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【摘 要】目的：探讨23例急性腹部损伤病人的病情观察与护理。方法：采取积极主动、连续、动态的病情观察，积极配合医生明确诊断，给予紧急手术救治，并采取积极有效的护理措施。结果：23例病人行剖腹探查手术，经治疗痊愈21例，死亡2例。1例为合并严重脑外伤，另1例胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。结论：总结23例腹部闭合性损伤病人的护理，认为加强病情观察及时发现病情变化并采取積极有效的措施，对早期明确诊断，提高急诊手术成功率，降低腹部创伤死亡率至关重要。
【关键词】急性腹部损伤；病情观察；术前护理；术后护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3725-02
近年来随着社会的不断进步，交通运输业不断发展，因交通事故引起的腹部损伤逐渐增多。腹部损伤成为普外科常见的损伤之一，其发生率约占所有损伤的1.2%左右，死亡率达到10%[1] 。我院外科于2013年1月～2013年12月收治了23例急性腹部损伤病人，23例均行剖腹探查手术治疗，痊愈21例，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。现将救治护理体会总结如下：
1临床资料
本组23例，男18例，女5例。年龄最大69岁，最小20岁。伤后入院时间最短30分钟，最长4天。肝破裂1例，脾破裂10例，肾破裂1例，后腹膜血肿1例，肠破裂5例。两个器官及以上合并伤4例其中肾脾1例，胃肠1例，肠与膀胱1例，胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤1例，胃肠合并脑外伤1例。23例病人均行剖腹探查手术，痊愈21例，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。
2观察与护理
2.1病情观察
2.1.1 生命体征的观察 给予心电监护，随时监测生命体征根据病情，每30 min或1 h测量脉搏、呼吸、血压、血氧、体温的变化，观察病人意识、精神状态、末梢血运情况并详细记录。
2.1.2 腹痛的观察 急性腹部损伤病人一般以腹痛为主要症状，腹痛多呈持续性且剧烈，有时为钝痛，多呈弥漫性，要严密观察。在未明确诊断前，禁止使用吗啡或度冷丁等镇痛药，因镇痛剂很容易将其病情掩盖住，从而更不利于诊断[2]。
2.1.3 消化道及泌尿系统症状的观察 密切注意有无肠鸣音、排便与排气等，有无恶心、呕吐，观察呕吐物的性状、数量及气味。如病人呕血出现较迟，且伴有上腹阵发性腹痛或黄疸，常提示胆道损伤出血。
2.1.4 注意合并损伤的观察 腹部损伤常有两类脏器损伤同时发生，甚至合并其它部位如颅
脑、胸部、等严重损伤，由于伤情复杂，且可相互掩盖，因此必须仔细全面地进行综合评估，包括有无意识障碍、瞳孔呼吸变化、呼吸的节律的变化、有无反常呼吸等，以提高确诊率与治愈率。
2.1.5 有关检查配合 有腹腔内出血时，红细胞计数，血色素值在早期变化可不明显，三者下降提示有大量出血。但在评估观察中可出现红细胞计数，血红蛋白值的逐步减少和降低现象，因此要根据病情随时测定红细胞计数、血红蛋白、血球压积，以便对损伤程度和失血量进行综合分析。如患者病情允许的情况下，在医护人员陪同监护下，可做B超、CT及X线检查，尽早明确诊断。
