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【摘要】 目的：探讨分析磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像对急性脑梗死患者康复的评估价值。方法：回顾性分析2010年10月-2012年12月郑州市第二人民医院神经内科明确诊断为脑梗死的75例患者的临床资料，利用磁共振扫描仪，对脑梗死患者进行常规磁共振（magnetic resonance imaging， MRI），依照皮质脊髓束受累情况将患者分成三组，在患者起病后的不同时期，发病后3 d内（急性期）、发病后8～14 d（慢性早期）、发病后30～60 d（慢性期）依照美国国立卫生院卒中量表（Nation Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）对患者进行神经功能评分，利用统计学方法对不同级别皮质脊髓束损伤组患者不同时期的神经功能评分分别进行比较，评价该神经束的受累情况与脑梗死患者预后变化的关系。结果：随着发病时间的不断延长，三组患者的NIHSS评分均呈现明显降低的趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较发现，在不同时期，B、C组患者的NIHSS评分均显著高于A组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；C患者的NIHSS评分均显著高于B组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像可准确定位梗死灶，有助于预测急性脑梗死患者运动功能的恢复，值得在临床上推广应用。
【关键词】 急性脑梗死； 磁共振； 弥散张量白质纤维束； 成像； 预后
急性脑梗死是由于供应脑组织的动脉血管管壁发生病理性改变，血管腔变窄，脑部血液循环障碍受阻，导致脑组织供血不足，局部缺血、缺氧、软化或坏死[1-2]。急性脑梗死在临床上致死率、致残率均较高，严重影响患者的生存质量，且存活的急性脑梗死患者通常会出现不同程度的运动功能障碍。磁共振弥散张量成像可以显示大脑白质纤维中水分子的各向异性运动，弥散张量白质纤维束示踪成像可用于分析患者大脑神经纤维网络的完整性和方向性[3-4]。本研究现对2010年10月-2012年12月郑州市第二人民医院神经内科明确诊断为脑梗死的75例患者的临床病例资料进行回顾性分析，利用磁共振扫描仪，对脑梗死患者进行常规磁共振、磁共振弥散张量成像检查，并对皮质脊髓束进行三维弥散张量纤维束成像检查，依照NIHSS对患者进行神经功能评分，利用统计学方法对不同级别皮质脊髓束损伤组患者不同时期的神经功能评分分别进行比较，评价该神经束的受累情况与脑梗死患者预后变化的关系。现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年12月郑州市第二人民医院神经内科明确诊断为脑梗死患者75例，其中男40例，女35例，年龄范围为58～70岁，平均（63.6±2.3）岁，所有患者均符合第4届全国脑血管病会议通过的急性脑梗死诊断标准，并经头颅CT扫描或核磁共振（MRI）检查确诊[5]。依照皮质脊髓束受累情况将患者分成A、B、C三组，每组25例。A组为梗死灶与CST相邻的患者，B组为部分CST穿过梗死灶的患者，C组为整个CST穿过梗死灶（病灶包绕神经束）的患者。三组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：患者起病后72 h以内；首次发病；常规MRI显示单侧劲内动脉系统病变；偏瘫为主；患者及其家属均知情同意，住院治疗后4周和8周各复查1次。排除标准：有严重认知功能障碍、精神病史以及不配合，无法完成检查的患者；合并其他颅内病变患者（如脑肿瘤）。
1.2 方法 依照皮质脊髓束受累情况将患者分成三组，在患者起病后的不同时期，发病后3天内（急性期）、发病后8～14 d（慢性早期）、发病后30～60 d（慢性期）依照美国国立卫生院卒中量表（Nation Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）对患者进行神经功能评分，利用统计学方法对不同级别皮质脊髓束损伤组患者不同时期的神经功能评分分别进行比较，评价该神经束的受累情况与脑梗死患者预后变化的关系。
1.2.1 图像采集 应用GE Signa HDe 1.5T磁共振扫描仪，8通道头颈线圈。
1.2.2 常规MRI检查 常规轴位、矢状位扫描，T1WI（Flair：TR1710.7 ms，TE 28.3 ms，Invert time 750），T2 WI（Flair：TR 6000.0ms，TE151.6 ms，Invert time 2000 ms），层厚6.0 mm，层间距1.0 mm。
1.2.3 DTI检查 b值为0/1000 mm2/s；TR 10 000.0 ms；TE 128.8 ms Flip Angle 90；层厚4.0 mm；层间距0 mm；FOV 240×240 mm；NEX 2；Diffusion diections 15。
