论文部分内容阅读
关键词：消化道出血；小肠间质瘤；胶囊内镜
中图分类号：R573.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-144-01
1 病例介绍：
患者男性，38岁，北京市人。主因便血12小时于2013-03-12入院。12小时前患者无明显诱因出现便血，大便暗红色稀糊样，排便3次，每次量约300ml左右，排便后出现全身乏力及头晕。不伴腹痛腹胀，不伴恶心呕吐。于急诊科查便常规：红细胞2+ 潜血阳性。血常规： 血常规：白细胞 10.34×109/L 红细胞 2.06×1012/L 血红蛋白 68.8 g/L血小板 169×109/L。以“消化道出血”收入院。入院后查体：T37.1℃，P82次/分，R18次/分，BP96/64mmHg，神清，贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜未见黄染，未见瘀点瘀斑，未见肝掌蜘蛛痣。心肺未见阳性体征。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，全腹未触及包块，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。实验室检查：生化全项：未见明显异常；乙肝五项：HbsAb阳性，余阴性；丙肝抗体：阴性；肿瘤标志物：CEA、CA12-5、CA19-9未见异常；凝血四项：PT、APTT、Fib、TT未见异常；心电图大致正常；全腹部CT：胆囊壁毛糙，提示胆囊炎；胸片未见异常。入院诊断考虑消化道出血，下消化道出血可能性大。入院后再次排暗红色血便2次，且便后出现一过性晕厥，血压最低85/55mmHg，给予去白悬浮红细胞4单位静点，埃索美拉唑以8mg/h持续泵入，生长抑素以250ug/h持续泵入。急诊胃镜检查示慢性浅表性胃炎，胃腔内、十二指肠腔内未见血迹；口服复方聚乙二醇电解质溶液导泻准备结肠镜检查，口服导泻后患者大便转为黄色稀水样，结肠镜检查示：进镜至回肠末端，回肠末端、升结肠、横结肠均未见异常；降结肠可见散在大小0.3*0.4cm宽基小息肉，活检病理为结肠粘膜慢性炎。结肠镜检查后患者仍间断有便血，量大，血常规血红蛋白进行性下降，多次给予去白悬液红细胞、去白冰冻血浆及冷沉淀静点。考虑出血部位位于小肠，于入院第4天行胶囊内镜检查，胶囊内镜提示胶囊吞服25分43秒进入十二指肠；2小时5分40秒可见一处黏膜隆起病变，顶部充血糜烂；胶囊内镜运行3小时27分排出体外。胶囊内镜诊断“空肠上段肿物，考虑小肠间质瘤可能性大”。患者胶囊内镜检查后仍有活动性出血，请普外科会诊，考虑“小肠间质瘤并消化道出血”可能性大，建议剖腹探查。患者考虑后于北京手术治疗，术后随访病理结果结果为小肠间质瘤，术后病情稳定出院。
2 讨论及文献复习：
胃肠间质瘤（GIST）为起源于间叶组织的肿瘤，95%发生于胃和小肠，最常见于胃，约占60%～70%；其次是小肠，为20%～30%。一般为单发，多发较少。一般直径<2cm的胃肠道问质瘤无症状，常在剖腹探查时发现。>4cm的肿瘤有症状，表现为出血（70%），其中69%～82%为急性出血，需要输血，约半数需急诊手术止血。GIST临床表现缺乏特异性，最常见的症状为消化道出血，常因黑便就诊，其他症状有上腹部疼痛、腹胀、腹部肿块等，但极少数是由于梗阻而就诊，这可能与肿瘤向腔外生长有关。组织学上以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征，免疫组化CDll7阳性率95%，CD34阳性率70%。小肠间质瘤（SBST）是 GIST 的一种，占 GIST 的 20%～30%，占 GIST 的第二位，但其恶性程度明显高于胃间质瘤。BTST 好发于成年人，儿童和青少年少见。