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摘 要 目的：探讨PPH手术与传统的Miligan-Morgan手术比较所具有的优越性。方法：对2005年3月～2007年12月126例痔病患者随机采用以上两种术式，两组患者在年龄、性别以及疾病程度上没有明显差异。结果：这项新技术痛苦小，恢复快，并发症少。结论：PPH手术应用须严格掌握好它的适应证、禁忌证，不能完全取代Miligan-Morgan手术。
关键词 痔病 手术 PPH
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.021
根据“肛垫下移学说“这一新理念，1998年美国医生Longo研发开展了痔上黏膜环切吻（钉）合术，简称PPH手术。其含义是：在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端的黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂；同时由于位于黏膜下层的痔上动脉被切断，术后痔的血供减少，痔体趋于变小，从而达到治疗痔病的目的。这项新技术与传统术式相比，痛苦小，恢复快，并发症少。我院2005年3月～2007年12月共收治住院治疗痔病患者126例，其中采用PPH术式治疗66例（1组），其余60例（2组）患者采用Miligan-Morgan术式（2组），现报告如下。
资料与方法
一般资料：1组66例患者中，男50例，女16例；年龄17～74岁，以35～55岁居多。多为混合痔Ⅲ～Ⅳ期，个别有内痔Ⅱ期便血较多者。其中合并低位肛瘘者2例，合并肛裂者2例，合并直肠前突者2例，合并直肠内脱垂者3例，合并贫血者3例，合并直肠炎者5例。两组患者在年龄、性别以及疾病程度上没有明显差异。两组病人大多数有长期吸烟、饮酒、久蹲厕所排便等不良习惯。
方法：术前口服肠道抗生素及缓泻剂2～3天，术晨清洁灌肠或术前晚上口服泻药清洁肠道。采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，术区肛管直肠常规碘伏消毒，1组四指扩肛后置入透明肛镜，并与肛周皮肤缝合固定，半弧肛镜下,距齿状线2.5至4cm做荷包缝合1个或2个，两个荷包距离0.5～1cm，采用痔上黏膜环切吻合器切除痔上黏膜2～4cm，如外痔较大，上提不理想者，取小切口剥离切除外痔，手术时间15～20分钟。2组V形切口切开皮肤及皮下组织，并分离至齿线上0.5～1.0cm，8字缝扎后剪去多余痔组织，切除不超过3个痔核，手术时间30～40分钟。两组术后进半流食2～3天，应用抗生素预防感染3～5天。
结 果
两组126例患者术后、便后肿物脱出、便血症状均得到改善，从表1中可以看到，1组病人在住院天数、手术时间、疼痛持续时间、恢复工作时间上明显优于2组。1组病人术后疼痛轻微，并发症少，其中1例术后24小时出现便血，量约200ml，肛门镜检查见吻合口局部有渗血，经压迫止血治疗好转；1例合并环状纤维结缔组织外痔，术后外痔仍然存在，但便血症状消失。有2例手术后出现大便次数增多，每日4～5次，便意感强，嘱病人排便后温水坐浴，练习提肛，随访1～2个月后症状消失。术后发生尿潴留者11例，经过留置导尿1～2天后均可自行排尿。2组患者术后疼痛持续时间长，需用长期镇痛药治疗，不敢排便，发生尿潴留12例，肛门狭窄、排便困难5例，便血5例。见表1。
讨 论
PPH手术作为近年来我国引进的新技术，与传统的术式Miligan-Morgan手术相比，操作简单，手术时间短10～20分钟，近似微创手术，使肛垫上提复位，恢复了肛管区的正常解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至正常，对肛门功能几乎无影响［1］。术后恢复快，无肛门狭窄、排便困难等并发症发生。但应用时须严格掌握其适应证、禁忌证，Longo认为PPH适合于Ⅲ～Ⅳ度脱垂性环痔。Luigi maria将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或合并肛裂和低位肛瘘的患者均纳入研究，取得了良好的效果。
目前国内学者主张PPH主要适用于严重出血或伴贫血的Ⅱ度痔，内痔Ⅲ～Ⅳ度尤其呈环状脱者是目前比较公认的PPH适应证［2］，直肠黏膜脱垂、环状混合痔以及以内痔为主的混合痔。
禁忌证：①有肛门狭窄而影响吻合器伞端置入者。②单个痔核脱垂者。肛管黏膜纤维化导致整个肛管黏膜曾层无法复位的Ⅳ度脱垂痔。③肛周手术瘢痕严重，导致荷包缝合困难者［3］。
另外，术中要操作轻柔仔细，防止过度牵拉，引起下腹坠痛；注意吻合口高度以及缝合深度，术后仔细检查吻合口有无出血情况，防止术后出血；女性应注意阴道壁，防止阴道瘘的发生；尽量少摄入液体，早期排尿减少尿潴留等并发症的发生［4］。
PPH的不足是手术器械昂贵，我们根据病人的病情以及经济承受能力来选择术式。
参考文献
1 Beattie GC,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anopled anoplasty in the management of haemorrhiods and mucosal prolapse.Colo Dis,2000,2(3):1-6
2 杨新庆,韩进.吻合器痔上黏膜环切钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40(10):795-796.
