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【摘要】目的:为了解类风湿关节炎伴发恶性肿瘤情况。方法:对我院近12年来伴发恶性肿瘤的类风湿关节炎住院病例进行分析总结。结果:482例住院类风湿关节炎患者中14例（2.9%）伴发9种恶性肿瘤，分别为淋巴瘤3例，胃癌、肺癌、乳腺癌各2例，白血病、多发性骨髓瘤、肝癌、直肠癌、皮肤黑色素瘤各1例。其中4例患者CA199或CA125或CA153升高；1例胃癌CEA升高；肝癌AFP升高。14例患者红细胞沉降率均增快，经正规治疗后，2例回复正常，其余12例仅轻度下降。结论:类风湿关节炎容易伴发恶性肿瘤。肿瘤标记物检测有一定局限性。对出现难以解释的临床表现或经正规治疗后红细胞沉降率仍增快的类风湿关节炎患者需排除伴发肿瘤，应加强监测，以便早期诊治，改善预后。
【关键词】类风湿关节炎;恶性肿瘤
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0249-02
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病，致残率高，部分患者累及内脏，但RA伴发恶性肿瘤的报道不多见。为了进一步认识RA伴发肿瘤的临床特点，本文对近12年在我院住院RA482例，其中伴发恶性肿瘤的14例病例进行了回顾性临床分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：14例患者均来自我院近12年病房，其中男性6例，女性8例，年龄32~72岁，平均年龄52.65岁，RA病程5月~36年。所有病例均符合1987年美国风湿病学会（ACR）的RA诊断标准。
1.2治病情况：14例RA患者均服用过非甾体抗炎药，5例使用过糖皮质激素。使用病情缓解药（DMARDs）情况：服用甲氨喋啶（MTX）9例（7.5~10mg/周，1月~4年余），服柳氮磺吡啶（SASP）3例，用雷公藤多甙3例，来氟米特3例，用各种中药（单方、偏方及中成药等）5例。
1.3肿瘤诊断：恶性肿瘤患者通过临床表现、体征、影像学检查和组织病理学检查诊断。肿瘤诊断分级标准［1］为：Ⅰ病理诊断；Ⅱ手术诊断；Ⅲ临床诊断；Ⅳ死后诊断。按照肿瘤的发生时间分为：①先行发生：肿瘤确诊在RA前6个月以上；②后续发生：肿瘤确诊在RA之后6个月以上；③同时发生：二者确诊时间相隔不超过6个月。
1.4实验室检查：检测肿瘤标记物AFP、CEA、CA199、CA125、CA153；检测红细胞沉降率（ESR）采用魏氏法，记录第1小时ESR。正常值为：成年男性0~15mm/h，成年女性0~20mm/h。
2结果
14例伴发恶性肿瘤RA的患者中5例为Ⅰ级诊断，3例为Ⅱ级诊断，6例为Ⅲ级诊断。1例先行发生肿瘤，3例同时发生肿瘤，10例为后续发生肿瘤，其中4例为RA诊断后1～3年发现恶性肿瘤，6例为RA诊断后3年以上发现恶性肿瘤，最长的1例为RA诊断后36年发现恶性肿瘤。伴发9种恶性肿瘤，包括恶性淋巴瘤3例，胃癌、肺癌、乳腺癌各2例，白血病、多发性骨髓瘤、肝癌、直肠癌、皮肤黑色素瘤各1例。血清肿瘤标记物检测发现CA199或CA125或CA153任何一项增高者4例，分别是淋巴瘤、肺癌、肝癌和乳腺癌；1例胃癌CEA增高；肝癌AFP增高。14例患者均ESR增快（＞30mm/h），其中4例ESR明显增快（＞100mm/h）,经正规抗类风湿治疗后，只有2例回复正常，余12例仅轻度下降。
3讨论
近年来，国内外文献有关风湿性疾病伴发恶性肿瘤的报道逐渐增多。越来越多的研究显示，自身免疫性疾病患者恶性肿瘤的发生率明显升高[2]，其中皮肌炎、多发性肌炎、系统性硬化症以及原发性干燥综合症与恶性肿瘤的相关性已被国内外学者所公认。但关于RA与恶性肿瘤的相关性研究较少。Pincus[3]等研究提示恶性肿瘤为RA的主要死亡原因之一，RA患者恶性肿瘤发生率较普通人群高。徐建华［4］等研究认为RA患者平均寿命较普通人群缩短近10年。RA患者死亡的主要原因为合并感染和恶性肿瘤，其次为肺间疾病变和脑血管病变。可见RA患者容易伴发恶性肿瘤。本组病例RA伴发恶性肿瘤发生率为2.9%，明显高于全国恶性肿瘤的发生率。其中以淋巴网状组织肿瘤、胃癌、肺癌和乳腺癌多见。
