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摘要：目的：探讨股骨干骨折内固定治疗的临床应用。方法：选取2012年6月～2014年6月收治的股骨干骨折患者36例内固定治疗的临床资料进行分析。结果：36例患者均获得随访平均时间为15个月，骨折全部愈合，愈合时间平均12周。有2例远端锁钉未穿进锁钉孔，均于术中拍片发现，退出锁钉，重新置入锁定6个月后骨折愈合。结论：骨折能达到解剖复位，内固定坚固，能早期离床活动，关节功能恢复满意，缺点是有手术并发症。
关键词：股骨干骨折；内固定治疗；髓针内固定
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0191-02
股骨干骨折包括股骨小转子下到股骨髁上的任何一段骨折。一般骨折后重迭移位大，骨膜撕裂多，骨折线形包括横断、斜形、螺旋形、带蝶形折片的粉碎骨折和节段性骨折等。髓内钉内固定的发展已有50余年历史，然而以往的髓内钉固定适应证有限，只能用于治疗股骨中上段横形或短斜形骨折，对粉碎骨折及股骨近、远端骨折，因其抗压缩及抗扭转能力较弱，多无法应用[1]。选取2012年6月～2014年6月收治的股骨干骨折患者36例髓针内固定方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的股骨干骨折患者36例，其中男23 例，女13 例；年龄18～69 岁；左侧17 例，右侧19例；致伤原因：车祸20例，高处摔伤11例，其他4 例；股骨中上1/3骨折12 例，中段骨折13例，中下1/3骨折11 例；闭合性骨折30 例，开放骨折6例。所有患者均予以交锁髓内钉治疗。
1.2 方法 顺行穿针或X线透射下需用引导针扩大髓腔和打入髓针。髓腔扩大器和髓针插入常常容易偏离髓腔轴线，并发症多，不及逆行穿针技术容易。逆行穿针方法，先将针尾逆行插入上折端，穿出大转子，再由臀部切小口露出针尾，将髓针尖端捶击到上折端平面止，再确切复位骨折，驱针通过骨折线，直至下折端松质骨内。对蝶形折片的长斜形骨折也可附加环扎丝内固定；如在股骨干上端或下端的增粗部位可附加螺钉内固定，以增加骨折的稳定性，要尽量少用环扎丝固定；因为环扎丝固定骨折片在环扎丝部位常发生应力集中，在骨片两端产生形变张应力，无骨痂生长，骨折愈合缓慢者极为常见，值得注意。逆行穿针当针尾冲破大转子皮质骨时，常易击脱1小折片，可能导致骨化性肌炎。故在插髓针前先用5mm直径的髓腔扩大器预制1孔引导髓针尾穿出皮质骨，以达到预防。关于髓针在大转子穿入部位，各有选择。为梨状肌凹最为合理，此点内侧接近大转子，后侧接近臀中肌，并与股骨上端髓腔轴心一致，驱针下行时针尖容易顺髓腔滑移，不易偏髓腔穿破骨干皮质骨。如取大转子顶端或偏内侧或外侧进针，此点偏离髓腔轴心，针尖朝间皮质骨，有劈裂皮质骨穿出骨外的危险。手术闭合切口时一般多采用负压引流48h，肢体放在CPM架上功能训练，恢复膝关节功能。早期离床活动，应采用腋杖保护，用足尖触地少负重，预防髓针弯曲或折断；尤其是上1/3骨折承受的应力大，更应重视。
2 结果
36例患者均获得随访平均时间为15个月，骨折全部愈合，愈合时间平均12周。有2例远端锁钉未穿进锁钉孔，均于术中拍片发现，退出锁钉，重新置入锁定6个月后骨折愈合。
3 讨论