3 赵顺,张德风,李俐,等.PPH术临床总结报告.北华大学学报,2003,4(2):2-8.
4 张德风,赵顺,等.PPH并发症的防治与研究.北华大学学报,2003,4(2):8.
关键词 痔病 手术 PPH
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.021
根据“肛垫下移学说“这一新理念，1998年美国医生Longo研发开展了痔上黏膜环切吻（钉）合术，简称PPH手术。其含义是：在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端的黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂；同时由于位于黏膜下层的痔上动脉被切断，术后痔的血供减少，痔体趋于变小，从而达到治疗痔病的目的。这项新技术与传统术式相比，痛苦小，恢复快，并发症少。我院2005年3月～2007年12月共收治住院治疗痔病患者126例，其中采用PPH术式治疗66例（1组），其余60例（2组）患者采用Miligan-Morgan术式（2组），现报告如下。
资料与方法
一般资料：1组66例患者中，男50例，女16例；年龄17～74岁，以35～55岁居多。多为混合痔Ⅲ～Ⅳ期，个别有内痔Ⅱ期便血较多者。其中合并低位肛瘘者2例，合并肛裂者2例，合并直肠前突者2例，合并直肠内脱垂者3例，合并贫血者3例，合并直肠炎者5例。两组患者在年龄、性别以及疾病程度上没有明显差异。两组病人大多数有长期吸烟、饮酒、久蹲厕所排便等不良习惯。
方法：术前口服肠道抗生素及缓泻剂2～3天，术晨清洁灌肠或术前晚上口服泻药清洁肠道。采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，术区肛管直肠常规碘伏消毒，1组四指扩肛后置入透明肛镜，并与肛周皮肤缝合固定，半弧肛镜下,距齿状线2.5至4cm做荷包缝合1个或2个，两个荷包距离0.5～1cm，采用痔上黏膜环切吻合器切除痔上黏膜2～4cm，如外痔较大，上提不理想者，取小切口剥离切除外痔，手术时间15～20分钟。2组V形切口切开皮肤及皮下组织，并分离至齿线上0.5～1.0cm，8字缝扎后剪去多余痔组织，切除不超过3个痔核，手术时间30～40分钟。两组术后进半流食2～3天，应用抗生素预防感染3～5天。
结 果
两组126例患者术后、便后肿物脱出、便血症状均得到改善，从表1中可以看到，1组病人在住院天数、手术时间、疼痛持续时间、恢复工作时间上明显优于2组。1组病人术后疼痛轻微，并发症少，其中1例术后24小时出现便血，量约200ml，肛门镜检查见吻合口局部有渗血，经压迫止血治疗好转；1例合并环状纤维结缔组织外痔，术后外痔仍然存在，但便血症状消失。有2例手术后出现大便次数增多，每日4～5次，便意感强，嘱病人排便后温水坐浴，练习提肛，随访1～2个月后症状消失。术后发生尿潴留者11例，经过留置导尿1～2天后均可自行排尿。2组患者术后疼痛持续时间长，需用长期镇痛药治疗，不敢排便，发生尿潴留12例，肛门狭窄、排便困难5例，便血5例。见表1。
讨 论
PPH手术作为近年来我国引进的新技术，与传统的术式Miligan-Morgan手术相比，操作简单，手术时间短10～20分钟，近似微创手术，使肛垫上提复位，恢复了肛管区的正常解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至正常，对肛门功能几乎无影响［1］。术后恢复快，无肛门狭窄、排便困难等并发症发生。但应用时须严格掌握其适应证、禁忌证，Longo认为PPH适合于Ⅲ～Ⅳ度脱垂性环痔。Luigi maria将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或合并肛裂和低位肛瘘的患者均纳入研究，取得了良好的效果。
目前国内学者主张PPH主要适用于严重出血或伴贫血的Ⅱ度痔，内痔Ⅲ～Ⅳ度尤其呈环状脱者是目前比较公认的PPH适应证［2］，直肠黏膜脱垂、环状混合痔以及以内痔为主的混合痔。
禁忌证：①有肛门狭窄而影响吻合器伞端置入者。②单个痔核脱垂者。肛管黏膜纤维化导致整个肛管黏膜曾层无法复位的Ⅳ度脱垂痔。③肛周手术瘢痕严重，导致荷包缝合困难者［3］。
另外，术中要操作轻柔仔细，防止过度牵拉，引起下腹坠痛；注意吻合口高度以及缝合深度，术后仔细检查吻合口有无出血情况，防止术后出血；女性应注意阴道壁，防止阴道瘘的发生；尽量少摄入液体，早期排尿减少尿潴留等并发症的发生［4］。
PPH的不足是手术器械昂贵，我们根据病人的病情以及经济承受能力来选择术式。
参考文献
1 Beattie GC,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anopled anoplasty in the management of haemorrhiods and mucosal prolapse.Colo Dis,2000,2(3):1-6
2 杨新庆,韩进.吻合器痔上黏膜环切钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40(10):795-796.
3 赵顺,张德风,李俐,等.PPH术临床总结报告.北华大学学报,2003,4(2):2-8.
4 张德风,赵顺,等.PPH并发症的防治与研究.北华大学学报,2003,4(2):8.