RA既可先于肿瘤发生，也可后于肿瘤发生，或者两者同时发生。
本组资料中RA后于肿瘤发生者占7.14%，同时发生者占21.43%，先于肿瘤发生者占71.43%。其中RA诊断后3年以上发现恶性肿瘤者占42.86%。本组资料显示RA多先于肿瘤发生，故对已确诊RA的患者，如出现常规治疗无效的发热、纳差、消瘦、疼痛、咳嗽、黄疸、肝脾淋巴结肿大，球蛋白单克隆或多克隆的增高，应全面的查体和必要的实验室检查。若无异常发现者，则需定期随访观察。
RA伴发恶性肿瘤机制尚不清。推测主要是机体免疫功能紊乱，免疫监测功能下降，以及病理因子激活癌基因，在肿瘤的发生中起着重要的起始作用，加之机体本身变异或存在病毒感染，从而导致RA发生恶性肿瘤。现多数学者认为RA与淋巴组织增殖性恶性肿瘤密切相关，这可能是由于RA患者抑制性淋巴细胞功能缺陷。B淋巴细胞过度增生，从而导致淋巴结向恶性肿瘤转化的结果。故RA患者淋巴瘤发生率较高，本组资料中淋巴瘤较其他肿瘤发生率略高。另外，免疫抑制剂长期、过量使用可能导致恶性肿瘤发生的危险。低剂量MTX的长期应用亦有致癌倾向。本组资料中8例患者服用过MTX，也说明慢作用药物如MTX等可能增加肿瘤发生率。总之，目前RA发生恶性肿瘤的机理还不完全清楚，RA患者恶性肿瘤发生率较高的现象尚有待于进一步研究。
因RA容易伴发恶性肿瘤，故对出现难以解释的临床表现的RA；或经正规抗类风湿治疗临床已缓解，但ESR仍增快的RA，要警惕并发恶性肿瘤的可能，应进行肿瘤发生的监测，全面查体、必要的检查和随访，以利于早期发现肿瘤，及时治疗，改善预后。
参考文献
［1］陈妙兰.中国常见恶性肿瘤诊治规范［M］.第九总册.北京:人民卫生出版社,1992,4
［2］BernatskyS,Ramsey-GoldmanR,ClarkeA.M alignancyandautoimmunity［J］.CurrOpinRheumatol,2006,18(2):129-134
［3］PincusT,CallahanLF.EarlymortalityinRApredictedbypoorclinicalstatus.BullRheumDis，1992,41(4):1
［4］徐建华、连莉、帅宗文等.类风湿关节炎22例死亡原因分析文献夏习.中华风湿病学杂志,2004,6(8):324~344
【关键词】类风湿关节炎;恶性肿瘤
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0249-02
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病，致残率高，部分患者累及内脏，但RA伴发恶性肿瘤的报道不多见。为了进一步认识RA伴发肿瘤的临床特点，本文对近12年在我院住院RA482例，其中伴发恶性肿瘤的14例病例进行了回顾性临床分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：14例患者均来自我院近12年病房，其中男性6例，女性8例，年龄32~72岁，平均年龄52.65岁，RA病程5月~36年。所有病例均符合1987年美国风湿病学会（ACR）的RA诊断标准。
1.2治病情况：14例RA患者均服用过非甾体抗炎药，5例使用过糖皮质激素。使用病情缓解药（DMARDs）情况：服用甲氨喋啶（MTX）9例（7.5~10mg/周，1月~4年余），服柳氮磺吡啶（SASP）3例，用雷公藤多甙3例，来氟米特3例，用各种中药（单方、偏方及中成药等）5例。
1.3肿瘤诊断：恶性肿瘤患者通过临床表现、体征、影像学检查和组织病理学检查诊断。肿瘤诊断分级标准［1］为：Ⅰ病理诊断；Ⅱ手术诊断；Ⅲ临床诊断；Ⅳ死后诊断。按照肿瘤的发生时间分为：①先行发生：肿瘤确诊在RA前6个月以上；②后续发生：肿瘤确诊在RA之后6个月以上；③同时发生：二者确诊时间相隔不超过6个月。
