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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.001
宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程,即由宫颈的不典型增生至原位癌,最终发展为浸润癌。因此,将所有可能发展为宫颈浸润癌的宫颈病变统称为宫颈癌前病变。
重视宫颈癌前病变的诊断治疗
目前对宫颈癌前病变有了逐渐深入的认识,宫颈细胞学检查(TCT)是一种简便可行、准确的筛查方法,人类乳头状病毒(HPV)与宫颈癌前病变的发病关系密切。通过早期识别、治疗、随访宫颈癌前病变,能够使得宫颈浸润癌的发生率明显下降。
宫颈癌前病变的发病危险因素
宫颈癌前病变发病的危险因素包括种族、低社会阶层、多产、早产、吸烟、长期口服避孕药、饮食因素等,其中与患者初次性交的年龄和性伙伴的性伴侣数最为相关。初次性交早和性伙伴的性伴侣多者易发生宫颈癌前病变。
人类乳头状病毒
HPV是一种部位特异性的DNA病毒,在上皮及黏膜的表面复制增殖,目前已分离出70多种亚型。HPV感染常发生于有性生活妇女的外阴、肛周及下生殖道,分为低度或无致癌危险病毒,包括HPV6、11、42、43和44。一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变,极少引起浸润癌。高度致癌危险病毒包括HPV16、18和31,通常并发CINⅡ、Ⅲ和浸润癌。此外还有中度致癌危险病毒,包括HPV33、35、39、51、52和56。目前已经能够检测体内HPV的负荷,有利于宫颈癌前病变的筛查和治疗后随诊。
宫颈癌前病变的分类和命名
宫颈癌前病变至宫颈癌是一个连续的病理过程,宫颈上皮内瘤变(CIN)来描述这种可以发展为浸润癌的宫颈病变。CINⅠ相当于轻度不典型增生,CINⅡ相当于中度不典型增生,CINⅢ相当于重度不典型增生和原位癌。1988年又使用鳞状上皮内病变(SIL)的名称,认为比CIN更能反映病变的本质。包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病(HSIL)两个名词。低度SIL包括HPV感染和CINⅠ,高度SIL包括CINⅡ和 CINⅢ。目前临床上使用CIN和SIL两种名词来描述宫颈癌前病变。
宫颈癌前病变的病理特点
宫颈不典型增生的基本病理特点是上皮细胞既具有异型性,又保持分化能力。轻度不典型增生(CINⅠ):细胞仅限于上皮层的下1/3,细胞异型性轻,可见核分裂相。中度不典型增生(CINⅡ):细胞限于上皮层的下2/3,异型性明显,核分裂较多。重度不典型增生(CINⅢ):细胞扩展至上皮层2/3以上细胞的异型性显著。原位癌指鳞状上皮的全层均为不典型增生的细胞即癌细胞;上皮分层结构消失,细胞极向消失;但基底膜完整(如果穿透基底膜为浸润癌)。
宫颈癌前病变的症状和转归
宫颈癌前病变多数无明显的症状,部分患者表现为白带增加、接触性出血或不规则阴道出血。体征主要为宫颈糜烂。据我国资料统计,不典型增生中,50%以上的病例均有宫颈糜烂。原位癌中则有75%～85%具有这一体征。所以,再次强调对宫颈糜烂患者要进行宫颈细胞学检查进行宫颈癌前病变的筛查,根据检查结果决定进一步诊断和治疗方法。
并不是所有的宫颈癌前病变都会演变为宫颈癌的,未经治疗的宫颈癌前病变的自然病程可表现为三种结局,即病变消退、持续不变或病变进展。CINⅢ比CINⅠ更易发展为病变持续不变或进展为浸润癌的结局。据统计,如不经治疗,40%以上的病例将发展为浸润癌。CINⅠ和CINⅡ进展为CINⅢ需3～8年,CINⅢ发展为浸润癌需10～15年。35岁以下患者病变进展的机会明显增加。
宫颈癌前病变的诊断
宫颈细胞学涂片仅仅是一种筛查的手段,而不能作为诊断的依据,所以如果宫颈细胞学检查结果异常需要进一步行阴道镜检查及阴道镜下的活检。对于LSIL、HSIL应常规行阴道镜检查。检查中根据病变边缘的是否清楚、醋酸白试验的颜色、血管结构的类型以及碘染色的反应有助于确定病变的性质,这是诊断宫颈病变和宫颈癌的主要方法。国内有滥用阴道镜检查的趋势,应该警惕过度诊断和过度治疗。
