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CT血管造影（CTA， CT angiography）是将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过合理的后处理，清晰显示全身各部位血管细节，具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值。自1998年进入临床以来，已经广泛运用于脑、心、肺及腹部大血管的各种血管病变的辅助诊断，特别是320排螺旋CT问世以来，仅用0.35s扫描一圈就能将整个器官在瞬间内成像， 并可在一定时间内连续监测，显示整个器官的活动和血流情况，生成人体立体动态影像。在心脏及冠状动脉和脑血管等呈运动状态器官的三维重建方面显示了诱人的前景[1]。目前，CT重建技术已成为临床普遍采用的影像学检查手段，CTA的质量主要取决于原始扫描图像质量、造影剂的注射量和速度、 扫描时机和图像的后处理效果[2]。传统的皮瓣教学及临床术前计划完全基于二维平面进行，主要依靠多普勒探查血管及数字减影技术。微创诊疗技术要求的不断提高及数字化技术手段的不断完善[3-5]，使重建皮瓣及肌皮瓣的三维解剖成为必须和可能[6]。伴随着CTA技术的不断完善，国内外皮瓣的CTA研究日趋成熟，将CTA用于术前皮瓣设计的病例也逐渐增多。现将目前应用CTA术前定位较常用的皮瓣作如下综述。
1 腹壁下动脉穿支皮瓣
腹壁下动脉穿支皮瓣最早由Koshima和Soeda于1989年报道[7]，1994年，Allen和Treece，Blondeel和Boeckx分别报道应用DIEP皮瓣进行乳房再造。而后，Nahabedian、Allen和Gill等报道多例[8-10]。作为游离TRAM皮瓣的一项改良与完善，DIEP皮瓣在临床上的应用日益成熟，成为一种新的乳房再造方法[11]。通过对腹壁下动脉穿支的CTA，评价血管显示情况。评价内容：包括患者双侧腹壁下动脉及双侧腹壁下动脉深穿支血管显示情况；病例组患者每侧腹壁3条较粗的（ 直径>1.0mm） 穿支血管，了解其起源、走行和从腹直肌筋膜穿出的确切位置，并观察腹壁浅动脉及其与深穿支之间的吻合情况[12]。2009年，北京协和医院放射科高萍等通过CTA评价了不同个体两侧腹壁下深动脉的3条穿支血管发现其位置、走行不仅在不同个体间存在差异，同一个体的不同侧腹壁也完全不同；而且应用三维容积再现技术显示的皮下脂肪层内的多条穿支，其分布无明显的对称性和规律。因此，术前对每例患者腹壁的穿支血管进行评价是非常必要的。
2 股前外侧动脉穿支皮瓣
自1984年徐达传，罗力生等首先报道以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣的解剖学研究和临床应用以来，由于该皮瓣具有血管蒂长、口径粗、为肢体的非主干血管、血管变异小、操作简便、无需改变体位、可切取面积大、部位隐蔽、有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，在国内得到了广泛应用。在皮瓣的应用过程中[13]，股前外侧穿支皮瓣已广泛应用于临床， 但对于该皮瓣轴心血管的起始和走行报道并不一致； 到股前外侧部皮肤血供的来源为多源性血供，旋股外侧动脉的升支、水平支及降支均可发出皮动脉供应股前外侧部皮肤。由于该皮瓣的穿支动脉在一些个体存在变异，增加了临床医师选择设计此皮瓣的难度。并联穿支皮瓣是以肌肉血管为蒂的穿支皮瓣概念的发展， 使并联皮瓣的供区获得了极大的扩展[14]。2011年，刘闪等通过对该皮瓣行CTA测量，其测量参数为： 穿支数量、分出点位置、管径、走行、类型（ 肌间隙或肌肉） 、起源（ 旋股外侧动脉的升支、水平支、降支、股动脉、股深动脉） 、长度、皮肤穿出点位置、相邻穿支分出点间距、相邻穿支穿出点间距。得出结论：血管造影可为组织瓣的设计改进提供直观、应用性强的解剖学基础。
