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【摘要】目的：分析体外循环下心脏直视手术后心律失常的发生原因并总结治疗经验。方法：对112例体外循环下心脏直视手术后心律失常的患者进行分析，通过对因及辅助抗心律失常药物的治疗来纠正心律失常。结果：所有患者心律失常均得到有效的控制，无其它并发症及死亡发生。结论：明确体外循环下心脏直视手术后心律失常的发生情况，给予对因及辅助药物治疗能有效纠正术后心律失常。
【关键词】体外循环；心脏直视手术；心律失常；分析治疗
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0244-01
心律失常是体外循环下心脏直视手术后的常见并发症。严重的心律失常可导致血流动力学不稳定，甚至危及生命。现将我院2006年7月至2011年7月间体外循环下心脏直视手术后112例发生心律失常患者的病因分析与治疗情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：自2006年7月至2011年7月共行体外循环下心脏直视手术320例，发生心律失常112例。其中：术中心脏复跳后立即发生者48例（15%），术后ICU发生者64例（20%），年龄4~82岁；先天性心脏病34例，心脏瓣膜病57例，冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，心脏粘液瘤2例。术前心功能Ⅱ-Ⅳ级者占95.0%。手术均经主动脉根部灌注停跳液并降温进行心肌保护，主动脉阻断时间为18~215min。
1.2心律失常比例：心脏直视手术中先天性心脏病125例，发生心律失常34例，占27.2%；心脏瓣膜病109例，发生心律失常57例，占52.3%；冠状动脉粥样硬化性心脏病80例，发生心律失常19例，占23.8%；心脏粘液瘤6例，发生心律失常2例，占33.3%。
1.3心律失常类型：术中开放循环，心脏复跳后发生心室颤动42例，发生Ⅱ度房室传导阻滞6例；术后ICU发生心房颤动35例，室上性心动过速9例，室性心动过速6例，频发性室性期前收缩11例，缓慢性心律失常3例。
2结果
术中42例发生心室颤动者经电击除颤1~5次，33例转为窦性心律，9例加用利多卡因2mg/kg静脉注射后恢复。6例Ⅱ度房室传导阻滞患者均置入心表起搏导线，设置起搏频率80~100次/min，并予以多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等血管活性药物，顺利脱离体外循环，术后一周心律正常。术后ICU发生心律失常者，12例存在早期缺氧，18例血容量不足，6例气管插管不耐受，35例为低血钾。在去除缺氧因素、补充血容量、纠正低血钾、适度镇静及缩短呼吸机辅助时间等处理后，37例心律失常消失，14例加用西地兰0.2~0.6mg静脉注射后正常，10例经利多卡因1~2mg/kg静脉注射后，并以1：1浓度利多卡因持续静点维持，心律恢复正常；3例缓慢性心律失常患者，经异丙肾上腺素、山莨菪碱等药物治疗后转为窦性心律。
3讨论
体外循环下心脏直视术后心律失常的发生率高达48%~74%[1]，本组发生率为35%，低于统计资料。常见原因有：缺氧、疼痛、电解质紊乱（主要为低血钾[2]）、酸中毒、手术创伤、术后心肌缺血再灌注损害、引流管（气管插管）刺激、及高龄等。本组患者中术后缺氧、电解质紊乱较多见，可能为体外循环后应激性缺氧、血液稀释、术前术后利尿剂应用等因素有关。一般认为，术中术后心律失常的发生与心脏疾患类型：先天性还是后天性心脏病、紫绀型心脏病还是非紫绀型心脏病[3]、心肌损害程度，术前心功能状态、术中主动脉阻断时间，心内畸形矫正是否彻底密切相关。本组34例发生心律失常的先天性心脏病中紫绀型15例，其中法乐四联症根治术后心律失常发生率为60.0%；57例心脏瓣膜病心律失常显示术前心功能越差，术中主动脉阻断时间越长，术后心律失常的发生率越高，心脏瓣膜病较其他心内直视手术心律失常发生率高，其原因与病情重、心功能差、术中操作复杂、二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换[4]、主动脉阻断时间长、缺血及再灌注损害重[5]等直接相关。缺血性心脏病术后心律失常发生率较低，本组为23.8%。术后心律失常对血流动力学的稳定及心功能状态造成影响，因此术前术中积极有效的心肌储备和保护对预防心律失常发生非常重要。对于心功能Ⅲ级以上者，术前应采取减轻心脏负荷、纠正酸中毒、维持水电解质平衡等治疗措施；术中尽可能做好心肌保护，减少主动脉阻断时间，减少心肌缺血再灌注损伤。同时，对于先天性心脏病要熟练解剖、矫治满意、精细操作、防止传导系统损伤。另外，术后早期识别和及时处理心律失常亦十分重要。术后应常规进行心电图、动脉压、中心静脉压等动态监测，随时进行电解质、血气分析、血红蛋白等检查，做好血流动力学评估，缩短机械通气时间，及时发现并去除病因，稳定内环境。同时合理应用血管活性及正性肌力药物，如多巴胺、硝酸甘油、洋地黄等，正确应用抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等，辅助心脏泵功能，维持血流动力学的基本稳定，有效治疗和预防各类心律失常的发生[6]。
参考文献
［1］田家政.心脏直视手术后心律失常的诱因及预防的研究进展［J］.北京医学，1992，14（6）:194-296.
