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摘要：目的：探讨血管吻合方式及血管走行对动脉化静脉皮瓣成活的影响。方法：临床选择“H”型、“Ⅱ”型、“X”型、“Y”型、“V”型、“山”型血管走行、面积3.2×2.6 ～1×2.5cm大小的静脉皮瓣，顺静脉瓣或逆静脉瓣与动脉吻合进行动脉化处理，回流静脉顺静脉瓣方向吻合。术后按皮瓣不同反应程度对其成活情况进行观察。结果：36个皮瓣成活35个。反应中等以下者占78.6%，其中静脉顺行吻合者占反应中等以下者的88.2%。结论：静脉逆静脉瓣与动脉进行吻合，其成活情况要明显好于顺静脉瓣吻合的皮瓣，血管走行对皮瓣成活情况无明显影响。
关键词：静脉 动脉化 皮瓣 移植
中图分类号：R322.1+23 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-229-02
动脉化静脉皮瓣在皮瓣移植领域中已应用多年了，其切取方便为之诱人之处，但由于其成活机制仍未十分明朗，术后皮瓣反应的轻重及成活医生仍难以把握，自2012年2月至2013年5月，我们在手皮肤缺损动脉化静脉皮瓣游离移植修复的临床应用过程中做了一些观察和记录，力图寻找某些有规律性的东西。
资料与方法
一、一般资料
本组共35例36个皮瓣， 34个取自前臂，1个取自足背，1个取自第一掌骨背侧。切取皮瓣面积：3.2×2.6 ～1×2.5cm。均为动脉化静脉皮瓣，静脉走行和分布有如下几种类型：“H”型11例、“Ⅱ”型7例、“X”型5例、“Y”型6例、“V”型4例、“山”型3例 。动脉：静脉为1：1或1：2。修复部位：拇指4例；食指13例；中指9例；环指6例；小指4例。
二、手术方法
1、选择切取部位：根据缺损部位的不同，选择血管口径相适的部位作为取皮瓣的供区，手指末节的皮肤缺损，多选前臂掌侧远1/3段。并根据受区动静脉血管的分布、条数以及缺损的大小形态来选择皮瓣切取的具体部位和形状。
2、逆静脉瓣和顺静脉瓣两种方式与动脉吻合，回流静脉与静脉顺血流方向进行吻合。
3、动静脉之比为1：1或1；2
三、观察指标：
1、皮瓣术后反应分度：按不同反应情况分为5度
（同时符合同一程度中三项以上的可确定为此反应程度级别，不够三项为轻一级）
2、皮瓣内静脉血管走行类型
根据皮瓣內血管走行分布划分为5种基本型，分别是：H型，Ⅱ型，V型，山型，X型，Y型。其中Ⅱ型为无交通型，其余均可看作有交通型。
结 果
本组36个皮瓣35个成活，1个部分坏死，经换药愈合。35个成活的皮瓣其成活过程并不完全相同，按术后皮瓣反应程度分级标准，反应中等以下者：28例，占80%；反应较重与重：7例，占20%。其中反应中等以下的28例当中，24例皮瓣无倒置，静脉是顺原血流方向回流，占85.7%。反应较重与重的7例当中，有3例无倒置，占42.85%。走行类型中，在反应中度以下者，无交通型与有交通型的比为1：1.4，无显著性差异。在反应较重与重中，无交通型与有交通型的比为1：1.5，无显著性差异。面积在3×1.5-2×2之间，A：V比例：中度以下的28例中，1：1为11例， 1：2为17例，无规律可寻。较重与重中，1：1为3例， 1：2为4例，无规律可寻。随访3个月至13个月。反应程度轻者，皮瓣成活质量要好于反应程度重者。两点辨别觉5-7mm。
讨 论
经过二十多年的临床研究，人们对动脉化静脉皮瓣有了较深的了解，但目前仍没完全清楚其成活机理。医生对皮瓣的成活仍不能完全把握和控制。1982年纪树荣等[1]首先提出皮瓣获取营养的3条可能途径：①动脉血径小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，再进入毛细血管；②动脉血经小静脉直接返回毛细血管；③经一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环。所以不管怎么讲，我们认为应该首先明确的是血液从静脉进入皮瓣后肯定会在各个方向流动并寻找出路，最后达到到一个平衡，有一部分静脉血管负责流入，另一部分静脉血管负责流出，完成循环。但这个流入、流出平衡的建立过程会受到各种因素包括人为因素的影响。