2.1.6 配合医师尽早行腹穿检查 向患者说明腹穿检查的目的和配合方法，使之安静。评估抽出液体的性质，如抽出不凝固的血液，提示腹腔内出血，而不是误入血管；如抽出血液迅速凝固，则可疑为误刺血管或血肿内所致；如抽出胃肠内容物，表明消化道破裂；抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能，应继续观察，必要时可重复穿刺。穿刺后注意评估局部疼痛和全身病情变化，警惕继发性出血或误人肠腔引起的肠液外漏[3]。
2.2 术前护理
2.2.1 休克患者的护理 建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循环血容量，是抢救成功的关键[4]。迅速建立2～3条静脉通路有，一般采用16～18号静脉留置针[5]，快速输液、输血，速度及量参照血压、脉搏、尿量及CVP等指标调整，每30分钟测量1次。当收缩压在70mmHg以下时，要及时报告医师，立即加快输液、输血速度，必要时给予升压药，纠正酸碱代谢失调，以及强心剂。
2.2.2 卧床休息，保持呼吸道通畅 经鼻道管给氧，氧流量6L/分，患者去平卧位或半卧位可缓解疼痛；休克者取中凹位；有明显的腹膜炎病人采取半卧位。
2.2.3 术前心理护理 这类患者精神表现复杂多变，有的急躁易怒，有的悲观失望，有的多疑善虑，有的对治疗缺乏信心等。护士不仅要做好耐心细致的解释，而且更需要给予精神上的安慰，增强病人战胜疾病的信心，使其主动配合手术。
2.2.4 留置导尿管记录尿量的变化 腹部闭合性损伤早期应限制病人下床活动，在床上大小便。留置尿管可减轻床上排尿困难的痛苦，还可减少有的内脏损伤，如肝或脾的包膜破裂突然发生大出血，尿量是休克患者血容量不足的最重要表现之一，因此要每小时测定并记录尿量一次，如每小时尿量少于20ml，提示发生休克，应及时汇报医师处理。
2.2.5 留置鼻胃管，进行胃肠减压除去胃内容物，保持减管通畅，观察排液量、性状、颜色及气味。
2.2.6 紧急手术前准备，立即禁食禁水、药物过敏试验、手术区皮肤准备、备术中用血和术前麻醉用药等。
2.3 术后观察及护理
2.3.1 生命体征的观察 给予心电监护，严密监测生命体征脉搏、呼吸、血压每10～30min测量1次，待平稳后改1～2 h测1次，并及时认真做好记录。每4h测量1次体温，术后3天内体温升高多为术后应激反应，如3天后有持续性体温升高，或下降后又复升，则有感染的可能，应及时检查切口是否红肿渗液，汇报医生及时处理。 2.3.2 引流管的护理 保持引流通畅，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，如有异常及时报告医师处理。及时更换引流袋及引流管，更换时严格执行无菌操作，防止感染。保持有效胃肠减压，空腔脏器损伤的患者，胃管应在排气后拔除，非空腔脏器损伤患者一般术后24h拔除。
2.3.3 加强基础护理 全麻手术患者术后麻醉未清醒应去枕平卧并头偏向一侧，防止呕吐物吸入，每2 h协助翻身、拍背1次，促使排痰，预防肺部并发症及压疮发生。同时让患者早期下床活动，以利胃肠功能的恢复。对于肝破裂修补术后患者要卧床休息一周，避免剧烈活动，防止再度出血[6]。术后禁食或进行胃肠减压，患者给予口腔护理，2次/日，防止口腔感染。
2.3.4 做好心理护理 由于突然受外力打击，加上手术创伤，患者会出现恐惧、焦虑等不良心理反应，不利于患者配合治疗，在术后的护理工作中，首先要取得患者和家属的支持和配合，向患者家属解释患者当前的病情，家属了解患者的病情，既可以缓解其紧张情绪，又可以积极配合医护人员的治疗和护理[7]。同时护士应给予关心和体贴，对其进行全面的健康教育，加强交流与沟通，消除其对预后的恐惧，增强战胜疾病的信心。
2.3.5 加强营养支持 严重创伤病人处于高分解代谢状态，能量消耗会比之前大大增加，此时需要营养的支持。术后早期进食，可刺激胃肠黏膜的分泌，促进肠胃蠕动，因此，术后肠道功能一恢复即进行早期肠内营养，一般除空腔脏器损伤消化道改道的病例外，术后24h肠蠕动后即可进食[8]，保证身体能够获得足够的能量来进行正常的生命代谢。