1.4实验室检查：检测肿瘤标记物AFP、CEA、CA199、CA125、CA153；检测红细胞沉降率（ESR）采用魏氏法，记录第1小时ESR。正常值为：成年男性0~15mm/h，成年女性0~20mm/h。
2结果
14例伴发恶性肿瘤RA的患者中5例为Ⅰ级诊断，3例为Ⅱ级诊断，6例为Ⅲ级诊断。1例先行发生肿瘤，3例同时发生肿瘤，10例为后续发生肿瘤，其中4例为RA诊断后1～3年发现恶性肿瘤，6例为RA诊断后3年以上发现恶性肿瘤，最长的1例为RA诊断后36年发现恶性肿瘤。伴发9种恶性肿瘤，包括恶性淋巴瘤3例，胃癌、肺癌、乳腺癌各2例，白血病、多发性骨髓瘤、肝癌、直肠癌、皮肤黑色素瘤各1例。血清肿瘤标记物检测发现CA199或CA125或CA153任何一项增高者4例，分别是淋巴瘤、肺癌、肝癌和乳腺癌；1例胃癌CEA增高；肝癌AFP增高。14例患者均ESR增快（＞30mm/h），其中4例ESR明显增快（＞100mm/h）,经正规抗类风湿治疗后，只有2例回复正常，余12例仅轻度下降。
3讨论
近年来，国内外文献有关风湿性疾病伴发恶性肿瘤的报道逐渐增多。越来越多的研究显示，自身免疫性疾病患者恶性肿瘤的发生率明显升高[2]，其中皮肌炎、多发性肌炎、系统性硬化症以及原发性干燥综合症与恶性肿瘤的相关性已被国内外学者所公认。但关于RA与恶性肿瘤的相关性研究较少。Pincus[3]等研究提示恶性肿瘤为RA的主要死亡原因之一，RA患者恶性肿瘤发生率较普通人群高。徐建华［4］等研究认为RA患者平均寿命较普通人群缩短近10年。RA患者死亡的主要原因为合并感染和恶性肿瘤，其次为肺间疾病变和脑血管病变。可见RA患者容易伴发恶性肿瘤。本组病例RA伴发恶性肿瘤发生率为2.9%，明显高于全国恶性肿瘤的发生率。其中以淋巴网状组织肿瘤、胃癌、肺癌和乳腺癌多见。
RA既可先于肿瘤发生，也可后于肿瘤发生，或者两者同时发生。
本组资料中RA后于肿瘤发生者占7.14%，同时发生者占21.43%，先于肿瘤发生者占71.43%。其中RA诊断后3年以上发现恶性肿瘤者占42.86%。本组资料显示RA多先于肿瘤发生，故对已确诊RA的患者，如出现常规治疗无效的发热、纳差、消瘦、疼痛、咳嗽、黄疸、肝脾淋巴结肿大，球蛋白单克隆或多克隆的增高，应全面的查体和必要的实验室检查。若无异常发现者，则需定期随访观察。
RA伴发恶性肿瘤机制尚不清。推测主要是机体免疫功能紊乱，免疫监测功能下降，以及病理因子激活癌基因，在肿瘤的发生中起着重要的起始作用，加之机体本身变异或存在病毒感染，从而导致RA发生恶性肿瘤。现多数学者认为RA与淋巴组织增殖性恶性肿瘤密切相关，这可能是由于RA患者抑制性淋巴细胞功能缺陷。B淋巴细胞过度增生，从而导致淋巴结向恶性肿瘤转化的结果。故RA患者淋巴瘤发生率较高，本组资料中淋巴瘤较其他肿瘤发生率略高。另外，免疫抑制剂长期、过量使用可能导致恶性肿瘤发生的危险。低剂量MTX的长期应用亦有致癌倾向。本组资料中8例患者服用过MTX，也说明慢作用药物如MTX等可能增加肿瘤发生率。总之，目前RA发生恶性肿瘤的机理还不完全清楚，RA患者恶性肿瘤发生率较高的现象尚有待于进一步研究。
因RA容易伴发恶性肿瘤，故对出现难以解释的临床表现的RA；或经正规抗类风湿治疗临床已缓解，但ESR仍增快的RA，要警惕并发恶性肿瘤的可能，应进行肿瘤发生的监测，全面查体、必要的检查和随访，以利于早期发现肿瘤，及时治疗，改善预后。
参考文献
［1］陈妙兰.中国常见恶性肿瘤诊治规范［M］.第九总册.北京:人民卫生出版社,1992,4
［2］BernatskyS,Ramsey-GoldmanR,ClarkeA.M alignancyandautoimmunity［J］.CurrOpinRheumatol,2006,18(2):129-134
［3］PincusT,CallahanLF.EarlymortalityinRApredictedbypoorclinicalstatus.BullRheumDis，1992,41(4):1
［4］徐建华、连莉、帅宗文等.类风湿关节炎22例死亡原因分析文献夏习.中华风湿病学杂志,2004,6(8):324~344