3 胸背动脉穿支皮瓣
该皮瓣血供来自胸背动脉的穿支血管穿过背阔肌到达皮瓣。与其他常用的穿支皮瓣（如腹壁下动脉穿支皮瓣和臀上动脉穿支皮瓣）相比，胸背动脉穿支相对较薄，该皮瓣更适合四肢及头面部的修复再造。若以单一支为蒂，皮瓣切取范围可达15cm×8cm。既可直接缝合供区创面，又能避免术后皮瓣静脉回流障碍[15]。2009年，陆声等对3例上肢皮肤肌肉缺损需要行背阔肌肌皮瓣移植的患者行3D-CTA检查，连续螺旋CT扫描，观测胸背动脉分布及彼此间的吻合情况，对背阔肌肌皮瓣结构进行计算机三维重建。CTA扫描数据各断面图像清晰，能清楚辨认肌肉组织、骨性组织、神经、血管及其主要分支等结构。可连续追踪每一动脉及其分支，在连续的图像中可以清楚显示背阔肌、胸背动脉及其分支、肋间后动脉等结构。重建的图像可以提供正常背阔肌肌皮瓣三维动态解剖，为背阔肌肌皮瓣的临床应用提供了直观的数字化解剖依据。
4 腓肠内侧动脉穿支皮瓣
腓肠内侧穿支皮瓣（MSAP），由Cavadas[16]于2001年首先报道。皮瓣的穿支动脉起自内侧腓肠肌，穿过腓肠肌到达皮肤，具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长及皮瓣较薄的优点。主要用于下肢的修复重建，同时该皮瓣外形美观也是修复手部中、小面积皮肤软组织缺损的良好选择[17-18]。2011年，我们通过对腓肠内侧动脉穿支皮瓣的CTA检查，充分了解下肢血管的血运情况，同时对腓肠肌内侧动脉血管的发生位置、管径大小，对血管蒂长度以及皮瓣的设计等方面均有重要的临床参考价值。穿支动脉的CTA检查具有无创、操作简单、快速、准确的优点，适合在临床广泛使用。
5 小结
穿支皮瓣是指仅以管径细小（≤0.5mm） 的皮肤穿支血管供血的皮瓣， 属轴型皮瓣范畴。穿支皮瓣可保留供区的主要血管，无需携带肌肉组织，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，是创伤后肢体软组织缺损修复的理想选择[19]。目前，国内对穿支血管的术前定位多采用彩色多普勒血流探测仪探测，一定程度上避免了手术的盲目性，减少了组织损伤，缩短了手术时间，而且不需要造影剂。但彩色多普勒血流探测仪探测相对费时，其可靠性受到质疑，操作者需要一定的经验，缺乏立体成像，判断细小皮支血管灵敏度和准确度较低。同时也有采用术前内窥镜定位穿支，但这增加患者创伤，如何提高穿支定位的准确性，如何利用先进的三维重建技术进行术前皮瓣设计，从而提高手术成功率，是值得进一步探讨的问题[20]。 CTA作为一种临床常用检查手段能够精确地预先判断穿支血管的管径、位置、走行，方便术者预先设定好管径最大、肌肉段较短、位置最佳，使“靶向”穿支血管皮瓣成为可能。其三维重建的结构可以多色彩任意组合，整体显示血管与周围骨骼、肌肉的毗邻关系。但是CTA作为穿支皮瓣的术前检查在国内广泛使用仍存在限制：首先是费用较高，作为一项辅助检查，无法大范围使用；其次是辐射量和造影剂的问题，尤其是对造影过敏的患者无法使用。以上问题亟待在将来的进一步研究中解决。
[参考文献]
[1]庄跃宏，徐达传，唐茂林. CT血管造影在皮瓣外科的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：469-472.
[2]陆 声，徐永清，张元智，等.CT血管造影及可视化研究在背阔肌肌皮瓣移植中的临床应用[J].中国修复重建外科杂志， 2009，23（7）：818-821.
[3]钟世镇.“虚拟中国人”（VCH）切片建模研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（5）：323-323.