［2］张遵严，刘先桃，陈雪芬，等.体外循环术中监测血钾浓度的临床意义［J］.中国体外循环杂志，2008,6(1):22-23
［3］莫剑梅.先天性心脏病并发心律失常的临床研究［J］.国际心血管病杂志，2006，33（1）：35-38
［4］张宝仁，邹良建，徐志云，等.风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1154例长期效果分析［J］.中华外科杂志，2003，41（4）：243-246
［5］李志强.缺血再灌注心律失常机制探讨［J］.国外医学（麻醉学与复苏分册）,2001,22(5):303-306
［6］吴宁.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001,29(6):323-326
【关键词】体外循环；心脏直视手术；心律失常；分析治疗
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0244-01
心律失常是体外循环下心脏直视手术后的常见并发症。严重的心律失常可导致血流动力学不稳定，甚至危及生命。现将我院2006年7月至2011年7月间体外循环下心脏直视手术后112例发生心律失常患者的病因分析与治疗情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：自2006年7月至2011年7月共行体外循环下心脏直视手术320例，发生心律失常112例。其中：术中心脏复跳后立即发生者48例（15%），术后ICU发生者64例（20%），年龄4~82岁；先天性心脏病34例，心脏瓣膜病57例，冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，心脏粘液瘤2例。术前心功能Ⅱ-Ⅳ级者占95.0%。手术均经主动脉根部灌注停跳液并降温进行心肌保护，主动脉阻断时间为18~215min。
1.2心律失常比例：心脏直视手术中先天性心脏病125例，发生心律失常34例，占27.2%；心脏瓣膜病109例，发生心律失常57例，占52.3%；冠状动脉粥样硬化性心脏病80例，发生心律失常19例，占23.8%；心脏粘液瘤6例，发生心律失常2例，占33.3%。
1.3心律失常类型：术中开放循环，心脏复跳后发生心室颤动42例，发生Ⅱ度房室传导阻滞6例；术后ICU发生心房颤动35例，室上性心动过速9例，室性心动过速6例，频发性室性期前收缩11例，缓慢性心律失常3例。
2结果
术中42例发生心室颤动者经电击除颤1~5次，33例转为窦性心律，9例加用利多卡因2mg/kg静脉注射后恢复。6例Ⅱ度房室传导阻滞患者均置入心表起搏导线，设置起搏频率80~100次/min，并予以多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等血管活性药物，顺利脱离体外循环，术后一周心律正常。术后ICU发生心律失常者，12例存在早期缺氧，18例血容量不足，6例气管插管不耐受，35例为低血钾。在去除缺氧因素、补充血容量、纠正低血钾、适度镇静及缩短呼吸机辅助时间等处理后，37例心律失常消失，14例加用西地兰0.2~0.6mg静脉注射后正常，10例经利多卡因1~2mg/kg静脉注射后，并以1：1浓度利多卡因持续静点维持，心律恢复正常；3例缓慢性心律失常患者，经异丙肾上腺素、山莨菪碱等药物治疗后转为窦性心律。
3讨论
体外循环下心脏直视术后心律失常的发生率高达48%~74%[1]，本组发生率为35%，低于统计资料。常见原因有：缺氧、疼痛、电解质紊乱（主要为低血钾[2]）、酸中毒、手术创伤、术后心肌缺血再灌注损害、引流管（气管插管）刺激、及高龄等。本组患者中术后缺氧、电解质紊乱较多见，可能为体外循环后应激性缺氧、血液稀释、术前术后利尿剂应用等因素有关。一般认为，术中术后心律失常的发生与心脏疾患类型：先天性还是后天性心脏病、紫绀型心脏病还是非紫绀型心脏病[3]、心肌损害程度，术前心功能状态、术中主动脉阻断时间，心内畸形矫正是否彻底密切相关。本组34例发生心律失常的先天性心脏病中紫绀型15例，其中法乐四联症根治术后心律失常发生率为60.0%；57例心脏瓣膜病心律失常显示术前心功能越差，术中主动脉阻断时间越长，术后心律失常的发生率越高，心脏瓣膜病较其他心内直视手术心律失常发生率高，其原因与病情重、心功能差、术中操作复杂、二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换[4]、主动脉阻断时间长、缺血及再灌注损害重[5]等直接相关。缺血性心脏病术后心律失常发生率较低，本组为23.8%。术后心律失常对血流动力学的稳定及心功能状态造成影响，因此术前术中积极有效的心肌储备和保护对预防心律失常发生非常重要。对于心功能Ⅲ级以上者，术前应采取减轻心脏负荷、纠正酸中毒、维持水电解质平衡等治疗措施；术中尽可能做好心肌保护，减少主动脉阻断时间，减少心肌缺血再灌注损伤。同时，对于先天性心脏病要熟练解剖、矫治满意、精细操作、防止传导系统损伤。另外，术后早期识别和及时处理心律失常亦十分重要。术后应常规进行心电图、动脉压、中心静脉压等动态监测，随时进行电解质、血气分析、血红蛋白等检查，做好血流动力学评估，缩短机械通气时间，及时发现并去除病因，稳定内环境。同时合理应用血管活性及正性肌力药物，如多巴胺、硝酸甘油、洋地黄等，正确应用抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等，辅助心脏泵功能，维持血流动力学的基本稳定，有效治疗和预防各类心律失常的发生[6]。
参考文献
［1］田家政.心脏直视手术后心律失常的诱因及预防的研究进展［J］.北京医学，1992，14（6）:194-296.
［2］张遵严，刘先桃，陈雪芬，等.体外循环术中监测血钾浓度的临床意义［J］.中国体外循环杂志，2008,6(1):22-23
［3］莫剑梅.先天性心脏病并发心律失常的临床研究［J］.国际心血管病杂志，2006，33（1）：35-38
［4］张宝仁，邹良建，徐志云，等.风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1154例长期效果分析［J］.中华外科杂志，2003，41（4）：243-246
［5］李志强.缺血再灌注心律失常机制探讨［J］.国外医学（麻醉学与复苏分册）,2001,22(5):303-306
［6］吴宁.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001,29(6):323-326