临床经验告诉我们，虽然影响皮瓣成活的情况较为复杂，但从表面上看来，动脉化静脉皮瓣的表现就是一个通常认为的回流障碍的表现。引起这种变化的两个最常识性的原因是：一个是进入皮瓣的动脉血太多，另一个是血液回流不畅。再有较复杂的原因就是动脉血没有充分的灌注到整个皮瓣即回流了，使得组织缺氧而产生肿胀、淤紫或血管内膜受到过多的压力而造成的损伤。因此我们临床应用动脉化静脉皮瓣首要的原则和措施就是动脉血的流入要相对减少、增进血液的顺畅回流，避免明显的血流短路和直捷通路。
动脉化静脉皮瓣微循环变化的另一特点是：皮瓣内小静脉、细静脉普遍扩张。这也提示了这种非生理性循环早期存在着静脉回流不畅的倾向，静脉回流不畅，可使血浆渗出增多，血液相对浓缩，易在静脉内形成血栓，这又进一步加剧静脉瘀血，从而影响皮瓣的成活。有学者也明确指出良好的静脉回流是皮瓣移植早期赖以成活的关键因素之一[2]
再者，皮瓣得到充分的、分布均匀的灌注避免缺氧也是十分重要的。但是增加进入皮瓣的血流并不就代表整个皮瓣各处得到了充分灌注。要得到充分的灌注最低限度要流经细静脉。原林等[3]的研究表明：乳头下微静脉管壁结构与毛细血管相似，在物质交换中起重要作用，皮瓣动脉化时可起到替代毛细血管的作用。总之，由于其成活机制较为复杂，需要我们在临床上不断的进行探索，以上成活机理的分析和基本原则的探讨，希望可以为我们的临床研究提供一些有意义参考。
1、静脉皮瓣不倒置是否更好？陈林峰等 [4] 曾经在其实验及临床观察中认为，动脉化静脉皮瓣是由动—静脉瘘的非生理循环供血而移植成活，术后3个月动—静脉瘘逐渐废用闭塞而机化。为保证动脉血灌注到静脉网的皮瓣中，应顺着静脉瓣膜方向吻接静一动脉，但皮瓣远端必须有良好的回流方能获得皮瓣成活。但是临床上常有因各种因素使得没有倒置而吻合，动脉血流是逆着静脉瓣方向流动，也没有因此而造成的坏死。我们在临床应用动脉化静脉皮瓣反应中度以下的28例中，其中有24例在动静脉吻接中静脉没有倒置，占85.7%。而反应较重与重的病例中，有57.2%做了倒置。因此，从本组病例看，在动脉化静脉皮瓣的动静脉吻接中，静脉不倒置吻合要好于倒置吻合。分析其原因有以下几种可能性：（1）切取及吻合皮瓣时，要吻合的动、静脉往往都在皮瓣的一侧，若静脉不倒置，动脉血流的压力可以冲破逆行的瓣膜而流动，静脉则可顺瓣膜方向顺畅回流。若静脉倒置与动脉吻合，静脉就会逆静脉血流方向，而静脉血的压力难以冲破逆行的瓣膜，影响回流。（2）按照血管的树状结构，当动脉血逆行进入静脉血管后是沿从主干往属支灌注，相当于生理情况下动脉血流往动脉血管的分支灌注，更符合生理灌注路线，灌注更加充分。而如果顺原静脉流动的方向注入动脉血，因属支的回流方向也是向着主干方向，在主干有血液流动的情况下其压力要低于属支内或毛细血管床的压力。血流很容易直接顺着静脉血管的主干回流。（3）即使瓣膜一时难以冲开，从吻合口到第一个瓣膜之间的血管壁也有较多的细小属支，动脉血流也可通过它们进入毛细血管床进行循环。
总之，我们认为，不怕灌注不足，而更怕回流障碍，因动脉化静脉皮瓣总是不会象生理皮瓣A-V之间顺畅的自然的经过和灌注，开始时循环不顺畅、血液淤滞是肯定的，所以应尽力保证回流的顺畅，不要使血液淤积在皮瓣内。为了尽快重新建立这种过程、减少在建立这种过程中出现问题，应尽量通过各种途径和方法，做到既要充分灌注又要减少淤积，形成一个较合理的平衡点。
参考文献
1 纪树荣，程绪西，贾淑兰.静脉网状皮瓣游离移植动物实验研究.显微外科杂志，1982，9：4-5.