[4]张元智，李严兵，唐茂林，等.数字化与虚拟现实技术在皮瓣移植中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：501-504.
[5]张元智，顾立强，尹博，等.虚拟中国人女Ⅰ号（VCH-FⅠ）臂丛神经可视化初步研究[J].中华手外科杂志，2005，21（5）：277-279.
[6]张元智，李严兵，唐茂林，等. 数字化与虚拟现实技术在皮瓣移植中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：501-504.
[7]Koshima I，Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg， 1989，42（6）：645-648.
[8]Nahabedian MY，Momen B，Galdino G，et al.Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap： patient selection， choice of flap， and outcome[J].Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：466-475.
[9]Allen RJ.DIEP versus TRAM for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2003，111（7）：2478.
[10]Gill PS，Hunt JP，Guerra AB，et al.A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（4）：1153-1160.
[11]Phillips TJ，Stella DL，Rozen WM，et al.Abdominal wall CT angiography： a detailed account of a newly established preoperative imaging technique[J].Radiology，2008，249（1）：32-44.
[12]高 萍，金征宇，党玉庆，等. 腹壁下动脉深穿支CT血管造影在腹壁皮瓣区血液供应状况中的应用价值[J].中华放射学杂志，2009，43（6）：647-650.
[13]吴学强，刘会仁，刘德群. 股前外侧皮瓣应用研究的进展[J].中华显微外科杂志，2011，34（1）：83-85.
[14]Kuo YR，Jeng SF，Kuo MH，et al.Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction： clinical experience and functional assessment of donor site[J].Plast Reconstr Surg，2001，107（7）：1766-1771.
[15]Mun GH，Lee SJ，Jeon BJ.Perforator topography of the thoracodorsal artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（2）：497-504.
[16]Basmacioglu P，Claveria G，Danino A，et al. Endoscopic harvest of the medial gastrocnemius muscle flap： a cadaveric study[J].Br J Plast Surg，2002，55（3）：228-230.
[17]Al-Qattan MM.Lower-limb reconstruction utilizing the reverse sural artery flap-gastrocnemius muscle cuff technique[J].Ann Plast Surg，2005，55（2）：174-178.
[18]Chou YC，Wu CC，Chan YS，et al.Medial gastrocnemius muscle flap for treating wound complications after double-plate fixation via two-incision approach for complex tibial plateau fractures[J].J Trauma，2010，68（1）：138-145.
[19]张军，王凌峰，蔡金东，等.穿支皮瓣的研究进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2010，05（6）：807-813.
[20]陈彦名，唐举玉.腓肠内侧动脉穿支皮瓣的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（5）：586-588.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-08
编辑/李阳利
1 腹壁下动脉穿支皮瓣