骨折内固定治疗，优点是骨折能达到解剖复位，内固定坚固，能早期离床活动，关节功能恢复满意。缺点是有手术并发症。股骨干骨折髓针内固定的时机，目前仍有争论（见长骨干骨折延迟切开复位内固定）。伤后立即手术行髓针内固定者可能加重骨折端的血供障碍，骨折愈合慢，外骨痂量少，骨折迟愈合和骨不连率相对地较多。如伤后先用骨牵引制动数日，再作髓针内固定者，外骨痂生长快，数量丰富，有利骨折愈合。此时骨折移位和伤后软组织挛缩已被牵引矫正，术中复位并不增加困难[2]。股骨干骨折髓针内固定分闭合穿针和开放穿针两种方法。闭合穿针需应用骨折整复台，先将骨折复位后在X线引导下进行穿针，不适用于多发性损伤。二者疗效基本相仿，但开放技术术中骨折复位充分；对不稳定性骨折和粉碎骨折，术中可附加其他内固定辅助，故骨折的复位和内固定对骨折的稳定性，较闭合技术可靠。
髓针内固定的最大优点是能使骨折端保持充分的骨膜和软组织包裹，骨折愈合快。所以采用开放技术髓针内固定股骨干骨折时，由股外侧显露，宜采用有限切口，尽量少损伤骨折端的软组织和骨膜附着，先复位骨折，恢复骨的长度，正确对位对线，消除软组织挛缩，再作髓针内固定术。复位骨折时，应屈髋屈膝向下牵引下肢，消除坐神经上的牵张力，避免医源性神经损伤。
术后尽早开始功能锻炼，通常不必加外固定。多数病人可早期负重功能锻炼，仅少数非常接近股骨近、远端的骨折或严重粉碎骨折需避免负重或部分负重。髓内钉的近、远端均作交锁固定称为“静力性固定” [3]。通常骨折早期均应作静力性固定。如仅在髓内钉的近侧或远侧端作交锁固定称为“动力性固定”，只有少数十分稳定的股骨中1/3横形或短斜形骨折可作动力性固定（笔者认为，骨折早期应尽量避免动力性固定）。如术后3～4个月，骨折有延迟愈合的迹象，可将静力性固定改为动力性固定，以促进骨折愈合。通常将离骨折断端较远部位的交锁螺钉取出。一般不主张常规取出髓内钉。
参考文献
[1] 罗伟，李亚涛，李中文，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2007，11：1 2731 274.
[2] 郭志坚.应用原始骨血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会[J].实用骨科杂志，2005，4：356358.
[3] 顾龙殿，何承文.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：283.
关键词：股骨干骨折；内固定治疗；髓针内固定
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0191-02
股骨干骨折包括股骨小转子下到股骨髁上的任何一段骨折。一般骨折后重迭移位大，骨膜撕裂多，骨折线形包括横断、斜形、螺旋形、带蝶形折片的粉碎骨折和节段性骨折等。髓内钉内固定的发展已有50余年历史，然而以往的髓内钉固定适应证有限，只能用于治疗股骨中上段横形或短斜形骨折，对粉碎骨折及股骨近、远端骨折，因其抗压缩及抗扭转能力较弱，多无法应用[1]。选取2012年6月～2014年6月收治的股骨干骨折患者36例髓针内固定方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的股骨干骨折患者36例，其中男23 例，女13 例；年龄18～69 岁；左侧17 例，右侧19例；致伤原因：车祸20例，高处摔伤11例，其他4 例；股骨中上1/3骨折12 例，中段骨折13例，中下1/3骨折11 例；闭合性骨折30 例，开放骨折6例。所有患者均予以交锁髓内钉治疗。
