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【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】慢性阻塞性肺疾病营养不良的发生机制，能量消耗增加，胃肠道消化吸收功能障碍，机体分解代谢增加，摄入减少。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；发生机制
发生机制-机体分解代谢增加：感染，细菌毒素、缺氧、焦虑、恐惧，机体内分泌紊乱，能量消耗和尿氮排出量增加，排痰是氮丢失的途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.4±0.2g
营养不良的分类-蛋白质-能量营养不良最常见，特点：与蛋白质营养不良相反，人体测量值低于正常值，内脏蛋白正常范围，外表显而易见。营养不良的分类。混合型营养不良，上述两种营养不良的特征，蛋白脂肪储备空虚，脏器和系统功能损伤，生存率降低，稳定期多为蛋白质-能量营养不良，急性加重期、机械通气为混合型营养不良
功能分析：免疫活性以及肌肉生理学：人体测量-体重测量，体重下降是能量负平衡的标志，%IBW 判断营养不良，体重进行性下降低于90%IBW，预后较差，重度COPD患者，体重下降是预后的重要指标。
生化检测-氮平衡：24小时氮排出量的计算，直接测定尿氮法，24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg，尿素氮代替尿氮测定法，24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g，氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g）/6.25-[尿尿素氮（g/d）+3]，负氮平衡表示机体处于分解状态：-5至-10g/d轻度；-10至-15中度；-15重度分解代谢营养不良对慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响：预后有许多因素，营养不良是其中之一，血清白蛋白低于26g/L时，发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高
慢性阻塞性肺疾病患者每日热卡供给：热量供给（Kcal/d）=BEE预计值×C×1.1×1.3，每一个患者均有其自己的矫正系数C，COPD患者，特别是呼吸衰竭患者能量供给应个体化。热量需要量通过间接热卡仪测定REE能使能量个体化，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE，减少瘦体组织的消耗，正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE热量需要量，机械通气COPD患者，低于或不超过REE供给能量。病情改善，增加能量负荷，1.2-1.3倍REE，避免机体组织的进一步消耗。热氮比例，一般热氮比例150：1，应激程度增加，比例逐渐下降；严重应激状态下，其比例可低于90：1
营养物质的供给：营养物质，碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%，通气功能障碍者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜，碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4：6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min。营养物质，蛋白质成人每日蛋白质需要量1.0-1.5g/kg，严重應激状态危重患者，每日蛋白质可增至2-3g/kg，补充电解质和微量元素：纠正低磷血症，补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等
慢性阻塞性肺疾病缓解期营养支持，稳定期营养支持，原则，具有良好的饮食习惯，平衡营养，改善呼吸肌肌力和运动耐力，体重接近理想体重，总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐，家庭氧疗，康复锻炼，营养支持方法。
肺疾患专用制剂：设计原则，脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%，糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生，蛋白质含量维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。肠内营养首选整蛋白制剂，肠内营养的应用技术，喂养管的种类，早期 ，橡皮管、聚氯乙烯（PVC）管： 长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎。目前 ，聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透X线，附有导丝。喂养管放置技术，床边技术，鼻胃置管，鼻十二指肠/空肠置管，螺旋型鼻肠管。手术造口术，非手术造口术。置管方法，1.患者上半身抬高30°或半坐位，头稍前倾，2.测量插入的深度，鼻尖→耳垂距离+耳垂→剑突距离+10～15cm，3.选择通畅的鼻孔，4.轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探，5.患者作连续性吞咽动作或少量饮水，6.缓慢插入导管，直至到达预定深度（一般50～60CM）
注意！在插管过程中如有以下情况：咳嗽、痛苦反应或突发性紫绀，则导管有可能误入气管，7.确定喂养管位置是否正确，a. 抽吸， b. 注气听诊论 ，c. X光检查，8.撤出金属导丝，9.固定喂养导管。口服，口服的肠内营养不一定需要等渗的，经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充，向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受，口服每次1份，每日6-10次，肠内营养的投给方法，管饲，一次投给：5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天，间歇重力滴注：250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓，连续经泵滴注：持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者。 肠内营养的投给方法，体位：半卧位，肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止，肠内营养的适应症，经口摄食不足或禁忌，不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；经口摄食不足：营养需求增加而摄入不足，如创伤、甲亢、蛋白质--能量营养不良等；经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病，其他，心血管疾病；肝脏、肾脏功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。
肠外营养支持治疗：适应症，胃肠道梗阻，胃肠道吸收功能障碍，严重营养不良伴胃肠功能障碍，严重的分解代谢状态：如败血症，入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养：摄食不足且仅接受水与电解质输液的患者，合并其他疾病。禁忌症，心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者，患者的胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者：对所有接受肠外营养支持的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全地由肠外营养支持过渡到肠内营养支持， 肠外营养的并发症，中心静脉置管并发症，感染并发症，代谢并发症。中心静脉置管并发症，穿刺置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞、纵隔积水、颈动脉损伤等。中心静脉血栓形成：以锁骨下静脉为最多，形成原因--导管成分和创伤、低血容量、输注高渗溶液致内皮损伤、感染。肺栓塞，感染并发症，败血症，导管败血症：表现为发热和感染症状，不能查出明确的感染灶，拔管后症状消失，内源性败血症：长期应用的PN溶液中不含谷氨酰胺，发生小肠黏膜萎缩，肠细菌移位，使败血症发生率增加。代谢并发症，糖代谢异常，高渗性非酮性高血糖性昏迷，低血糖，蛋白质代谢异常 高血氨、谷氨酰胺缺乏，脂肪代谢异常，必需脂肪酸缺乏，水、电解质和微量元素代谢异常，肝脏和胆道并发症 转氨酶增高、胆汁淤积，代谢性骨病 钙磷代谢紊乱。肠外营养制剂，静脉注射复方氨基酸-平衡氨基酸、专用氨基酸，脂肪乳剂，LCT、MCT/LCT，鱼油脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，微量元素注射液 -格列福斯，静脉多种维生素（成人）-水乐维他。肠外营养制剂，双腔袋和三腔袋-中间隔膜、“全合一” ，肠外营养制剂现配现用，肠内营养制剂，瑞代，瑞素，瑞先，瑞高，瑞能肿瘤呼吸，瑞素，无膳食纤维 ，营养完全吸收、适合术前肠道准备 .