腹壁下动脉穿支皮瓣最早由Koshima和Soeda于1989年报道[7]，1994年，Allen和Treece，Blondeel和Boeckx分别报道应用DIEP皮瓣进行乳房再造。而后，Nahabedian、Allen和Gill等报道多例[8-10]。作为游离TRAM皮瓣的一项改良与完善，DIEP皮瓣在临床上的应用日益成熟，成为一种新的乳房再造方法[11]。通过对腹壁下动脉穿支的CTA，评价血管显示情况。评价内容：包括患者双侧腹壁下动脉及双侧腹壁下动脉深穿支血管显示情况；病例组患者每侧腹壁3条较粗的（ 直径>1.0mm） 穿支血管，了解其起源、走行和从腹直肌筋膜穿出的确切位置，并观察腹壁浅动脉及其与深穿支之间的吻合情况[12]。2009年，北京协和医院放射科高萍等通过CTA评价了不同个体两侧腹壁下深动脉的3条穿支血管发现其位置、走行不仅在不同个体间存在差异，同一个体的不同侧腹壁也完全不同；而且应用三维容积再现技术显示的皮下脂肪层内的多条穿支，其分布无明显的对称性和规律。因此，术前对每例患者腹壁的穿支血管进行评价是非常必要的。
2 股前外侧动脉穿支皮瓣
自1984年徐达传，罗力生等首先报道以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣的解剖学研究和临床应用以来，由于该皮瓣具有血管蒂长、口径粗、为肢体的非主干血管、血管变异小、操作简便、无需改变体位、可切取面积大、部位隐蔽、有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，在国内得到了广泛应用。在皮瓣的应用过程中[13]，股前外侧穿支皮瓣已广泛应用于临床， 但对于该皮瓣轴心血管的起始和走行报道并不一致； 到股前外侧部皮肤血供的来源为多源性血供，旋股外侧动脉的升支、水平支及降支均可发出皮动脉供应股前外侧部皮肤。由于该皮瓣的穿支动脉在一些个体存在变异，增加了临床医师选择设计此皮瓣的难度。并联穿支皮瓣是以肌肉血管为蒂的穿支皮瓣概念的发展， 使并联皮瓣的供区获得了极大的扩展[14]。2011年，刘闪等通过对该皮瓣行CTA测量，其测量参数为： 穿支数量、分出点位置、管径、走行、类型（ 肌间隙或肌肉） 、起源（ 旋股外侧动脉的升支、水平支、降支、股动脉、股深动脉） 、长度、皮肤穿出点位置、相邻穿支分出点间距、相邻穿支穿出点间距。得出结论：血管造影可为组织瓣的设计改进提供直观、应用性强的解剖学基础。
3 胸背动脉穿支皮瓣
该皮瓣血供来自胸背动脉的穿支血管穿过背阔肌到达皮瓣。与其他常用的穿支皮瓣（如腹壁下动脉穿支皮瓣和臀上动脉穿支皮瓣）相比，胸背动脉穿支相对较薄，该皮瓣更适合四肢及头面部的修复再造。若以单一支为蒂，皮瓣切取范围可达15cm×8cm。既可直接缝合供区创面，又能避免术后皮瓣静脉回流障碍[15]。2009年，陆声等对3例上肢皮肤肌肉缺损需要行背阔肌肌皮瓣移植的患者行3D-CTA检查，连续螺旋CT扫描，观测胸背动脉分布及彼此间的吻合情况，对背阔肌肌皮瓣结构进行计算机三维重建。CTA扫描数据各断面图像清晰，能清楚辨认肌肉组织、骨性组织、神经、血管及其主要分支等结构。可连续追踪每一动脉及其分支，在连续的图像中可以清楚显示背阔肌、胸背动脉及其分支、肋间后动脉等结构。重建的图像可以提供正常背阔肌肌皮瓣三维动态解剖，为背阔肌肌皮瓣的临床应用提供了直观的数字化解剖依据。
4 腓肠内侧动脉穿支皮瓣
腓肠内侧穿支皮瓣（MSAP），由Cavadas[16]于2001年首先报道。皮瓣的穿支动脉起自内侧腓肠肌，穿过腓肠肌到达皮肤，具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长及皮瓣较薄的优点。主要用于下肢的修复重建，同时该皮瓣外形美观也是修复手部中、小面积皮肤软组织缺损的良好选择[17-18]。2011年，我们通过对腓肠内侧动脉穿支皮瓣的CTA检查，充分了解下肢血管的血运情况，同时对腓肠肌内侧动脉血管的发生位置、管径大小，对血管蒂长度以及皮瓣的设计等方面均有重要的临床参考价值。穿支动脉的CTA检查具有无创、操作简单、快速、准确的优点，适合在临床广泛使用。
5 小结
穿支皮瓣是指仅以管径细小（≤0.5mm） 的皮肤穿支血管供血的皮瓣， 属轴型皮瓣范畴。穿支皮瓣可保留供区的主要血管，无需携带肌肉组织，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，是创伤后肢体软组织缺损修复的理想选择[19]。目前，国内对穿支血管的术前定位多采用彩色多普勒血流探测仪探测，一定程度上避免了手术的盲目性，减少了组织损伤，缩短了手术时间，而且不需要造影剂。但彩色多普勒血流探测仪探测相对费时，其可靠性受到质疑，操作者需要一定的经验，缺乏立体成像，判断细小皮支血管灵敏度和准确度较低。同时也有采用术前内窥镜定位穿支，但这增加患者创伤，如何提高穿支定位的准确性，如何利用先进的三维重建技术进行术前皮瓣设计，从而提高手术成功率，是值得进一步探讨的问题[20]。 CTA作为一种临床常用检查手段能够精确地预先判断穿支血管的管径、位置、走行，方便术者预先设定好管径最大、肌肉段较短、位置最佳，使“靶向”穿支血管皮瓣成为可能。其三维重建的结构可以多色彩任意组合，整体显示血管与周围骨骼、肌肉的毗邻关系。但是CTA作为穿支皮瓣的术前检查在国内广泛使用仍存在限制：首先是费用较高，作为一项辅助检查，无法大范围使用；其次是辐射量和造影剂的问题，尤其是对造影过敏的患者无法使用。以上问题亟待在将来的进一步研究中解决。
[参考文献]
[1]庄跃宏，徐达传，唐茂林. CT血管造影在皮瓣外科的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：469-472.