据流行病学资料统计，GIST 男女发病率无明显差异，但 SBST 女性略多见。SBST 最常见临床表现为消化道出血和腹部不适或腹痛。消化道出血原因系肿瘤表面粘膜血供不足而发生溃疡或肿瘤中心缺血、坏死囊性变与肠腔相通所致。由于大部分 SBST 患者早期无明显临症状，给诊断带来比较大的困难。以消化道出血为主要表现的病例，则主要通过内镜技术明确诊断。胃镜最多只能达到十二指肠水平段，对于空肠回肠病变，小肠镜不失为一种有效手段。小肠镜具有直观、可控性、能活检等优势，且诊断阳性率和准确度较高，但操作繁琐，患者难以耐受，多需在全麻下进行，对SBST早期筛选性检查并不太合适。胶囊内镜的出现消除了消化道内镜检查中的盲区，理论上对小肠间质瘤有较好的诊断效果。胶囊内镜下间质瘤常呈息肉样或黏膜下隆起性病变，表面光滑，隆起顶部可有溃疡形成。但由于胶囊内镜拍摄图像的随机性，易遗漏病灶，也容易受肠道内残留物影响，病灶检出率低。部分小肠间质瘤呈腔外型生长，胶囊内镜可能无法发现病灶。故胶囊内镜联合小肠CT可望提高诊断阳性率和准确性。对 SBST 活动性出血期，如出血量 >0.5ml/min，可通过选择性肠系膜上动脉造影检查，发现出血灶还可进行栓塞止血，可提高对消化道大出血的抢救成功率。小肠问质瘤对常规放射、化学治疗均不敏感，常采取手术治疗方式，尽可能做到首次、完整切除。术中切缘距离肿瘤应大于5 cm，切除过程中尽量先切断静脉回流通路，预防肿瘤肝转移或血行播散。对于不可切除、复发或转移的间质瘤患者可采用酪氨酸激酶受体抑制剂伊马替尼治疗。
参考文献：
[1]杨欣艳，李世荣.胃肠道问质瘤的研究进展.中华消化杂志，2005，25：702—704。
[2]牛洪欣，何庆泗.胃肠道间质瘤现代研究进展[J）.中国普通外科杂志，2007；16（9）：895-7.
[3]徐灿，李兆申.不明原因的消化道出血.世界华人消化杂志。2（X）4，12：2856-2859.
中图分类号：R573.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-144-01
1 病例介绍：
患者男性，38岁，北京市人。主因便血12小时于2013-03-12入院。12小时前患者无明显诱因出现便血，大便暗红色稀糊样，排便3次，每次量约300ml左右，排便后出现全身乏力及头晕。不伴腹痛腹胀，不伴恶心呕吐。于急诊科查便常规：红细胞2+ 潜血阳性。血常规： 血常规：白细胞 10.34×109/L 红细胞 2.06×1012/L 血红蛋白 68.8 g/L血小板 169×109/L。以“消化道出血”收入院。入院后查体：T37.1℃，P82次/分，R18次/分，BP96/64mmHg，神清，贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜未见黄染，未见瘀点瘀斑，未见肝掌蜘蛛痣。心肺未见阳性体征。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，全腹未触及包块，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。实验室检查：生化全项：未见明显异常；乙肝五项：HbsAb阳性，余阴性；丙肝抗体：阴性；肿瘤标志物：CEA、CA12-5、CA19-9未见异常；凝血四项：PT、APTT、Fib、TT未见异常；心电图大致正常；全腹部CT：胆囊壁毛糙，提示胆囊炎；胸片未见异常。入院诊断考虑消化道出血，下消化道出血可能性大。入院后再次排暗红色血便2次，且便后出现一过性晕厥，血压最低85/55mmHg，给予去白悬浮红细胞4单位静点，埃索美拉唑以8mg/h持续泵入，生长抑素以250ug/h持续泵入。