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[摘要] 目的 对保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的疗效进行评价。 方法 对2008年6月～2011年6月20例接受保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 20例胰头癌患者行保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术，无术中死亡病例，4例（20.0%）发生术后并发症，1例（5.0%）术后60天内死亡。术后血糖均能较好的控制，生活质量较术前明显提高。20例均获得随访，中位生存期16.2（1.5～20）个月。 结论 保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术虽然对患者远期生存率无明显改善，但在减少了患者术后并发症的基础上明显改善了患者的生存质量。
[关键词]胰头癌 保留脾脏 胰腺切除术
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）20-
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，在美国2010年新诊断胰腺癌患者43140例，死亡36800例[1]。目前外科手术治疗仍是根治的唯一有效方法。虽然近年来通过改进各种手术方式，但患者5年总生存率仍无明显改善[2]。在总生存率无明显改善的前提下，减少患者术后并发症及提高患者术后生存质量成了目前的重点，故保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术亦应受到重视。本研究总结了笔者所在医院于2008年6月～2011年6月期间收治的胰头癌患者20例的临床资料，对其疗效进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月～2011年6月山西省人民医院普外科因胰头癌行保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的患者20例，其中男12例，女8例，平均年龄（57.0±10.6）岁。
1.2 临床表现
本组病例皮肤、巩膜黄染17例，纳差、消瘦19例，上腹部饱胀不适15例。10例合并2型糖尿病。
1.3 手术治疗
20例均成功行保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术。
1.4 手术方法
保留脾脏的全胰十二指肠联合切除手术关键步骤与Whipple手术相同，即能否打通胰腺后壁与门-肠系膜上静脉间的粘连，如能顺利分开，又未发现远处转移，说明可选用保留脾脏的全胰十二指肠联合切除术。
沿门-肠系膜上静脉方向横断胰腺体部，充分显露其下方的门-肠系膜上静脉，之后将胰腺向两侧翻起，保护好脾脏血管。如肿物与门-肠系膜上静脉间有粘连、浸润而不易分开时，可常温下暂时部分或全部阻断门静脉血流，切除部分门-肠系膜上静脉壁，后用5～0号丝线缝合血管壁缺口。也可切除一段门-肠系膜上静脉，后将门静脉和肠系膜上静脉行对端吻台。
胆管空肠吻合行端侧吻合，如胆总管直径不增粗，胆总管内应置T形引流管，并将其一臂置于胆肠肠吻合口处，除手术后引流胆汁外，可起到支撑吻合口的作用。
区域淋巴结清扫术：按照Cubilla及日本制定胰腺癌统一规范，胰腺周围淋巴结较实用分类，一般分为两大组，及R1第一站（PY 幽门区、SH 胰头上部、CBH 胆总管区、APD 胰十二指肠前区、PPD胰十二指肠后区、IH 胰头下部、SM肠系膜血管区），R2第二站（SB 胰体上部、IB 胰体下部、MC 腹腔中区、CHD 肝总管区、CT 腹腔干区、PA 腹主动脉旁区），本组手术要求胰头癌周围淋巴结及结缔组织廓清到第一站，争取达到第二站。
2 结果
2.1手术并发症
手术时间5～8 h，平均（6±1.6）h。失血500～3 000 mL，平均（1 400±300）mL。住院天数15～30 d，平均（23±7.3）d。4例（20%）发生术后并发症，其中胃排空障碍1例，腹腔出血1例，精神障碍1例，胆漏1例； 无术中死亡病例，所有患者均痊愈出院。
2.2 病理检查
肿瘤直径小于2 cm者2例，2～5 cm者16例，大于5 cm者2例。胰腺导管癌8例，胰管内乳头状黏液性肿瘤12例；分化良好者4例，分化中等者12例，分化差者4例。切缘均阴性。5例侵犯胆胰腺段，12例有淋巴结转移。