对于鳞柱交接部内移、可疑病变累及宫颈管以及可疑腺癌的病例应行宫颈管诊刮。
宫颈锥切是确诊CINⅢ和浸润癌的金标准:对阴道镜下不能观察到鳞柱交接部,无法看到病变的边界;宫颈管诊刮报告CINⅡ、CINⅢ;阴道镜检查怀疑隐匿型浸润,活检为CINⅢ;细胞学检查和组织学检查结果不同;可疑腺癌;活检诊断微小浸润癌。
宫颈癌前病变的治疗和随诊
宫颈癌前病变治疗的目的是局部病变的控制以及防止病变发展为更高等级的不典型增生或浸润癌。治疗的前提是经阴道镜检查和活检,病变的性质和范围诊断明确,特别是确认无浸润癌。要依据CIN级别,参照HPV检测结果,明确诊疗目的,使治疗规范化。治疗方法的选择要根据病人年龄,婚育情况,病变程度,范围级别,以及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑,做到治疗个体化。
对CINⅠ同时HPV阳性者应予治疗,对CINⅠ、CINⅡ主要应用物理治疗(微波、激光等),CINⅢ则使用宫颈电切(LEEP)、锥切术。
LEEP的特点是便捷、损伤小、出血少、恢复快,主要用于CINI、CINⅡ。而在用于CINⅢ的治疗与锥切术相比,复发率明显增高,更不推荐用于早浸宫颈癌。
要区分诊断性及治疗性LEEP,掌握适应证,避免过度治疗。不主张用于组织学证实为CIN的宫颈治疗,不推广以LEEP治疗宫颈原位癌,对已行LEEP治疗的CIS,严密随诊,警惕复发。在国内各大中小城市,都存在LEEP的滥用,社区医师有义务对宫颈病变的规范化治疗向广大妇女进行健康教育。
锥切术可以治疗CINⅢ、宫颈原位癌以及Ia期宫颈癌。
全子宫切除术适用于高度鳞状上皮内病变,无浸润癌;无生育要求;合并其他需要手术治疗的妇科疾病;宫颈管病变,锥切未净;绝经后宫颈萎缩,无法锥切;随诊条件差等。手术方式可选择经腹,经阴道或腹腔镜下子宫切除。如病变累及阴道上段,应一并切除。
对所有宫颈癌前病变治疗后都应该定期随诊TCT和HPV负荷,如果随诊过程中发现异常,按照上述的原则进行诊断处理。
宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程,即由宫颈的不典型增生至原位癌,最终发展为浸润癌。因此,将所有可能发展为宫颈浸润癌的宫颈病变统称为宫颈癌前病变。
重视宫颈癌前病变的诊断治疗
目前对宫颈癌前病变有了逐渐深入的认识,宫颈细胞学检查(TCT)是一种简便可行、准确的筛查方法,人类乳头状病毒(HPV)与宫颈癌前病变的发病关系密切。通过早期识别、治疗、随访宫颈癌前病变,能够使得宫颈浸润癌的发生率明显下降。
宫颈癌前病变的发病危险因素
宫颈癌前病变发病的危险因素包括种族、低社会阶层、多产、早产、吸烟、长期口服避孕药、饮食因素等,其中与患者初次性交的年龄和性伙伴的性伴侣数最为相关。初次性交早和性伙伴的性伴侣多者易发生宫颈癌前病变。
人类乳头状病毒
HPV是一种部位特异性的DNA病毒,在上皮及黏膜的表面复制增殖,目前已分离出70多种亚型。HPV感染常发生于有性生活妇女的外阴、肛周及下生殖道,分为低度或无致癌危险病毒,包括HPV6、11、42、43和44。一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变,极少引起浸润癌。高度致癌危险病毒包括HPV16、18和31,通常并发CINⅡ、Ⅲ和浸润癌。此外还有中度致癌危险病毒,包括HPV33、35、39、51、52和56。目前已经能够检测体内HPV的负荷,有利于宫颈癌前病变的筛查和治疗后随诊。
宫颈癌前病变的分类和命名
宫颈癌前病变至宫颈癌是一个连续的病理过程,宫颈上皮内瘤变(CIN)来描述这种可以发展为浸润癌的宫颈病变。CINⅠ相当于轻度不典型增生,CINⅡ相当于中度不典型增生,CINⅢ相当于重度不典型增生和原位癌。1988年又使用鳞状上皮内病变(SIL)的名称,认为比CIN更能反映病变的本质。包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病(HSIL)两个名词。低度SIL包括HPV感染和CINⅠ,高度SIL包括CINⅡ和 CINⅢ。目前临床上使用CIN和SIL两种名词来描述宫颈癌前病变。
