佺，丁卜，顾俊平，等.147例外伤性脾破裂治疗决策的影响因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，24（19）：52-54.
[7] 程仁强.脾切除加自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂的综合效果观察[J].医学临床研究，2014，24（31）：102-103，106.
[8] 王毅鑫，苏文利，吴坚，等.脾片移植对严重创伤脾破裂患者细胞免疫功能的影响[J].中国综合临床，2005，21（10）：918-919.
[9] 胡宗风，聂时南.外伤性脾切除术后致急性多发性脑梗死一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，24（11）：208.
[10] 李林，孟镔，李先贵，等.112例外伤性脾破裂保脾手术的临床治疗分析[J].局解手术学杂志，2013，24（4）：445.
[11] 王海波，徐政光，吴威，等.腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，11（1）：24-25.
[12] 蒙海清.外伤性脾破裂43例临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（3）：626-627.
[13] 付正伟.外伤性脾切除对血小板的影响及治疗[J].中国当代医药，2012，19（30）：184，186.
[14] 贺元菊.急救护理在创伤性脾破裂患者治疗过程中的临床应用[J].内蒙古中医药，2012，11（24）：148.
[15] 唐秋林.47例外伤性脾破裂的非手术与手术治疗比较[J].现代诊断与治疗，2012，23（7）：926-927.
（收稿日期：2014-11-09）
[关键词]严重外伤；脾破裂；自体脾移植；血小板
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-144-03
The clinical efficacy of resection and splenic transplantation in severe traumatic spleen rupture
REN Weiyao CHEN Deming FAN Haiying LIANG Jianxiong LIU Jianxiong
The First Surgical Department， People's Hospital of Heshan City in Guangdong Province， Heshan 529700， China
[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of resection and autologous transplantation in severe traumatic rupture of the spleen. Methods 35 hospitalized surgical treatment of patients with traumatic rupture in our hospital from January 2013 to August 2014 were selected as the object of study. According to the order of admission they were randomly divided into a treatment group in 17 cases and a control group in 18 cases， patients in the treatment group received spleen resection and spleen transplantation therapy， the control group only received transplant therapy without spleen transplantation. The function of splenic recovery and changes of platelet between the two groups were compared. Results The level of humoral immunity and cellular immunity in treatment group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Platelet growth postoperative of patients in the treatment group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients with severe traumatic rupture of the implementation of splenectomy and autologous spleen transplantation therapy， spleen function recovered well， small changes in platelet clinical worthy widely used.
[Key words] Severe trauma； Rupture； Autologous spleen transplantation； Platelet
外伤性脾破裂属于临床外科高发的腹腔内脏器损伤，该损伤发生率占腹部损伤总数的25%～35%，重度损伤患者需实施脾脏切除术治疗[1]。我院从2013年1月开始研究严重外伤性脾破裂切除加自体脾移植的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月～2014年8月入院手术治疗的35例外伤性脾破裂患者做为研究对象。上述患者均符合外伤性脾破裂的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为治疗组17例与对照组18例。治疗组患者男9例，女8例；年龄17～55岁，平均（35.5±18.5）岁；病程1～15h，平均（4.5±1.8）h；致伤因素：车祸损伤8例，钝器损伤5例，高空坠落损伤4例；依据《脾破裂Ⅳ级分类法》对患者分类[2]：Ⅲ级8例，Ⅳ级9例。对照组患者男9例，女9例；年龄18～56岁，平均（36.5±19.5）岁；病程1～14h，平均（4.8±1.9）h；致伤因素：车祸损伤7例，钝器损伤6例，高空坠落损伤5例；Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。上述患者排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。两组患者的性别、年龄、病程、致伤因素及脾破裂分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法