2.3 术后血糖处理
术后近期胰岛素与糖1︰4～1︰6 mmol/L，每4 h监测血糖，血糖控制在6～8 mmol/L。术后如出现难以控制的高血糖，应应用胰岛素泵持续24h维持。恢复饮食后皮下注射胰岛素，一般以“三短一长（诺和灵R+重组甘精胰岛素）”为最佳方案。出院前均予详细指导直至患者及家属熟练掌握胰岛素应用方法，出院随访控制血糖良好。
2.4 术后辅助治疗：术后每次进餐服用胰酶片。
2.5 生活质量评估
与术前比较：1.食欲：增加13例，无变化3例，减少3例；2.上腹部饱胀不适：12例消失，3例无变化；3.体重：增加5例，无变化6例，下降8例；4.生活信心：增加 13例，无变化 3例，下降3例；营养状况：良好 6例，不良7例，差6例。
2.6 随访
除外术后2月内死亡1例，19例均获得随访。中位生存率 13.5个月（1.5～20）。
3 讨论
近年来虽然胰腺癌的外科治疗取得了很大的进步，围手术期并发症和死亡率均显著下降，但胰腺癌患者手术切除后远期生存率仍不高。然而在生存率不能有效提高的情况下，积极减少手术并发症、提高患者生存质量、缩短患者住院时间亦是可取的。
本组保留脾脏的全胰十二指肠切除联合区域淋巴结清扫术并发症发生率为20.0%，与文献报道的全胰切除术32%～64%和胰腺部分切除术的22%～41%相比较低[3-8]。本组手术死亡率为0%，与文献报道的全胰切除术的0%～14%和胰腺部分切除术的0%～4%相似[4，6-9]。这可能与本组选择的患者较早，尤其保留脾脏后患者机体免疫力增高、肝功能改善等相关。
文献报道的胰腺癌行全胰切除术的中位生存期为7.0～17.4个月[6-11]，本组为16.2（1.5～20）个月。对本组患者的生存质量调查显示较术前有明显改善，如食欲增加、对生活信心和营养状态的改善。 有文献报道全胰切除后外周组织的胰岛素受体上调，患者对胰岛素的敏感性升高[12]。本组病例术后进饮食前持续24小时应用胰岛素泵维持，待恢复饮食后皮下注射胰岛素，以“三短一长（诺和灵R+重组甘精胰岛素）”为治疗方案，血糖均能较好的控制。因此，全胰切除术后糖尿病是可控的，但须严密监测血糖变化。
保留脾脏全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的理论依据：
全胰切除的理论依据：（1）胰腺癌为多中心发生，癌细胞沿胰管漂浮引起胰腺内转移；（2）术后不会发生胰漏，从而减少了肺部感染、腹腔感染、腹腔出血等致命并发症；（3）全胰切除使淋巴结清扫更加彻底；（4）消除了局部高胰岛素微环境，减缓或减弱胰腺癌的转移和侵袭性。局部高胰岛素微环境可能促进胰腺癌局部生长与浸润[13-14]。（5）流行病学调查显示，伴2型糖尿病的胰腺癌患者体内胰岛素水平升高，可能影响胰腺癌的恶性生物学行为[15]。
保留脾脏理论基础：（1）脾脏是人体最大的免疫器官，可产生多种功能各异的免疫因子如 Tuftsin 因子；（2）脾脏具有毁血、滤血、造血、储血的功能；（3）脾脏是产生和储存Ⅷ因子的重要器官；（4）脾脏是人体“免疫-神经-内分泌”调节通路的重要组成部分[16]；（5）脾脏对癌肿关系中的时相性和双相性--脾脏脏对早期恶性肿瘤有抗肿瘤免疫作用；在进展期恶性肿瘤可促进肿瘤生长，但进展期恶性肿瘤在完整切除肿瘤后，脾脏对残留在体内的瘤细胞仍可发挥抗瘤免疫作用[17-19]；⑥脾切除对肝脏有潜在损伤作用，脾源性体液因子有部分保护肝作用[20]。
区域淋巴结清扫术的理论依据：（1）胰腺癌有早期淋巴转移和沿神经纤维束扩散的特点；（2）日本学者开展了大量腹膜后神经淋巴结清扫的扩大根治术，平均生存19.8个月，而标准手术为13.3个月，二者比较差异有统计学意义，认为扩大淋巴清扫使已有淋巴结转移的患者受益[21]；（3）Slidell提出淋巴结清扣数目越多，或比值的分母越大，预后越好，对扩大清扫持肯定态度[22]。
总之，笔者认为保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术手术在胰头癌早期及进展期（但无远处转移）尤其合并2型糖尿病的病例中应用，不仅能有效减少术后并发症的发生、减少死亡率，而且更能改善患者生存质量、缩短住院时间。当然手术难度较大，对手术医师的熟练程度、配合及术后管理等要求更严格。
[参考文献]
[1] Jemal Ahmedin，Siegel Rebecca，Xu Jiaquan，et al.Cancer statistics，2008. [J].CA cancer J Clin，2010，60：277-300.