瑞素使用无膳食纤维肠内营养制剂— 瑞素 ，取代肠道准备期间传统流质饮食，可达到术前准备和肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦、且肠道清洁度达到手术要求。手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障，高蛋白含量，（为同体积标准配方的2倍），高氮热比1：100 ，全营养配方。— 适合低蛋白血症， — 适合高分解代谢，加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人，可作为病人营养支持的唯一来源 ，高能量密度（1.5kcal/ml），高MCT，生理性渗透压，尤其适合能量需求高而液体入量受限患者，MCT快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质消耗，MCT快速吸收，提高患者耐受性，MCT的代谢对肝脏的依赖和影响小，适合有肝功能异常的患者，避免高渗性腹泻。瑞能 肺部疾病适用型，低蛋白血症与不良预后有显著关系
参考文献
[1]刘志荣.营养筛查表在老年营养与生活质量研究中的应用[J]；安徽预防医学杂志；2003年02期
[2]杨志平，吴庆生，董仕林等.皖南山区一起群发VitB_1缺乏症的调查研究[J]；安徽预防医学杂志；1999年02期
【摘要】慢性阻塞性肺疾病营养不良的发生机制，能量消耗增加，胃肠道消化吸收功能障碍，机体分解代谢增加，摄入减少。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；发生机制
发生机制-机体分解代谢增加：感染，细菌毒素、缺氧、焦虑、恐惧，机体内分泌紊乱，能量消耗和尿氮排出量增加，排痰是氮丢失的途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.4±0.2g
营养不良的分类-蛋白质-能量营养不良最常见，特点：与蛋白质营养不良相反，人体测量值低于正常值，内脏蛋白正常范围，外表显而易见。营养不良的分类。混合型营养不良，上述两种营养不良的特征，蛋白脂肪储备空虚，脏器和系统功能损伤，生存率降低，稳定期多为蛋白质-能量营养不良，急性加重期、机械通气为混合型营养不良
功能分析：免疫活性以及肌肉生理学：人体测量-体重测量，体重下降是能量负平衡的标志，%IBW 判断营养不良，体重进行性下降低于90%IBW，预后较差，重度COPD患者，体重下降是预后的重要指标。
生化检测-氮平衡：24小时氮排出量的计算，直接测定尿氮法，24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg，尿素氮代替尿氮测定法，24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g，氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g）/6.25-[尿尿素氮（g/d）+3]，负氮平衡表示机体处于分解状态：-5至-10g/d轻度；-10至-15中度；-15重度分解代谢营养不良对慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响：预后有许多因素，营养不良是其中之一，血清白蛋白低于26g/L时，发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高
慢性阻塞性肺疾病患者每日热卡供给：热量供给（Kcal/d）=BEE预计值×C×1.1×1.3，每一个患者均有其自己的矫正系数C，COPD患者，特别是呼吸衰竭患者能量供给应个体化。热量需要量通过间接热卡仪测定REE能使能量个体化，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE，减少瘦体组织的消耗，正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE热量需要量，机械通气COPD患者，低于或不超过REE供给能量。病情改善，增加能量负荷，1.2-1.3倍REE，避免机体组织的进一步消耗。热氮比例，一般热氮比例150：1，应激程度增加，比例逐渐下降；严重应激状态下，其比例可低于90：1
营养物质的供给：营养物质，碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%，通气功能障碍者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜，碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4：6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min。营养物质，蛋白质成人每日蛋白质需要量1.0-1.5g/kg，严重應激状态危重患者，每日蛋白质可增至2-3g/kg，补充电解质和微量元素：纠正低磷血症，补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等
慢性阻塞性肺疾病缓解期营养支持，稳定期营养支持，原则，具有良好的饮食习惯，平衡营养，改善呼吸肌肌力和运动耐力，体重接近理想体重，总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐，家庭氧疗，康复锻炼，营养支持方法。