1.3 数据处理 应用GE公司提供的纤维束成像软件包，通过在延髓锥体、大脑脚、内囊后肢、半卵圆形中心等层面放置兴趣容积，进行图像分析得出双侧皮质脊髓三维成像。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
磁共振扫描结果提示，A、B组患者梗死灶较小，常位于CST前内侧，C组患者的病灶多位于前脉络膜动脉供血区，早期运动功能减退。随着发病时间的不断延长，三组患者自身的NIHSS评分均呈现明显降低的趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较发现，在不同时期，B、C组患者的NIHSS评分均显著高于A组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；C患者的NIHSS评分均显著高于B组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
磁共振弥散张量成像是一种非侵入性的磁共振成像技术，可以有效观察和追踪患者脑白质纤维束[6-7]。为临床医生提供脑梗死患者的脑解剖结构及功能等信息，显示出脑梗死患者皮质脊髓束、上下纵束、钩束、下额枕束等脑白质纤维束的结构功能变化[8-9]。 白质纤维束示踪成像是一种无创方法，可在活体上显示神经纤维的走行，目前临床已将白质纤维束示踪成像用于评价正常功能连接，另外还常将白质纤维束示踪成像应用于脑外伤、脑肿瘤、脑中风、多发性硬化、心脏病等疾病的研究[10]。白质纤维束示踪成像技术可提供患者脑部神经纤维束成像的特有信息，在三维图像上显示神经纤维束与梗死灶之间的空间关系。因此，可以通过视觉观察来评价病灶对神经纤维束的影响，还可以分析受损CST与患者神经运动功能预后之间的相关性。在患者发病早期，根据白质纤维束示踪成像技术提供的病变所累及皮质脊髓束和梗死灶之间的空间关系，有利于预测患者神经运动功能的预后[11]。
3.1 脑梗死灶缺血容积的相关临床表现 已有研究表明，脑梗死患者梗死灶累及CST的程度与患者运动功能损伤、临床预后之间具有密切的相关性[12]。以往有研究认为梗死灶越大患者运动功能障碍越严重[13]。但目前看来，这个结论不是很确切。本研究表明，A组与B组患者梗死灶缺血容积之间差异无统计学意义。同时，B组与C组患者梗死灶缺血容积之间的差异也无统计学意义。由此可见，梗死灶容积并不能决定患者临床症状的严重程度，梗死灶容积也不能决定患者肢体运动功能的损伤。因为，即便是梗死灶容积再大，只要患者的梗死灶不累及运动神经纤维走向的关键部位，患者便不会出现运动功能障碍。大脑前动脉供血区梗死所致的额叶梗死患者可能会出现情感人格障碍；大脑前动脉供血区梗死所致的大脑后循环梗死所致枕叶梗死患者可能会出现视觉障碍。同样，即使患者梗死灶容积很小，但如果梗死灶正好累及CST神经纤维束通路，也会导致患者出现严重的运动功能障碍。
3.2 弥散张量成像准确定位脑梗死病灶 CT和常规MR虽然可清楚显示梗死灶，但无法准确定位病灶。研究表明从前后方向来看内囊功能区大致是躯体特定区域的缩影，内囊后肢后部支配下肢运动神经区域，内囊前部及内囊膝部病灶可造成上肢瘫痪[14]。
3.3 CST与梗死灶病例功能预后 本研究A组患者磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像显示患者梗死灶与大脑皮质脊髓束之间纤维束紧挨着病灶，纤维束从梗死灶边缘穿过，这些病人急性期、慢性早期、慢性期神经NIHSS评分均值分别为（4.55±0.75）、（0.55±0.02）、（0.09±0.01）分，病情的不同时期之间的NIHSS评分均值比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示，A组患者神经功能恢复均较好，治疗后2周内，大部分患者运动功能障碍状况可明显改善，至慢性期患者的运动功能障碍基本均能痊愈。对于皮质脊髓束仅经过梗死灶边缘的患者，神经运动功能障碍恢复良好，患者预后良好。由此可见，皮质脊髓束仅经过梗死灶边缘的患者邻近神经束并没有发生梗死，纤维束的结构仍可维持正常的完整性和方向性。梗死灶充血，水肿占位推挤压迫神经纤维束可导致患者在发病早期出现肢体运动功能障碍，待充血水肿消退后，梗死灶缩小，即可解除神经纤维束的压迫，此时，便可改善甚至治愈患者的运动功能障碍。当磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像显示的白质束未发生破坏时，则可能意味着患者预后较好[15]。
综上所述，可以认为磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像可准确定位梗死灶，有助于预测急性脑梗死患者运动功能的恢复，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]朱树龙，周春山，张丽娟.磁共振扩散加权在急性缺血性脑梗死的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（1）：19-21.