[2] Mysliwiec P，Boucher M.Targeting Notch signaling in pancreatic cancer patients-rationale for new therapy[J].Adv Med sci，2009，54：1-7.
[3] Fermandez-del Catillo C，Ranner DW，Warshaw AL.Stadards for pancreatic resection in the 1990s[J].Arch Surg，1995，130：295-299.
[4] Trede M，Schwall G.The complications of pallcreatectomy[J].Ann Surg，1988，207：39-47.
[5] Sakoafas GH，FarneU MB，Nagorney DM，et al.Pancreatoduodenectorny for chronic pancreatitis：long-term results in 105 patients[J].Arch Surg，2000，135：517-525.
[6] Yeo CJ，cameron JL，Sohn TA，et al.six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s：pathology，complications and outcomes[J].Ann Surg，1997，226：248-260.
[7] Billings BJ，christein JD，Harmsen WS，et al.Quality-of-life after total pancreatectomy：Is itreally that bad on long-term follow-up？[J].J Gastrointest Surg，2005，9：1059-1067.
[8] Jethwa P，Sodergren M，Lala A，et al.Diabetic control after total pancreatectomy[J].Dig Liver Dis，2006，38：415-419.
[9] Geer RJ，Brennan MF.Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma[J].Am J Surg，1993，165：68-72.
[10] Yeo CJ，cameron JL，Lillemoe KD，et al.Pancreaticoduodenectomy for cacer of the head of the pancreas.201 patients[J].Ann Surg，1995，221：731-733.
[11] Millikan KW，Deziel DJ，siherstein JC，et al.Prognostic factor associated with resectable adenocarcinoma of the head of the pancreas[J].Am Surg，1999，65：618-623. [12] NosadiIli R，del Prato S，Tiengo A，et al.Insulin sensitivity，binding，and kinetics in pancreatogenic and type I diabetes[J].Diabetes，1982，31：346-355.
[13] Schiel R，Beltschikow W，Steiner T，et al.Diabetes， insulin， and risk of cancer[J].Methods find Exp Clin Pharmacol，2006，28：169-175.
[14]刘涛，王统玲，勾善淼，等.胰岛素对人胰腺癌PANCL细胞增殖与侵袭能力的影响[J].中华胰腺病杂志，2012，12：91-21.
[15] Simon D，Balkau B.Diabetes mellitus， hyperglycaemia and cancer[J].Diabetes Metab，2010，36：182-119.
[16]代文杰，朱化强，姜洪池.保留脾脏胰体尾切除术临床用与评价[J].中国实用外科杂志，2008，2（9）：776-777.
[17]韩方海，詹文华，李玉明，等.胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析[J].中华外科杂志，2005，9（43）：1114-1117.
[18]金庆丰，全唐林，洪水根，等.脾切除后长期随访总结[J].普外临床，1989，4（5）：297-302.
[19] Tolge T，George F，Bank RA，et al.Co2A inducedand spontaneous suppressor activities in peripheral blood lymphocytes and spleen cell from gastric cancer patients[J].Cancer，1983，52（2）：16-24.
[20]王惠民，秦传芳，孙玲仙，等.脾切除对肝脏潜在影响的实验研究[J].陕西医学杂志，2001，30：47-49.