2.3.6 出院指导 出院后1～3个月内进行力所能及的活动，避免参加重体力劳动；增加营养，避免暴饮暴食，多食新鲜蔬菜水果；保持大便通畅，肝破裂、脾破裂术后出院3～6个月复查；如有腹胀、腹痛等不适，应及时复诊。
3 结果
23例病人均行剖腹探查手术，经治疗护理21例痊愈出院，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。
4 体会
腹部闭合性损伤由于其特殊性及不可预见性，在诊断、护理上难度较大。观察重点是判断有无内脏损伤，实质性脏器损伤主要表现为内出血及出血性休克，而空腔脏器损伤主要表现为腹膜炎，但有些患者住院时症状隐匿，体征较轻，不能及时诊断，在治疗过程中如不能细心观察护理，将给患者带来严重后果。因此必须严密观察病情，积极配合医师早期明确诊断，并采取积极有效的治疗和护理措施，对提高急诊手术成功率，降低腹部创伤死亡率至关重要；心理护理为整体护理的重要组成部分，直接关系到治疗效果和病人的康复，因此护士要针对病人的思想状态鼓励和增强病人战胜意外紧急情况的信心，尽早配合手术治疗，才能争取早日康复；同时术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证治疗效果，减轻患者痛苦，挽救患者生命，提高患者生活质量，有着重要的意义。
参考文献
[1] 崔卫宁.基层医院腹部闭合性损伤的外科诊断和治疗分析.中国医学创新[J]，2009，6（26）：98～99.
[2] 李毅云.急诊科急腹症患者使用镇痛剂对诊断正确性的影响.中国医药指南[J]，2013，11（1）：146.
[3] 李得中，杨鹏飞.腹部闭合性损伤病人的病情评估观察.医药与保健[J]，2009，17（l2）：33～34.
[4] 连叔薏，许若侨，蔡泽玲.严重腹部外伤的急救与护理干预.航空航天医药[J]，2006，17（2）：88～89.
[5] 贾在香.严重创伤失血性休克的急救护理.中外医学研究[J]，2010，8（2）：131.
[6] 周虎祥，王伟.腹部閉合性损伤46例临床分析.吉林医学[J]，2010，31（14）：2000.
[7] 侯炫戊.急腹症手术患者的心理护理体会会.医药前沿[J]，2012，2（12）：277.
[8] 时晓红.腹部闭合性损伤的病情观察和护理.中国医学创新[J]，2009，6（25）：103～104
【关键词】急性腹部损伤；病情观察；术前护理；术后护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3725-02
近年来随着社会的不断进步，交通运输业不断发展，因交通事故引起的腹部损伤逐渐增多。腹部损伤成为普外科常见的损伤之一，其发生率约占所有损伤的1.2%左右，死亡率达到10%[1] 。我院外科于2013年1月～2013年12月收治了23例急性腹部损伤病人，23例均行剖腹探查手术治疗，痊愈21例，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。现将救治护理体会总结如下：
1临床资料
本组23例，男18例，女5例。年龄最大69岁，最小20岁。伤后入院时间最短30分钟，最长4天。肝破裂1例，脾破裂10例，肾破裂1例，后腹膜血肿1例，肠破裂5例。两个器官及以上合并伤4例其中肾脾1例，胃肠1例，肠与膀胱1例，胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤1例，胃肠合并脑外伤1例。23例病人均行剖腹探查手术，痊愈21例，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。