2 陈剑名，郝新光，罗少军，等.动脉化静脉皮瓣的实验研究.广东医学院学报，1995，13：284-286.
3 原林，钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究.中华显微外科杂志，1991，14：163-165.
4 陈林峰，罗力生，谢兴斌，等。静脉动脉化皮瓣移植初步探计 中华显微外科杂志.1991，3：158.
关键词：静脉 动脉化 皮瓣 移植
中图分类号：R322.1+23 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-229-02
动脉化静脉皮瓣在皮瓣移植领域中已应用多年了，其切取方便为之诱人之处，但由于其成活机制仍未十分明朗，术后皮瓣反应的轻重及成活医生仍难以把握，自2012年2月至2013年5月，我们在手皮肤缺损动脉化静脉皮瓣游离移植修复的临床应用过程中做了一些观察和记录，力图寻找某些有规律性的东西。
资料与方法
一、一般资料
本组共35例36个皮瓣， 34个取自前臂，1个取自足背，1个取自第一掌骨背侧。切取皮瓣面积：3.2×2.6 ～1×2.5cm。均为动脉化静脉皮瓣，静脉走行和分布有如下几种类型：“H”型11例、“Ⅱ”型7例、“X”型5例、“Y”型6例、“V”型4例、“山”型3例 。动脉：静脉为1：1或1：2。修复部位：拇指4例；食指13例；中指9例；环指6例；小指4例。
二、手术方法
1、选择切取部位：根据缺损部位的不同，选择血管口径相适的部位作为取皮瓣的供区，手指末节的皮肤缺损，多选前臂掌侧远1/3段。并根据受区动静脉血管的分布、条数以及缺损的大小形态来选择皮瓣切取的具体部位和形状。
2、逆静脉瓣和顺静脉瓣两种方式与动脉吻合，回流静脉与静脉顺血流方向进行吻合。
3、动静脉之比为1：1或1；2
三、观察指标：
1、皮瓣术后反应分度：按不同反应情况分为5度
（同时符合同一程度中三项以上的可确定为此反应程度级别，不够三项为轻一级）
2、皮瓣内静脉血管走行类型
根据皮瓣內血管走行分布划分为5种基本型，分别是：H型，Ⅱ型，V型，山型，X型，Y型。其中Ⅱ型为无交通型，其余均可看作有交通型。
结 果
本组36个皮瓣35个成活，1个部分坏死，经换药愈合。35个成活的皮瓣其成活过程并不完全相同，按术后皮瓣反应程度分级标准，反应中等以下者：28例，占80%；反应较重与重：7例，占20%。其中反应中等以下的28例当中，24例皮瓣无倒置，静脉是顺原血流方向回流，占85.7%。反应较重与重的7例当中，有3例无倒置，占42.85%。走行类型中，在反应中度以下者，无交通型与有交通型的比为1：1.4，无显著性差异。在反应较重与重中，无交通型与有交通型的比为1：1.5，无显著性差异。面积在3×1.5-2×2之间，A：V比例：中度以下的28例中，1：1为11例， 1：2为17例，无规律可寻。较重与重中，1：1为3例， 1：2为4例，无规律可寻。随访3个月至13个月。反应程度轻者，皮瓣成活质量要好于反应程度重者。两点辨别觉5-7mm。
讨 论
经过二十多年的临床研究，人们对动脉化静脉皮瓣有了较深的了解，但目前仍没完全清楚其成活机理。医生对皮瓣的成活仍不能完全把握和控制。1982年纪树荣等[1]首先提出皮瓣获取营养的3条可能途径：①动脉血径小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，再进入毛细血管；②动脉血经小静脉直接返回毛细血管；③经一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环。所以不管怎么讲，我们认为应该首先明确的是血液从静脉进入皮瓣后肯定会在各个方向流动并寻找出路，最后达到到一个平衡，有一部分静脉血管负责流入，另一部分静脉血管负责流出，完成循环。但这个流入、流出平衡的建立过程会受到各种因素包括人为因素的影响。