[2]钟建光，邹俊民，刘建平.磁共振弥散加权成像诊断急性脑梗死的临床研究[J].中国医药科学，2013，3（1）：125-126.
[3]黄小钦，贾建平，樊春秋.合并卵圆孔未闭的脑梗死患者临床及磁共振影像特点分析[J].神经疾病与精神卫生，2013，13（1）：67-69.
[4]黎本丰.磁共振扩散加权成像、动脉自旋标记技术和磁共振血管成像联合应用在缺血性脑血管病诊断中的价值[J].华西医学，2013，28（3）：395-400.
[5]杨娟，白青科，赵振国.颅内大动脉狭窄对MRI指导的超急性脑梗死静脉溶栓疗效的影响[J].中国医学计算机成像杂志，2012，18（6）：490-493.
[6]李跃明，翁淑萍，方如旗.基底节区病毒性脑炎和急性脑梗死的磁共振诊断[J].海峡预防医学杂志，2012，18（6）：75-77.
[7]李茗，张冰，周正扬，等.扩散加权成像在急性脑梗死消除金属假牙伪影中的应用[J].生物医学工程与临床，2012，16（4）：346-350.
[8]金辉，张树桐，刘松，等.多B值扩散加权成像对急性期脑梗死的诊断价值探讨[J].临床放射学杂志，2012，31（8）：1091-1093.
[9]高燕，张冰茜，樊树峰，等.双b值扩散加权成像在脑梗死诊断中的应用[J]. 放射学实践，2008，23（4）：378-381.
[10]王建伟，王敏.3.0T磁共振较高b值弥散加权成像在脑梗死诊断中的应用价值[J].中国医药指南，2010，8（31）：14-16.
[11]吕增波，郭大静，陈婷，等. 扩散加权成像在诊断静脉性脑梗死及随访中的应用[J].中国医学影像技术，2011，27（2）：277-280.
[12]杨军乐，郭佑民，徐敏，等. MR扩散加权成像诊断脑梗死的Meta分析[J].中华放射学杂志，2008，42（6）：609-613.
[13]雷松菁，申云霞.磁共振成像新技术在脑梗死后沃勒变性中的研究进展[J].中国医学影像技术，2011，27（3）：631-634.
[14]金恩浩，张莉，沈迪，等.MR扩散加权成像对脑梗死缺血半暗带的诊断价值[J].中国现代医生，2013，51（7）：98-99.
[15]叶景，张小军.脑静脉及静脉窦血栓形成的磁共振静脉血管成像研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：57-60.
（收稿日期：2013-10-22） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 急性脑梗死； 磁共振； 弥散张量白质纤维束； 成像； 预后
急性脑梗死是由于供应脑组织的动脉血管管壁发生病理性改变，血管腔变窄，脑部血液循环障碍受阻，导致脑组织供血不足，局部缺血、缺氧、软化或坏死[1-2]。急性脑梗死在临床上致死率、致残率均较高，严重影响患者的生存质量，且存活的急性脑梗死患者通常会出现不同程度的运动功能障碍。磁共振弥散张量成像可以显示大脑白质纤维中水分子的各向异性运动，弥散张量白质纤维束示踪成像可用于分析患者大脑神经纤维网络的完整性和方向性[3-4]。本研究现对2010年10月-2012年12月郑州市第二人民医院神经内科明确诊断为脑梗死的75例患者的临床病例资料进行回顾性分析，利用磁共振扫描仪，对脑梗死患者进行常规磁共振、磁共振弥散张量成像检查，并对皮质脊髓束进行三维弥散张量纤维束成像检查，依照NIHSS对患者进行神经功能评分，利用统计学方法对不同级别皮质脊髓束损伤组患者不同时期的神经功能评分分别进行比较，评价该神经束的受累情况与脑梗死患者预后变化的关系。现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年12月郑州市第二人民医院神经内科明确诊断为脑梗死患者75例，其中男40例，女35例，年龄范围为58～70岁，平均（63.6±2.3）岁，所有患者均符合第4届全国脑血管病会议通过的急性脑梗死诊断标准，并经头颅CT扫描或核磁共振（MRI）检查确诊[5]。依照皮质脊髓束受累情况将患者分成A、B、C三组，每组25例。A组为梗死灶与CST相邻的患者，B组为部分CST穿过梗死灶的患者，C组为整个CST穿过梗死灶（病灶包绕神经束）的患者。三组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：患者起病后72 h以内；首次发病；常规MRI显示单侧劲内动脉系统病变；偏瘫为主；患者及其家属均知情同意，住院治疗后4周和8周各复查1次。排除标准：有严重认知功能障碍、精神病史以及不配合，无法完成检查的患者；合并其他颅内病变患者（如脑肿瘤）。