[21] Farnell MB，Pearson RK，Sarr MG，et al.A prospective randomized trial comparing standard pancmatoduodeneetomy with pancreatoduodeneetomy with extended lymphadeneetomy in respectable pancreatic head adenocarcinoma[J].Surgery，2005，138：618-630.
[22] SlideU MB，Chang DC，Cameron JL，et al.Impact of total lymph node count and lymph node ratio on staging and survival after pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma： a larg，population-based analysis[J].Ann Surg Oneol，2008，15：165-174.
（收稿日期：2012-09-14）
[关键词]胰头癌 保留脾脏 胰腺切除术
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）20-
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，在美国2010年新诊断胰腺癌患者43140例，死亡36800例[1]。目前外科手术治疗仍是根治的唯一有效方法。虽然近年来通过改进各种手术方式，但患者5年总生存率仍无明显改善[2]。在总生存率无明显改善的前提下，减少患者术后并发症及提高患者术后生存质量成了目前的重点，故保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术亦应受到重视。本研究总结了笔者所在医院于2008年6月～2011年6月期间收治的胰头癌患者20例的临床资料，对其疗效进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月～2011年6月山西省人民医院普外科因胰头癌行保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的患者20例，其中男12例，女8例，平均年龄（57.0±10.6）岁。
1.2 临床表现
本组病例皮肤、巩膜黄染17例，纳差、消瘦19例，上腹部饱胀不适15例。10例合并2型糖尿病。
1.3 手术治疗
20例均成功行保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术。
1.4 手术方法
保留脾脏的全胰十二指肠联合切除手术关键步骤与Whipple手术相同，即能否打通胰腺后壁与门-肠系膜上静脉间的粘连，如能顺利分开，又未发现远处转移，说明可选用保留脾脏的全胰十二指肠联合切除术。
沿门-肠系膜上静脉方向横断胰腺体部，充分显露其下方的门-肠系膜上静脉，之后将胰腺向两侧翻起，保护好脾脏血管。如肿物与门-肠系膜上静脉间有粘连、浸润而不易分开时，可常温下暂时部分或全部阻断门静脉血流，切除部分门-肠系膜上静脉壁，后用5～0号丝线缝合血管壁缺口。也可切除一段门-肠系膜上静脉，后将门静脉和肠系膜上静脉行对端吻台。
胆管空肠吻合行端侧吻合，如胆总管直径不增粗，胆总管内应置T形引流管，并将其一臂置于胆肠肠吻合口处，除手术后引流胆汁外，可起到支撑吻合口的作用。
区域淋巴结清扫术：按照Cubilla及日本制定胰腺癌统一规范，胰腺周围淋巴结较实用分类，一般分为两大组，及R1第一站（PY 幽门区、SH 胰头上部、CBH 胆总管区、APD 胰十二指肠前区、PPD胰十二指肠后区、IH 胰头下部、SM肠系膜血管区），R2第二站（SB 胰体上部、IB 胰体下部、MC 腹腔中区、CHD 肝总管区、CT 腹腔干区、PA 腹主动脉旁区），本组手术要求胰头癌周围淋巴结及结缔组织廓清到第一站，争取达到第二站。
2 结果
2.1手术并发症
手术时间5～8 h，平均（6±1.6）h。失血500～3 000 mL，平均（1 400±300）mL。住院天数15～30 d，平均（23±7.3）d。4例（20%）发生术后并发症，其中胃排空障碍1例，腹腔出血1例，精神障碍1例，胆漏1例； 无术中死亡病例，所有患者均痊愈出院。
2.2 病理检查
肿瘤直径小于2 cm者2例，2～5 cm者16例，大于5 cm者2例。胰腺导管癌8例，胰管内乳头状黏液性肿瘤12例；分化良好者4例，分化中等者12例，分化差者4例。切缘均阴性。5例侵犯胆胰腺段，12例有淋巴结转移。