2观察与护理
2.1病情观察
2.1.1 生命体征的观察 给予心电监护，随时监测生命体征根据病情，每30 min或1 h测量脉搏、呼吸、血压、血氧、体温的变化，观察病人意识、精神状态、末梢血运情况并详细记录。
2.1.2 腹痛的观察 急性腹部损伤病人一般以腹痛为主要症状，腹痛多呈持续性且剧烈，有时为钝痛，多呈弥漫性，要严密观察。在未明确诊断前，禁止使用吗啡或度冷丁等镇痛药，因镇痛剂很容易将其病情掩盖住，从而更不利于诊断[2]。
2.1.3 消化道及泌尿系统症状的观察 密切注意有无肠鸣音、排便与排气等，有无恶心、呕吐，观察呕吐物的性状、数量及气味。如病人呕血出现较迟，且伴有上腹阵发性腹痛或黄疸，常提示胆道损伤出血。
2.1.4 注意合并损伤的观察 腹部损伤常有两类脏器损伤同时发生，甚至合并其它部位如颅
脑、胸部、等严重损伤，由于伤情复杂，且可相互掩盖，因此必须仔细全面地进行综合评估，包括有无意识障碍、瞳孔呼吸变化、呼吸的节律的变化、有无反常呼吸等，以提高确诊率与治愈率。
2.1.5 有关检查配合 有腹腔内出血时，红细胞计数，血色素值在早期变化可不明显，三者下降提示有大量出血。但在评估观察中可出现红细胞计数，血红蛋白值的逐步减少和降低现象，因此要根据病情随时测定红细胞计数、血红蛋白、血球压积，以便对损伤程度和失血量进行综合分析。如患者病情允许的情况下，在医护人员陪同监护下，可做B超、CT及X线检查，尽早明确诊断。
2.1.6 配合医师尽早行腹穿检查 向患者说明腹穿检查的目的和配合方法，使之安静。评估抽出液体的性质，如抽出不凝固的血液，提示腹腔内出血，而不是误入血管；如抽出血液迅速凝固，则可疑为误刺血管或血肿内所致；如抽出胃肠内容物，表明消化道破裂；抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能，应继续观察，必要时可重复穿刺。穿刺后注意评估局部疼痛和全身病情变化，警惕继发性出血或误人肠腔引起的肠液外漏[3]。
2.2 术前护理
2.2.1 休克患者的护理 建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循环血容量，是抢救成功的关键[4]。迅速建立2～3条静脉通路有，一般采用16～18号静脉留置针[5]，快速输液、输血，速度及量参照血压、脉搏、尿量及CVP等指标调整，每30分钟测量1次。当收缩压在70mmHg以下时，要及时报告医师，立即加快输液、输血速度，必要时给予升压药，纠正酸碱代谢失调，以及强心剂。
2.2.2 卧床休息，保持呼吸道通畅 经鼻道管给氧，氧流量6L/分，患者去平卧位或半卧位可缓解疼痛；休克者取中凹位；有明显的腹膜炎病人采取半卧位。
2.2.3 术前心理护理 这类患者精神表现复杂多变，有的急躁易怒，有的悲观失望，有的多疑善虑，有的对治疗缺乏信心等。护士不仅要做好耐心细致的解释，而且更需要给予精神上的安慰，增强病人战胜疾病的信心，使其主动配合手术。
2.2.4 留置导尿管记录尿量的变化 腹部闭合性损伤早期应限制病人下床活动，在床上大小便。留置尿管可减轻床上排尿困难的痛苦，还可减少有的内脏损伤，如肝或脾的包膜破裂突然发生大出血，尿量是休克患者血容量不足的最重要表现之一，因此要每小时测定并记录尿量一次，如每小时尿量少于20ml，提示发生休克，应及时汇报医师处理。
2.2.5 留置鼻胃管，进行胃肠减压除去胃内容物，保持减管通畅，观察排液量、性状、颜色及气味。
2.2.6 紧急手术前准备，立即禁食禁水、药物过敏试验、手术区皮肤准备、备术中用血和术前麻醉用药等。
2.3 术后观察及护理