1.2 方法 依照皮质脊髓束受累情况将患者分成三组，在患者起病后的不同时期，发病后3天内（急性期）、发病后8～14 d（慢性早期）、发病后30～60 d（慢性期）依照美国国立卫生院卒中量表（Nation Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）对患者进行神经功能评分，利用统计学方法对不同级别皮质脊髓束损伤组患者不同时期的神经功能评分分别进行比较，评价该神经束的受累情况与脑梗死患者预后变化的关系。
1.2.1 图像采集 应用GE Signa HDe 1.5T磁共振扫描仪，8通道头颈线圈。
1.2.2 常规MRI检查 常规轴位、矢状位扫描，T1WI（Flair：TR1710.7 ms，TE 28.3 ms，Invert time 750），T2 WI（Flair：TR 6000.0ms，TE151.6 ms，Invert time 2000 ms），层厚6.0 mm，层间距1.0 mm。
1.2.3 DTI检查 b值为0/1000 mm2/s；TR 10 000.0 ms；TE 128.8 ms Flip Angle 90；层厚4.0 mm；层间距0 mm；FOV 240×240 mm；NEX 2；Diffusion diections 15。
1.3 数据处理 应用GE公司提供的纤维束成像软件包，通过在延髓锥体、大脑脚、内囊后肢、半卵圆形中心等层面放置兴趣容积，进行图像分析得出双侧皮质脊髓三维成像。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
磁共振扫描结果提示，A、B组患者梗死灶较小，常位于CST前内侧，C组患者的病灶多位于前脉络膜动脉供血区，早期运动功能减退。随着发病时间的不断延长，三组患者自身的NIHSS评分均呈现明显降低的趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较发现，在不同时期，B、C组患者的NIHSS评分均显著高于A组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；C患者的NIHSS评分均显著高于B组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
磁共振弥散张量成像是一种非侵入性的磁共振成像技术，可以有效观察和追踪患者脑白质纤维束[6-7]。为临床医生提供脑梗死患者的脑解剖结构及功能等信息，显示出脑梗死患者皮质脊髓束、上下纵束、钩束、下额枕束等脑白质纤维束的结构功能变化[8-9]。 白质纤维束示踪成像是一种无创方法，可在活体上显示神经纤维的走行，目前临床已将白质纤维束示踪成像用于评价正常功能连接，另外还常将白质纤维束示踪成像应用于脑外伤、脑肿瘤、脑中风、多发性硬化、心脏病等疾病的研究[10]。白质纤维束示踪成像技术可提供患者脑部神经纤维束成像的特有信息，在三维图像上显示神经纤维束与梗死灶之间的空间关系。因此，可以通过视觉观察来评价病灶对神经纤维束的影响，还可以分析受损CST与患者神经运动功能预后之间的相关性。在患者发病早期，根据白质纤维束示踪成像技术提供的病变所累及皮质脊髓束和梗死灶之间的空间关系，有利于预测患者神经运动功能的预后[11]。
3.1 脑梗死灶缺血容积的相关临床表现 已有研究表明，脑梗死患者梗死灶累及CST的程度与患者运动功能损伤、临床预后之间具有密切的相关性[12]。以往有研究认为梗死灶越大患者运动功能障碍越严重[13]。但目前看来，这个结论不是很确切。本研究表明，A组与B组患者梗死灶缺血容积之间差异无统计学意义。同时，B组与C组患者梗死灶缺血容积之间的差异也无统计学意义。由此可见，梗死灶容积并不能决定患者临床症状的严重程度，梗死灶容积也不能决定患者肢体运动功能的损伤。因为，即便是梗死灶容积再大，只要患者的梗死灶不累及运动神经纤维走向的关键部位，患者便不会出现运动功能障碍。大脑前动脉供血区梗死所致的额叶梗死患者可能会出现情感人格障碍；大脑前动脉供血区梗死所致的大脑后循环梗死所致枕叶梗死患者可能会出现视觉障碍。同样，即使患者梗死灶容积很小，但如果梗死灶正好累及CST神经纤维束通路，也会导致患者出现严重的运动功能障碍。
