摘 要 目的:探讨总结自发性气胸的手术适应证、围麻醉期处理和手术方式选择的临床经验。方法:回顾性分析外科手术治疗35例自发性气胸的临床资料。结果:本组手术治疗35例,均痊愈出院,无手术死亡病例。术后6例呼吸道分泌物阻塞支气管致肺不张,经纤维支气管镜吸痰复张,随访5个月～8年,未见复发。结论:原发自发性气胸应积极外科手术治疗,继发性气胸应根据肺部基础病变决定治疗方案,手术方式因病而异,腋下小切口和电视胸腔镜手术具有明显优点,为首选手术进路;术中胸膜固定术是减少复发的关键措施。
　　关键词 自发性气胸 肺大疱 手术治疗 腋下小切口
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.062
　　
　　资料与方法
　　
　　2000年12月～2008年12月手术治疗自发性气胸35例,男32例,女3例;年龄15～78岁,平均28.5岁;发病时间2小时～18天;右肺病变18例,左肺病变15例,双侧病变2例;气胸首次发作6例,反复发作29例。
　　病因:原发自发性气胸最常见于肺大疱,以肺尖部多见,好发于25岁以下瘦高体型者,本组31例;其次是继发自发性气胸,多见于有肺部疾病如老慢支肺气肿、肺结核、囊肿、脓肿和肿瘤等,本组4例。
　　临床表现:多在突然用力、剧烈活动、用力咳嗽等诱因下突然发生,表现为胸痛、胸闷、呼吸紧迫、咳嗽、心悸等。查体有患侧呼吸运动减弱,气管向健侧移位,患侧叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失;X线和CT检查:患侧肺压缩,呈气胸征象,或见肺部继发性病变。本组呈单纯气胸征象30例,合并有肺部病例5例。
　　
　　结 果
　　
　　术前行胸腔穿刺治疗8例,胸腔闭式引流25例,发现气胸直接手术2例。麻醉均采用静脉复合一般气管单腔插管。腋下小切口手术单侧21例,前外侧切口3例,标准后外侧切口11例。术中探查:单纯肺大疱破裂气胸26例,血气胸4例,合并肺部其他疾病5例。位于肺尖部单个肺大疱19例,多发肺大疱11例,弥漫性肺大疱3例,未见明显肺大疱,仅见肺表面裂口2例。肺大疱的处理:采用肺大疱缝扎20例,剪开肺大疱基底部缝扎9例,肺大疱切除3例,肺部分或楔形切除2例,肺叶切除1例。35例术中用干纱布球搓拭壁层胸膜或用滑石粉行胸膜固定术。本组无手术死亡病例,1例发生肺复张后肺水肿,无肺功能衰竭病例,术后有6例呼吸道分泌物阻塞支气管致肺不张,经纤维支气管镜吸痰后复张。随访5个月～8年无气胸复发。
　　
　　讨 论
　　
　　手术适应证:①首次发生的原发性自发性气胸,经保守治疗7天仍漏气者;②复发性气胸;③自发性血气胸;④多次胸穿或胸腔闭式引流后持续漏气者;⑤双侧自发性气胸;⑥继发性气胸保守治疗无效者;⑦自发性气胸引起胸膜肥厚,肺膨胀不全者。
　　麻醉问题:麻醉均采用气管插管全麻。在胸腔闭式引流下,麻醉一般是安全的,但对于双侧气胸病人,尤其是合并有双侧肺大疱者的麻醉是临床麻醉工作的难点和关键。
　　对选择手术进路的经验体会:①腋下小切口:取30°侧卧位,患侧上肢弯曲悬吊于麻醉架上,腋下胸大肌外缘做6cm切口,不切断肌肉,第3肋间进胸,如有胸腔内粘连则用电刀分离,或用血管钳钳夹结扎,病变部位用肺叶钳拉至切口处,行肺大疱缝扎,或切除缝扎,或行肺的楔形切除,探查各肺叶,以防遗漏病灶。本组应用腋下小切口19例,该进路切口小,不切断呼吸肌,疼痛轻,术后患者易于主动咳嗽、排痰、深呼吸,有利于肺复张;手术时间短、创伤轻、出血少、恢复快、住院时间短;上肢下垂时切口隐蔽;术后并发症少;治疗费用低;术中如遇意外,则可将切口沿肋间延长来显露胸腔,完成手术操作。②前外切口:适用于肺部基础病变重,胸腔有较广泛粘连束带的自发性血气胸者。患侧垫高30°,第4肋间进胸,切口长约10cm。本组应用该切口3例,其中血气胸2例,胸腔有广泛粘连1例。该进路对心肺功能影响小,便于观察病情;视野较大,便于胸内探查和手术操作;手术创伤比标准后外切口小。③标准后外切口:该切口视野大、显露好,便于胸内各种操作,但切口长、创伤大、切口疼痛重、恢复慢,住院时间长等缺点。④胸骨正中切口:适用于双侧自发性气胸,胸骨正中劈开,双侧同时进胸,如上叶肺尖部大疱切除缝扎。⑤电视胸腔镜(VATS)手术:适用于原发性自发性气胸,是近几年在临床开展的较新手术方法,胸腔镜下肺大疱切除已被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法。
　　
　　参考文献
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