2.3.1 生命体征的观察 给予心电监护，严密监测生命体征脉搏、呼吸、血压每10～30min测量1次，待平稳后改1～2 h测1次，并及时认真做好记录。每4h测量1次体温，术后3天内体温升高多为术后应激反应，如3天后有持续性体温升高，或下降后又复升，则有感染的可能，应及时检查切口是否红肿渗液，汇报医生及时处理。 2.3.2 引流管的护理 保持引流通畅，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，如有异常及时报告医师处理。及时更换引流袋及引流管，更换时严格执行无菌操作，防止感染。保持有效胃肠减压，空腔脏器损伤的患者，胃管应在排气后拔除，非空腔脏器损伤患者一般术后24h拔除。
2.3.3 加强基础护理 全麻手术患者术后麻醉未清醒应去枕平卧并头偏向一侧，防止呕吐物吸入，每2 h协助翻身、拍背1次，促使排痰，预防肺部并发症及压疮发生。同时让患者早期下床活动，以利胃肠功能的恢复。对于肝破裂修补术后患者要卧床休息一周，避免剧烈活动，防止再度出血[6]。术后禁食或进行胃肠减压，患者给予口腔护理，2次/日，防止口腔感染。
2.3.4 做好心理护理 由于突然受外力打击，加上手术创伤，患者会出现恐惧、焦虑等不良心理反应，不利于患者配合治疗，在术后的护理工作中，首先要取得患者和家属的支持和配合，向患者家属解释患者当前的病情，家属了解患者的病情，既可以缓解其紧张情绪，又可以积极配合医护人员的治疗和护理[7]。同时护士应给予关心和体贴，对其进行全面的健康教育，加强交流与沟通，消除其对预后的恐惧，增强战胜疾病的信心。
2.3.5 加强营养支持 严重创伤病人处于高分解代谢状态，能量消耗会比之前大大增加，此时需要营养的支持。术后早期进食，可刺激胃肠黏膜的分泌，促进肠胃蠕动，因此，术后肠道功能一恢复即进行早期肠内营养，一般除空腔脏器损伤消化道改道的病例外，术后24h肠蠕动后即可进食[8]，保证身体能够获得足够的能量来进行正常的生命代谢。
2.3.6 出院指导 出院后1～3个月内进行力所能及的活动，避免参加重体力劳动；增加营养，避免暴饮暴食，多食新鲜蔬菜水果；保持大便通畅，肝破裂、脾破裂术后出院3～6个月复查；如有腹胀、腹痛等不适，应及时复诊。
3 结果
23例病人均行剖腹探查手术，经治疗护理21例痊愈出院，死亡2例，其中1例为合并严重脑外伤，另1例为胃挫伤合并多发肋骨骨折肺挫伤。
4 体会
腹部闭合性损伤由于其特殊性及不可预见性，在诊断、护理上难度较大。观察重点是判断有无内脏损伤，实质性脏器损伤主要表现为内出血及出血性休克，而空腔脏器损伤主要表现为腹膜炎，但有些患者住院时症状隐匿，体征较轻，不能及时诊断，在治疗过程中如不能细心观察护理，将给患者带来严重后果。因此必须严密观察病情，积极配合医师早期明确诊断，并采取积极有效的治疗和护理措施，对提高急诊手术成功率，降低腹部创伤死亡率至关重要；心理护理为整体护理的重要组成部分，直接关系到治疗效果和病人的康复，因此护士要针对病人的思想状态鼓励和增强病人战胜意外紧急情况的信心，尽早配合手术治疗，才能争取早日康复；同时术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证治疗效果，减轻患者痛苦，挽救患者生命，提高患者生活质量，有着重要的意义。
参考文献
[1] 崔卫宁.基层医院腹部闭合性损伤的外科诊断和治疗分析.中国医学创新[J]，2009，6（26）：98～99.
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[6] 周虎祥，王伟.腹部閉合性损伤46例临床分析.吉林医学[J]，2010，31（14）：2000.
[7] 侯炫戊.急腹症手术患者的心理护理体会会.医药前沿[J]，2012，2（12）：277.
[8] 时晓红.腹部闭合性损伤的病情观察和护理.中国医学创新[J]，2009，6（25）：103～104