3.2 弥散张量成像准确定位脑梗死病灶 CT和常规MR虽然可清楚显示梗死灶，但无法准确定位病灶。研究表明从前后方向来看内囊功能区大致是躯体特定区域的缩影，内囊后肢后部支配下肢运动神经区域，内囊前部及内囊膝部病灶可造成上肢瘫痪[14]。
3.3 CST与梗死灶病例功能预后 本研究A组患者磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像显示患者梗死灶与大脑皮质脊髓束之间纤维束紧挨着病灶，纤维束从梗死灶边缘穿过，这些病人急性期、慢性早期、慢性期神经NIHSS评分均值分别为（4.55±0.75）、（0.55±0.02）、（0.09±0.01）分，病情的不同时期之间的NIHSS评分均值比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示，A组患者神经功能恢复均较好，治疗后2周内，大部分患者运动功能障碍状况可明显改善，至慢性期患者的运动功能障碍基本均能痊愈。对于皮质脊髓束仅经过梗死灶边缘的患者，神经运动功能障碍恢复良好，患者预后良好。由此可见，皮质脊髓束仅经过梗死灶边缘的患者邻近神经束并没有发生梗死，纤维束的结构仍可维持正常的完整性和方向性。梗死灶充血，水肿占位推挤压迫神经纤维束可导致患者在发病早期出现肢体运动功能障碍，待充血水肿消退后，梗死灶缩小，即可解除神经纤维束的压迫，此时，便可改善甚至治愈患者的运动功能障碍。当磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像显示的白质束未发生破坏时，则可能意味着患者预后较好[15]。
综上所述，可以认为磁共振弥散张量白质纤维束示踪成像可准确定位梗死灶，有助于预测急性脑梗死患者运动功能的恢复，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]朱树龙，周春山，张丽娟.磁共振扩散加权在急性缺血性脑梗死的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（1）：19-21.
[2]钟建光，邹俊民，刘建平.磁共振弥散加权成像诊断急性脑梗死的临床研究[J].中国医药科学，2013，3（1）：125-126.
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[4]黎本丰.磁共振扩散加权成像、动脉自旋标记技术和磁共振血管成像联合应用在缺血性脑血管病诊断中的价值[J].华西医学，2013，28（3）：395-400.
[5]杨娟，白青科，赵振国.颅内大动脉狭窄对MRI指导的超急性脑梗死静脉溶栓疗效的影响[J].中国医学计算机成像杂志，2012，18（6）：490-493.
[6]李跃明，翁淑萍，方如旗.基底节区病毒性脑炎和急性脑梗死的磁共振诊断[J].海峡预防医学杂志，2012，18（6）：75-77.
[7]李茗，张冰，周正扬，等.扩散加权成像在急性脑梗死消除金属假牙伪影中的应用[J].生物医学工程与临床，2012，16（4）：346-350.
[8]金辉，张树桐，刘松，等.多B值扩散加权成像对急性期脑梗死的诊断价值探讨[J].临床放射学杂志，2012，31（8）：1091-1093.
[9]高燕，张冰茜，樊树峰，等.双b值扩散加权成像在脑梗死诊断中的应用[J]. 放射学实践，2008，23（4）：378-381.
[10]王建伟，王敏.3.0T磁共振较高b值弥散加权成像在脑梗死诊断中的应用价值[J].中国医药指南，2010，8（31）：14-16.
[11]吕增波，郭大静，陈婷，等. 扩散加权成像在诊断静脉性脑梗死及随访中的应用[J].中国医学影像技术，2011，27（2）：277-280.
[12]杨军乐，郭佑民，徐敏，等. MR扩散加权成像诊断脑梗死的Meta分析[J].中华放射学杂志，2008，42（6）：609-613.
[13]雷松菁，申云霞.磁共振成像新技术在脑梗死后沃勒变性中的研究进展[J].中国医学影像技术，2011，27（3）：631-634.
[14]金恩浩，张莉，沈迪，等.MR扩散加权成像对脑梗死缺血半暗带的诊断价值[J].中国现代医生，2013，51（7）：98-99.
[15]叶景，张小军.脑静脉及静脉窦血栓形成的磁共振静脉血管成像研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：57-60.
（收稿日期：2013-10-22） （本文编辑：黄新珍）