临床经验告诉我们，虽然影响皮瓣成活的情况较为复杂，但从表面上看来，动脉化静脉皮瓣的表现就是一个通常认为的回流障碍的表现。引起这种变化的两个最常识性的原因是：一个是进入皮瓣的动脉血太多，另一个是血液回流不畅。再有较复杂的原因就是动脉血没有充分的灌注到整个皮瓣即回流了，使得组织缺氧而产生肿胀、淤紫或血管内膜受到过多的压力而造成的损伤。因此我们临床应用动脉化静脉皮瓣首要的原则和措施就是动脉血的流入要相对减少、增进血液的顺畅回流，避免明显的血流短路和直捷通路。
动脉化静脉皮瓣微循环变化的另一特点是：皮瓣内小静脉、细静脉普遍扩张。这也提示了这种非生理性循环早期存在着静脉回流不畅的倾向，静脉回流不畅，可使血浆渗出增多，血液相对浓缩，易在静脉内形成血栓，这又进一步加剧静脉瘀血，从而影响皮瓣的成活。有学者也明确指出良好的静脉回流是皮瓣移植早期赖以成活的关键因素之一[2]
再者，皮瓣得到充分的、分布均匀的灌注避免缺氧也是十分重要的。但是增加进入皮瓣的血流并不就代表整个皮瓣各处得到了充分灌注。要得到充分的灌注最低限度要流经细静脉。原林等[3]的研究表明：乳头下微静脉管壁结构与毛细血管相似，在物质交换中起重要作用，皮瓣动脉化时可起到替代毛细血管的作用。总之，由于其成活机制较为复杂，需要我们在临床上不断的进行探索，以上成活机理的分析和基本原则的探讨，希望可以为我们的临床研究提供一些有意义参考。
1、静脉皮瓣不倒置是否更好？陈林峰等 [4] 曾经在其实验及临床观察中认为，动脉化静脉皮瓣是由动—静脉瘘的非生理循环供血而移植成活，术后3个月动—静脉瘘逐渐废用闭塞而机化。为保证动脉血灌注到静脉网的皮瓣中，应顺着静脉瓣膜方向吻接静一动脉，但皮瓣远端必须有良好的回流方能获得皮瓣成活。但是临床上常有因各种因素使得没有倒置而吻合，动脉血流是逆着静脉瓣方向流动，也没有因此而造成的坏死。我们在临床应用动脉化静脉皮瓣反应中度以下的28例中，其中有24例在动静脉吻接中静脉没有倒置，占85.7%。而反应较重与重的病例中，有57.2%做了倒置。因此，从本组病例看，在动脉化静脉皮瓣的动静脉吻接中，静脉不倒置吻合要好于倒置吻合。分析其原因有以下几种可能性：（1）切取及吻合皮瓣时，要吻合的动、静脉往往都在皮瓣的一侧，若静脉不倒置，动脉血流的压力可以冲破逆行的瓣膜而流动，静脉则可顺瓣膜方向顺畅回流。若静脉倒置与动脉吻合，静脉就会逆静脉血流方向，而静脉血的压力难以冲破逆行的瓣膜，影响回流。（2）按照血管的树状结构，当动脉血逆行进入静脉血管后是沿从主干往属支灌注，相当于生理情况下动脉血流往动脉血管的分支灌注，更符合生理灌注路线，灌注更加充分。而如果顺原静脉流动的方向注入动脉血，因属支的回流方向也是向着主干方向，在主干有血液流动的情况下其压力要低于属支内或毛细血管床的压力。血流很容易直接顺着静脉血管的主干回流。（3）即使瓣膜一时难以冲开，从吻合口到第一个瓣膜之间的血管壁也有较多的细小属支，动脉血流也可通过它们进入毛细血管床进行循环。
总之，我们认为，不怕灌注不足，而更怕回流障碍，因动脉化静脉皮瓣总是不会象生理皮瓣A-V之间顺畅的自然的经过和灌注，开始时循环不顺畅、血液淤滞是肯定的，所以应尽力保证回流的顺畅，不要使血液淤积在皮瓣内。为了尽快重新建立这种过程、减少在建立这种过程中出现问题，应尽量通过各种途径和方法，做到既要充分灌注又要减少淤积，形成一个较合理的平衡点。
参考文献
1 纪树荣，程绪西，贾淑兰.静脉网状皮瓣游离移植动物实验研究.显微外科杂志，1982，9：4-5.
2 陈剑名，郝新光，罗少军，等.动脉化静脉皮瓣的实验研究.广东医学院学报，1995，13：284-286.
3 原林，钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究.中华显微外科杂志，1991，14：163-165.
4 陈林峰，罗力生，谢兴斌，等。静脉动脉化皮瓣移植初步探计 中华显微外科杂志.1991，3：158.