[2]陆 声，徐永清，张元智，等.CT血管造影及可视化研究在背阔肌肌皮瓣移植中的临床应用[J].中国修复重建外科杂志， 2009，23（7）：818-821.
[3]钟世镇.“虚拟中国人”（VCH）切片建模研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（5）：323-323.
[4]张元智，李严兵，唐茂林，等.数字化与虚拟现实技术在皮瓣移植中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：501-504.
[5]张元智，顾立强，尹博，等.虚拟中国人女Ⅰ号（VCH-FⅠ）臂丛神经可视化初步研究[J].中华手外科杂志，2005，21（5）：277-279.
[6]张元智，李严兵，唐茂林，等. 数字化与虚拟现实技术在皮瓣移植中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：501-504.
[7]Koshima I，Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg， 1989，42（6）：645-648.
[8]Nahabedian MY，Momen B，Galdino G，et al.Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap： patient selection， choice of flap， and outcome[J].Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：466-475.
[9]Allen RJ.DIEP versus TRAM for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2003，111（7）：2478.
[10]Gill PS，Hunt JP，Guerra AB，et al.A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（4）：1153-1160.
[11]Phillips TJ，Stella DL，Rozen WM，et al.Abdominal wall CT angiography： a detailed account of a newly established preoperative imaging technique[J].Radiology，2008，249（1）：32-44.
[12]高 萍，金征宇，党玉庆，等. 腹壁下动脉深穿支CT血管造影在腹壁皮瓣区血液供应状况中的应用价值[J].中华放射学杂志，2009，43（6）：647-650.
[13]吴学强，刘会仁，刘德群. 股前外侧皮瓣应用研究的进展[J].中华显微外科杂志，2011，34（1）：83-85.
[14]Kuo YR，Jeng SF，Kuo MH，et al.Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction： clinical experience and functional assessment of donor site[J].Plast Reconstr Surg，2001，107（7）：1766-1771.
[15]Mun GH，Lee SJ，Jeon BJ.Perforator topography of the thoracodorsal artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（2）：497-504.
[16]Basmacioglu P，Claveria G，Danino A，et al. Endoscopic harvest of the medial gastrocnemius muscle flap： a cadaveric study[J].Br J Plast Surg，2002，55（3）：228-230.
[17]Al-Qattan MM.Lower-limb reconstruction utilizing the reverse sural artery flap-gastrocnemius muscle cuff technique[J].Ann Plast Surg，2005，55（2）：174-178.
[18]Chou YC，Wu CC，Chan YS，et al.Medial gastrocnemius muscle flap for treating wound complications after double-plate fixation via two-incision approach for complex tibial plateau fractures[J].J Trauma，2010，68（1）：138-145.
[19]张军，王凌峰，蔡金东，等.穿支皮瓣的研究进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2010，05（6）：807-813.
[20]陈彦名，唐举玉.腓肠内侧动脉穿支皮瓣的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（5）：586-588.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-08
编辑/李阳利