对照组患者均给予气管插管全身麻醉，腹腔镜下检查脾损伤情况，脾脏面及脾蒂均受损的患者，
实施脾切除[3]。术中要将脾门位置的胰尾剥离，应用弯形血管钳钳住损伤位置脾蒂，分离脾脏周边韧带，将其与脾脏完全分离，术中注意尽量减少对脾蒂周边血管的损伤，切除脾脏后使用中号缝线结扎脾蒂，中号缝线横穿缝孔，缝合脾蒂切面位置大血管，清除腹腔积血。治疗组患者脾切除同对照组手术方法，术中将脾脏分割为面积2.0～2.5cm2、厚度0.1～0.3cm的脾片2～5块，种植于大网膜位置，应用中号缝线固定，术中脾脏分割时脾块的面积与厚度不宜过大过厚，否则影响成活率[4]。自体脾移植术毕，要对患者腹腔中脏器有无损伤细致检查，确定无损伤时左膈下部留置引流管，口服或注射抗菌药物防止感染发生。
1.3 临床观察指标
两组患者术后血清IgG、IgM、C3、C4水平以及细胞免疫功能 CD3、CD4、CD4/CD8值，患者术后3d，7d，14d，30d血小板变化情况[5]。随访6个月两组患者并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者体液免疫与细胞免疫水平比较
治疗组患者的体液免疫与细胞免疫水平显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后不同时间点血小板变化情况比较
治疗组患者手术后血小板增幅低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
治疗组患者出现肠梗阻1例，对照组患者肠梗阻3例，胸腔积液2例，治疗组并发症发生率为5.88%（1/17），对照组为27.78%（5/18），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
外伤性脾破裂患者的损伤程度不同，手术方案亦不同，通常情况下患者脾脏的外伤性受损病情较重、病情进展快，易导致休克或死亡[6]。近年来，医疗技术的日新月异，专家学者对机体器官的作用认识更加深入，脾脏作为免疫系统重要器官的作用越来越大，脾脏是机体最大的周围淋巴器官，分泌免疫活性细胞与细胞因子，确保免疫应答功能正常，还具预防感染与肿瘤的作用，有研究发现[7]，外伤性脾破裂患者如单纯脾切除，术后发生全身感染的机率较高。
相关报道显示[8]，自体脾组织网膜囊内移植术是目前自体移植术应用最多的临床技术，技术优势在于大网膜上血供充足，有助于移植血管恢复再生，降低脾组织移动机率，实施时简便易行[8]。外伤性脾破裂患者实施自体脾组织移植基本原则为“先保命，后保脾”[8]，手术治疗在确保患者生命安全的前提下，处理损伤，度过危险期后，可以根据患者情况采取自体脾移植[9]。对于脾组织移植时，临床对于低龄患者在自身条件允许的前提下，多实施自体脾组织移植，以保证手术后患者机体脾脏免疫系统恢复，而中老年患者由于自体脾功能受损后恢复较差，实施自体脾组织移植要慎重选择。有研究发现[9]，自体脾组织移植利于免疫功能恢复，提高抵抗力，降低患者出现感染机率。
有报道显示[10]，脾脏内血小板储备量约为机体总量的30%～40%，通常情况下按需流入血液循环系统，脾脏可以定期自主清除与破坏血小板。脾脏实施切除术后，数小时时间周边血液的白细胞与血小板浓度增高，血栓发生机率较高。血栓发病因素有：门静脉血流动力学变化、术后脾静脉残存组织、术中血管损伤、术后血液中抗凝血酶降低、血浆内皮素指标增高等[10]。相关文献报道显示[10]，脾破裂切除术后5～10d为血栓高发时间段，学者研究发现深静脉血栓出现时间为术后18～21d。相关研究发现，外伤性脾破裂实施脾切除术患者，大多数恢复情况满意，并发症发生率较低，患者术后住院天数较短，血小板明显增高的现象易被医护人员忽视，导致出院后患者出现血栓并发症[11-13]。国外学者实验结果显示[14]，外伤性脾破裂切除术后门静脉系统血栓发病率为25%～58%。故对于患者术后血小板变化情况的监控，可以有效减少血栓的发病率[15]。
我院通过对严重外伤性脾破裂患者实施脾切除加自体脾移植术，治疗组患者的体液免疫与细胞免疫水平显著优于对照组患者，差异有统计学意义（t=4.1422，P=0.0318）。治疗组患者手术后血小板增幅低于对照组，差异有统计学意义（t=3.8422，P=0.0397）。治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（x2=4.8422，P=0.0297）。
综上所述，通过严重外伤性脾破裂患者实施脾切除加自体脾移植治疗，脾功能恢复良好，血小板变化小，临床值得广泛推广应用。
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[1] 邓黎，姜洪胜，王伶俐，等.外伤原位脾切除术与传统脾切除术的疗效比较[J].长江大学学报自然科学版（医学下旬），2013，24（6）：11-12.
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[8] 王毅鑫，苏文利，吴坚，等.脾片移植对严重创伤脾破裂患者细胞免疫功能的影响[J].中国综合临床，2005，21（10）：918-919.
[9] 胡宗风，聂时南.外伤性脾切除术后致急性多发性脑梗死一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，24（11）：208.
[10] 李林，孟镔，李先贵，等.112例外伤性脾破裂保脾手术的临床治疗分析[J].局解手术学杂志，2013，24（4）：445.
[11] 王海波，徐政光，吴威，等.腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，11（1）：24-25.
[12] 蒙海清.外伤性脾破裂43例临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（3）：626-627.
[13] 付正伟.外伤性脾切除对血小板的影响及治疗[J].中国当代医药，2012，19（30）：184，186.
[14] 贺元菊.急救护理在创伤性脾破裂患者治疗过程中的临床应用[J].内蒙古中医药，2012，11（24）：148.
[15] 唐秋林.47例外伤性脾破裂的非手术与手术治疗比较[J].现代诊断与治疗，2012，23（7）：926-927.
（收稿日期：2014-11-09）