1.2 方法 顺行穿针或X线透射下需用引导针扩大髓腔和打入髓针。髓腔扩大器和髓针插入常常容易偏离髓腔轴线，并发症多，不及逆行穿针技术容易。逆行穿针方法，先将针尾逆行插入上折端，穿出大转子，再由臀部切小口露出针尾，将髓针尖端捶击到上折端平面止，再确切复位骨折，驱针通过骨折线，直至下折端松质骨内。对蝶形折片的长斜形骨折也可附加环扎丝内固定；如在股骨干上端或下端的增粗部位可附加螺钉内固定，以增加骨折的稳定性，要尽量少用环扎丝固定；因为环扎丝固定骨折片在环扎丝部位常发生应力集中，在骨片两端产生形变张应力，无骨痂生长，骨折愈合缓慢者极为常见，值得注意。逆行穿针当针尾冲破大转子皮质骨时，常易击脱1小折片，可能导致骨化性肌炎。故在插髓针前先用5mm直径的髓腔扩大器预制1孔引导髓针尾穿出皮质骨，以达到预防。关于髓针在大转子穿入部位，各有选择。为梨状肌凹最为合理，此点内侧接近大转子，后侧接近臀中肌，并与股骨上端髓腔轴心一致，驱针下行时针尖容易顺髓腔滑移，不易偏髓腔穿破骨干皮质骨。如取大转子顶端或偏内侧或外侧进针，此点偏离髓腔轴心，针尖朝间皮质骨，有劈裂皮质骨穿出骨外的危险。手术闭合切口时一般多采用负压引流48h，肢体放在CPM架上功能训练，恢复膝关节功能。早期离床活动，应采用腋杖保护，用足尖触地少负重，预防髓针弯曲或折断；尤其是上1/3骨折承受的应力大，更应重视。
2 结果
36例患者均获得随访平均时间为15个月，骨折全部愈合，愈合时间平均12周。有2例远端锁钉未穿进锁钉孔，均于术中拍片发现，退出锁钉，重新置入锁定6个月后骨折愈合。
3 讨论
骨折内固定治疗，优点是骨折能达到解剖复位，内固定坚固，能早期离床活动，关节功能恢复满意。缺点是有手术并发症。股骨干骨折髓针内固定的时机，目前仍有争论（见长骨干骨折延迟切开复位内固定）。伤后立即手术行髓针内固定者可能加重骨折端的血供障碍，骨折愈合慢，外骨痂量少，骨折迟愈合和骨不连率相对地较多。如伤后先用骨牵引制动数日，再作髓针内固定者，外骨痂生长快，数量丰富，有利骨折愈合。此时骨折移位和伤后软组织挛缩已被牵引矫正，术中复位并不增加困难[2]。股骨干骨折髓针内固定分闭合穿针和开放穿针两种方法。闭合穿针需应用骨折整复台，先将骨折复位后在X线引导下进行穿针，不适用于多发性损伤。二者疗效基本相仿，但开放技术术中骨折复位充分；对不稳定性骨折和粉碎骨折，术中可附加其他内固定辅助，故骨折的复位和内固定对骨折的稳定性，较闭合技术可靠。
髓针内固定的最大优点是能使骨折端保持充分的骨膜和软组织包裹，骨折愈合快。所以采用开放技术髓针内固定股骨干骨折时，由股外侧显露，宜采用有限切口，尽量少损伤骨折端的软组织和骨膜附着，先复位骨折，恢复骨的长度，正确对位对线，消除软组织挛缩，再作髓针内固定术。复位骨折时，应屈髋屈膝向下牵引下肢，消除坐神经上的牵张力，避免医源性神经损伤。
术后尽早开始功能锻炼，通常不必加外固定。多数病人可早期负重功能锻炼，仅少数非常接近股骨近、远端的骨折或严重粉碎骨折需避免负重或部分负重。髓内钉的近、远端均作交锁固定称为“静力性固定” [3]。通常骨折早期均应作静力性固定。如仅在髓内钉的近侧或远侧端作交锁固定称为“动力性固定”，只有少数十分稳定的股骨中1/3横形或短斜形骨折可作动力性固定（笔者认为，骨折早期应尽量避免动力性固定）。如术后3～4个月，骨折有延迟愈合的迹象，可将静力性固定改为动力性固定，以促进骨折愈合。通常将离骨折断端较远部位的交锁螺钉取出。一般不主张常规取出髓内钉。
参考文献
[1] 罗伟，李亚涛，李中文，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2007，11：1 2731 274.
[2] 郭志坚.应用原始骨血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会[J].实用骨科杂志，2005，4：356358.
[3] 顾龙殿，何承文.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：283.