2.3 术后血糖处理
术后近期胰岛素与糖1︰4～1︰6 mmol/L，每4 h监测血糖，血糖控制在6～8 mmol/L。术后如出现难以控制的高血糖，应应用胰岛素泵持续24h维持。恢复饮食后皮下注射胰岛素，一般以“三短一长（诺和灵R+重组甘精胰岛素）”为最佳方案。出院前均予详细指导直至患者及家属熟练掌握胰岛素应用方法，出院随访控制血糖良好。
2.4 术后辅助治疗：术后每次进餐服用胰酶片。
2.5 生活质量评估
与术前比较：1.食欲：增加13例，无变化3例，减少3例；2.上腹部饱胀不适：12例消失，3例无变化；3.体重：增加5例，无变化6例，下降8例；4.生活信心：增加 13例，无变化 3例，下降3例；营养状况：良好 6例，不良7例，差6例。
2.6 随访
除外术后2月内死亡1例，19例均获得随访。中位生存率 13.5个月（1.5～20）。
3 讨论
近年来虽然胰腺癌的外科治疗取得了很大的进步，围手术期并发症和死亡率均显著下降，但胰腺癌患者手术切除后远期生存率仍不高。然而在生存率不能有效提高的情况下，积极减少手术并发症、提高患者生存质量、缩短患者住院时间亦是可取的。
本组保留脾脏的全胰十二指肠切除联合区域淋巴结清扫术并发症发生率为20.0%，与文献报道的全胰切除术32%～64%和胰腺部分切除术的22%～41%相比较低[3-8]。本组手术死亡率为0%，与文献报道的全胰切除术的0%～14%和胰腺部分切除术的0%～4%相似[4，6-9]。这可能与本组选择的患者较早，尤其保留脾脏后患者机体免疫力增高、肝功能改善等相关。
文献报道的胰腺癌行全胰切除术的中位生存期为7.0～17.4个月[6-11]，本组为16.2（1.5～20）个月。对本组患者的生存质量调查显示较术前有明显改善，如食欲增加、对生活信心和营养状态的改善。 有文献报道全胰切除后外周组织的胰岛素受体上调，患者对胰岛素的敏感性升高[12]。本组病例术后进饮食前持续24小时应用胰岛素泵维持，待恢复饮食后皮下注射胰岛素，以“三短一长（诺和灵R+重组甘精胰岛素）”为治疗方案，血糖均能较好的控制。因此，全胰切除术后糖尿病是可控的，但须严密监测血糖变化。
保留脾脏全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术的理论依据：
全胰切除的理论依据：（1）胰腺癌为多中心发生，癌细胞沿胰管漂浮引起胰腺内转移；（2）术后不会发生胰漏，从而减少了肺部感染、腹腔感染、腹腔出血等致命并发症；（3）全胰切除使淋巴结清扫更加彻底；（4）消除了局部高胰岛素微环境，减缓或减弱胰腺癌的转移和侵袭性。局部高胰岛素微环境可能促进胰腺癌局部生长与浸润[13-14]。（5）流行病学调查显示，伴2型糖尿病的胰腺癌患者体内胰岛素水平升高，可能影响胰腺癌的恶性生物学行为[15]。
保留脾脏理论基础：（1）脾脏是人体最大的免疫器官，可产生多种功能各异的免疫因子如 Tuftsin 因子；（2）脾脏具有毁血、滤血、造血、储血的功能；（3）脾脏是产生和储存Ⅷ因子的重要器官；（4）脾脏是人体“免疫-神经-内分泌”调节通路的重要组成部分[16]；（5）脾脏对癌肿关系中的时相性和双相性--脾脏脏对早期恶性肿瘤有抗肿瘤免疫作用；在进展期恶性肿瘤可促进肿瘤生长，但进展期恶性肿瘤在完整切除肿瘤后，脾脏对残留在体内的瘤细胞仍可发挥抗瘤免疫作用[17-19]；⑥脾切除对肝脏有潜在损伤作用，脾源性体液因子有部分保护肝作用[20]。
区域淋巴结清扫术的理论依据：（1）胰腺癌有早期淋巴转移和沿神经纤维束扩散的特点；（2）日本学者开展了大量腹膜后神经淋巴结清扫的扩大根治术，平均生存19.8个月，而标准手术为13.3个月，二者比较差异有统计学意义，认为扩大淋巴清扫使已有淋巴结转移的患者受益[21]；（3）Slidell提出淋巴结清扣数目越多，或比值的分母越大，预后越好，对扩大清扫持肯定态度[22]。
总之，笔者认为保留脾脏的全胰十二指肠联合切除、区域淋巴结清扫术手术在胰头癌早期及进展期（但无远处转移）尤其合并2型糖尿病的病例中应用，不仅能有效减少术后并发症的发生、减少死亡率，而且更能改善患者生存质量、缩短住院时间。当然手术难度较大，对手术医师的熟练程度、配合及术后管理等要求更严格。
[参考文献]
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[2] Mysliwiec P，Boucher M.Targeting Notch signaling in pancreatic cancer patients-rationale for new therapy[J].Adv Med sci，2009，54：1-7.