宫颈癌前病变的病理特点
宫颈不典型增生的基本病理特点是上皮细胞既具有异型性,又保持分化能力。轻度不典型增生(CINⅠ):细胞仅限于上皮层的下1/3,细胞异型性轻,可见核分裂相。中度不典型增生(CINⅡ):细胞限于上皮层的下2/3,异型性明显,核分裂较多。重度不典型增生(CINⅢ):细胞扩展至上皮层2/3以上细胞的异型性显著。原位癌指鳞状上皮的全层均为不典型增生的细胞即癌细胞;上皮分层结构消失,细胞极向消失;但基底膜完整(如果穿透基底膜为浸润癌)。
宫颈癌前病变的症状和转归
宫颈癌前病变多数无明显的症状,部分患者表现为白带增加、接触性出血或不规则阴道出血。体征主要为宫颈糜烂。据我国资料统计,不典型增生中,50%以上的病例均有宫颈糜烂。原位癌中则有75%～85%具有这一体征。所以,再次强调对宫颈糜烂患者要进行宫颈细胞学检查进行宫颈癌前病变的筛查,根据检查结果决定进一步诊断和治疗方法。
并不是所有的宫颈癌前病变都会演变为宫颈癌的,未经治疗的宫颈癌前病变的自然病程可表现为三种结局,即病变消退、持续不变或病变进展。CINⅢ比CINⅠ更易发展为病变持续不变或进展为浸润癌的结局。据统计,如不经治疗,40%以上的病例将发展为浸润癌。CINⅠ和CINⅡ进展为CINⅢ需3～8年,CINⅢ发展为浸润癌需10～15年。35岁以下患者病变进展的机会明显增加。
宫颈癌前病变的诊断
宫颈细胞学涂片仅仅是一种筛查的手段,而不能作为诊断的依据,所以如果宫颈细胞学检查结果异常需要进一步行阴道镜检查及阴道镜下的活检。对于LSIL、HSIL应常规行阴道镜检查。检查中根据病变边缘的是否清楚、醋酸白试验的颜色、血管结构的类型以及碘染色的反应有助于确定病变的性质,这是诊断宫颈病变和宫颈癌的主要方法。国内有滥用阴道镜检查的趋势,应该警惕过度诊断和过度治疗。
对于鳞柱交接部内移、可疑病变累及宫颈管以及可疑腺癌的病例应行宫颈管诊刮。
宫颈锥切是确诊CINⅢ和浸润癌的金标准:对阴道镜下不能观察到鳞柱交接部,无法看到病变的边界;宫颈管诊刮报告CINⅡ、CINⅢ;阴道镜检查怀疑隐匿型浸润,活检为CINⅢ;细胞学检查和组织学检查结果不同;可疑腺癌;活检诊断微小浸润癌。
宫颈癌前病变的治疗和随诊
宫颈癌前病变治疗的目的是局部病变的控制以及防止病变发展为更高等级的不典型增生或浸润癌。治疗的前提是经阴道镜检查和活检,病变的性质和范围诊断明确,特别是确认无浸润癌。要依据CIN级别,参照HPV检测结果,明确诊疗目的,使治疗规范化。治疗方法的选择要根据病人年龄,婚育情况,病变程度,范围级别,以及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑,做到治疗个体化。
对CINⅠ同时HPV阳性者应予治疗,对CINⅠ、CINⅡ主要应用物理治疗(微波、激光等),CINⅢ则使用宫颈电切(LEEP)、锥切术。
LEEP的特点是便捷、损伤小、出血少、恢复快,主要用于CINI、CINⅡ。而在用于CINⅢ的治疗与锥切术相比,复发率明显增高,更不推荐用于早浸宫颈癌。
要区分诊断性及治疗性LEEP,掌握适应证,避免过度治疗。不主张用于组织学证实为CIN的宫颈治疗,不推广以LEEP治疗宫颈原位癌,对已行LEEP治疗的CIS,严密随诊,警惕复发。在国内各大中小城市,都存在LEEP的滥用,社区医师有义务对宫颈病变的规范化治疗向广大妇女进行健康教育。
锥切术可以治疗CINⅢ、宫颈原位癌以及Ia期宫颈癌。
全子宫切除术适用于高度鳞状上皮内病变,无浸润癌;无生育要求;合并其他需要手术治疗的妇科疾病;宫颈管病变,锥切未净;绝经后宫颈萎缩,无法锥切;随诊条件差等。手术方式可选择经腹,经阴道或腹腔镜下子宫切除。如病变累及阴道上段,应一并切除。
对所有宫颈癌前病变治疗后都应该定期随诊TCT和HPV负荷,如果随诊过程中发现异常,按照上述的原则进行诊断处理。