急诊胃镜检查示慢性浅表性胃炎，胃腔内、十二指肠腔内未见血迹；口服复方聚乙二醇电解质溶液导泻准备结肠镜检查，口服导泻后患者大便转为黄色稀水样，结肠镜检查示：进镜至回肠末端，回肠末端、升结肠、横结肠均未见异常；降结肠可见散在大小0.3*0.4cm宽基小息肉，活检病理为结肠粘膜慢性炎。结肠镜检查后患者仍间断有便血，量大，血常规血红蛋白进行性下降，多次给予去白悬液红细胞、去白冰冻血浆及冷沉淀静点。考虑出血部位位于小肠，于入院第4天行胶囊内镜检查，胶囊内镜提示胶囊吞服25分43秒进入十二指肠；2小时5分40秒可见一处黏膜隆起病变，顶部充血糜烂；胶囊内镜运行3小时27分排出体外。胶囊内镜诊断“空肠上段肿物，考虑小肠间质瘤可能性大”。患者胶囊内镜检查后仍有活动性出血，请普外科会诊，考虑“小肠间质瘤并消化道出血”可能性大，建议剖腹探查。患者考虑后于北京手术治疗，术后随访病理结果结果为小肠间质瘤，术后病情稳定出院。
2 讨论及文献复习：
胃肠间质瘤（GIST）为起源于间叶组织的肿瘤，95%发生于胃和小肠，最常见于胃，约占60%～70%；其次是小肠，为20%～30%。一般为单发，多发较少。一般直径<2cm的胃肠道问质瘤无症状，常在剖腹探查时发现。>4cm的肿瘤有症状，表现为出血（70%），其中69%～82%为急性出血，需要输血，约半数需急诊手术止血。GIST临床表现缺乏特异性，最常见的症状为消化道出血，常因黑便就诊，其他症状有上腹部疼痛、腹胀、腹部肿块等，但极少数是由于梗阻而就诊，这可能与肿瘤向腔外生长有关。组织学上以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征，免疫组化CDll7阳性率95%，CD34阳性率70%。小肠间质瘤（SBST）是 GIST 的一种，占 GIST 的 20%～30%，占 GIST 的第二位，但其恶性程度明显高于胃间质瘤。BTST 好发于成年人，儿童和青少年少见。据流行病学资料统计，GIST 男女发病率无明显差异，但 SBST 女性略多见。SBST 最常见临床表现为消化道出血和腹部不适或腹痛。消化道出血原因系肿瘤表面粘膜血供不足而发生溃疡或肿瘤中心缺血、坏死囊性变与肠腔相通所致。由于大部分 SBST 患者早期无明显临症状，给诊断带来比较大的困难。以消化道出血为主要表现的病例，则主要通过内镜技术明确诊断。胃镜最多只能达到十二指肠水平段，对于空肠回肠病变，小肠镜不失为一种有效手段。小肠镜具有直观、可控性、能活检等优势，且诊断阳性率和准确度较高，但操作繁琐，患者难以耐受，多需在全麻下进行，对SBST早期筛选性检查并不太合适。胶囊内镜的出现消除了消化道内镜检查中的盲区，理论上对小肠间质瘤有较好的诊断效果。胶囊内镜下间质瘤常呈息肉样或黏膜下隆起性病变，表面光滑，隆起顶部可有溃疡形成。但由于胶囊内镜拍摄图像的随机性，易遗漏病灶，也容易受肠道内残留物影响，病灶检出率低。部分小肠间质瘤呈腔外型生长，胶囊内镜可能无法发现病灶。故胶囊内镜联合小肠CT可望提高诊断阳性率和准确性。对 SBST 活动性出血期，如出血量 >0.5ml/min，可通过选择性肠系膜上动脉造影检查，发现出血灶还可进行栓塞止血，可提高对消化道大出血的抢救成功率。小肠问质瘤对常规放射、化学治疗均不敏感，常采取手术治疗方式，尽可能做到首次、完整切除。术中切缘距离肿瘤应大于5 cm，切除过程中尽量先切断静脉回流通路，预防肿瘤肝转移或血行播散。对于不可切除、复发或转移的间质瘤患者可采用酪氨酸激酶受体抑制剂伊马替尼治疗。
参考文献：
[1]杨欣艳，李世荣.胃肠道问质瘤的研究进展.中华消化杂志，2005，25：702—704。
[2]牛洪欣，何庆泗.胃肠道间质瘤现代研究进展[J）.中国普通外科杂志，2007；16（9）：895-7.
[3]徐灿，李兆申.不明原因的消化道出血.世界华人消化杂志。2（X）4，12：2856-2859.