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[4] Trede M，Schwall G.The complications of pallcreatectomy[J].Ann Surg，1988，207：39-47.
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[6] Yeo CJ，cameron JL，Sohn TA，et al.six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s：pathology，complications and outcomes[J].Ann Surg，1997，226：248-260.
[7] Billings BJ，christein JD，Harmsen WS，et al.Quality-of-life after total pancreatectomy：Is itreally that bad on long-term follow-up？[J].J Gastrointest Surg，2005，9：1059-1067.
[8] Jethwa P，Sodergren M，Lala A，et al.Diabetic control after total pancreatectomy[J].Dig Liver Dis，2006，38：415-419.
[9] Geer RJ，Brennan MF.Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma[J].Am J Surg，1993，165：68-72.
[10] Yeo CJ，cameron JL，Lillemoe KD，et al.Pancreaticoduodenectomy for cacer of the head of the pancreas.201 patients[J].Ann Surg，1995，221：731-733.
[11] Millikan KW，Deziel DJ，siherstein JC，et al.Prognostic factor associated with resectable adenocarcinoma of the head of the pancreas[J].Am Surg，1999，65：618-623. [12] NosadiIli R，del Prato S，Tiengo A，et al.Insulin sensitivity，binding，and kinetics in pancreatogenic and type I diabetes[J].Diabetes，1982，31：346-355.
[13] Schiel R，Beltschikow W，Steiner T，et al.Diabetes， insulin， and risk of cancer[J].Methods find Exp Clin Pharmacol，2006，28：169-175.
[14]刘涛，王统玲，勾善淼，等.胰岛素对人胰腺癌PANCL细胞增殖与侵袭能力的影响[J].中华胰腺病杂志，2012，12：91-21.
[15] Simon D，Balkau B.Diabetes mellitus， hyperglycaemia and cancer[J].Diabetes Metab，2010，36：182-119.
[16]代文杰，朱化强，姜洪池.保留脾脏胰体尾切除术临床用与评价[J].中国实用外科杂志，2008，2（9）：776-777.
[17]韩方海，詹文华，李玉明，等.胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析[J].中华外科杂志，2005，9（43）：1114-1117.
[18]金庆丰，全唐林，洪水根，等.脾切除后长期随访总结[J].普外临床，1989，4（5）：297-302.
[19] Tolge T，George F，Bank RA，et al.Co2A inducedand spontaneous suppressor activities in peripheral blood lymphocytes and spleen cell from gastric cancer patients[J].Cancer，1983，52（2）：16-24.
[20]王惠民，秦传芳，孙玲仙，等.脾切除对肝脏潜在影响的实验研究[J].陕西医学杂志，2001，30：47-49.
[21] Farnell MB，Pearson RK，Sarr MG，et al.A prospective randomized trial comparing standard pancmatoduodeneetomy with pancreatoduodeneetomy with extended lymphadeneetomy in respectable pancreatic head adenocarcinoma[J].Surgery，2005，138：618-630.
[22] SlideU MB，Chang DC，Cameron JL，et al.Impact of total lymph node count and lymph node ratio on staging and survival after pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma： a larg，population-based analysis[J].Ann Surg Oneol，2008，15：165-174.
（收稿日期：2012-09-14）