肺疾患专用制剂：设计原则，脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%，糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生，蛋白质含量维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。肠内营养首选整蛋白制剂，肠内营养的应用技术，喂养管的种类，早期 ，橡皮管、聚氯乙烯（PVC）管： 长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎。目前 ，聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透X线，附有导丝。喂养管放置技术，床边技术，鼻胃置管，鼻十二指肠/空肠置管，螺旋型鼻肠管。手术造口术，非手术造口术。置管方法，1.患者上半身抬高30°或半坐位，头稍前倾，2.测量插入的深度，鼻尖→耳垂距离+耳垂→剑突距离+10～15cm，3.选择通畅的鼻孔，4.轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探，5.患者作连续性吞咽动作或少量饮水，6.缓慢插入导管，直至到达预定深度（一般50～60CM）
注意！在插管过程中如有以下情况：咳嗽、痛苦反应或突发性紫绀，则导管有可能误入气管，7.确定喂养管位置是否正确，a. 抽吸， b. 注气听诊论 ，c. X光检查，8.撤出金属导丝，9.固定喂养导管。口服，口服的肠内营养不一定需要等渗的，经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充，向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受，口服每次1份，每日6-10次，肠内营养的投给方法，管饲，一次投给：5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天，间歇重力滴注：250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓，连续经泵滴注：持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者。 肠内营养的投给方法，体位：半卧位，肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止，肠内营养的适应症，经口摄食不足或禁忌，不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；经口摄食不足：营养需求增加而摄入不足，如创伤、甲亢、蛋白质--能量营养不良等；经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病，其他，心血管疾病；肝脏、肾脏功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。
肠外营养支持治疗：适应症，胃肠道梗阻，胃肠道吸收功能障碍，严重营养不良伴胃肠功能障碍，严重的分解代谢状态：如败血症，入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养：摄食不足且仅接受水与电解质输液的患者，合并其他疾病。禁忌症，心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者，患者的胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者：对所有接受肠外营养支持的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全地由肠外营养支持过渡到肠内营养支持， 肠外营养的并发症，中心静脉置管并发症，感染并发症，代谢并发症。中心静脉置管并发症，穿刺置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞、纵隔积水、颈动脉损伤等。中心静脉血栓形成：以锁骨下静脉为最多，形成原因--导管成分和创伤、低血容量、输注高渗溶液致内皮损伤、感染。肺栓塞，感染并发症，败血症，导管败血症：表现为发热和感染症状，不能查出明确的感染灶，拔管后症状消失，内源性败血症：长期应用的PN溶液中不含谷氨酰胺，发生小肠黏膜萎缩，肠细菌移位，使败血症发生率增加。代谢并发症，糖代谢异常，高渗性非酮性高血糖性昏迷，低血糖，蛋白质代谢异常 高血氨、谷氨酰胺缺乏，脂肪代谢异常，必需脂肪酸缺乏，水、电解质和微量元素代谢异常，肝脏和胆道并发症 转氨酶增高、胆汁淤积，代谢性骨病 钙磷代谢紊乱。肠外营养制剂，静脉注射复方氨基酸-平衡氨基酸、专用氨基酸，脂肪乳剂，LCT、MCT/LCT，鱼油脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，微量元素注射液 -格列福斯，静脉多种维生素（成人）-水乐维他。肠外营养制剂，双腔袋和三腔袋-中间隔膜、“全合一” ，肠外营养制剂现配现用，肠内营养制剂，瑞代，瑞素，瑞先，瑞高，瑞能肿瘤呼吸，瑞素，无膳食纤维 ，营养完全吸收、适合术前肠道准备 .
瑞素使用无膳食纤维肠内营养制剂— 瑞素 ，取代肠道准备期间传统流质饮食，可达到术前准备和肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦、且肠道清洁度达到手术要求。手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障，高蛋白含量，（为同体积标准配方的2倍），高氮热比1：100 ，全营养配方。— 适合低蛋白血症， — 适合高分解代谢，加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人，可作为病人营养支持的唯一来源 ，高能量密度（1.5kcal/ml），高MCT，生理性渗透压，尤其适合能量需求高而液体入量受限患者，MCT快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质消耗，MCT快速吸收，提高患者耐受性，MCT的代谢对肝脏的依赖和影响小，适合有肝功能异常的患者，避免高渗性腹泻。瑞能 肺部疾病适用型，低蛋白血症与不良预后有显著关系
参考文献
[1]刘志荣.营养筛查表在老年营养与生活质量研究中的应用[J]；安徽预防医学杂志；2003年02期
[2]杨志平，吴庆生，董仕林等.皖南山区一起群发VitB_1缺乏症的调查研究[J]；安徽预防医学杂志；1999年02期